Способ клинической оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по буштыреву в.а.

Способ клинической оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по буштыреву в.а.

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии, и может быть использовано в работе палат интенсивной терапии и отделений реанимации и интенсивной терапии для недоношенных новорожденных.

В ежедневной работе врач любой специальности обычно использует клиническую характеристику оценки тяжести состояния: удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое. Количественная оценка тяжести состояния больного необходима не только для прогноза и риска летального исхода, но и для оптимизации интенсивной терапии. Такие шкалы, как АРАСНЕ, SAPS, MPM, SOFA, MODS, признаны многими реаниматологами и являются методом оценки взрослых больных в критическом состоянии. В неонатологии в силу анатомо-физиологических особенностей новорожденных, а тем более недоношенных, их применение ограничено из-за невозможности широкого использования инвазивных методов исследований.

Наиболее известным и распространенным способом оценки состояния новорожденного ребенка является шкала Апгар для оценки тяжести асфиксии и эффективности лечебных мероприятий (Шабалов Н.П. Неонатология. Т.1. Москва. «МЕДпресс-информ». 2004).

Известен и общепринят также способ оценки тяжести дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных - шкала Сильвермана (Шабалов Н.П. Неонатология. Т.1. Москва. «МЕДпресс-информ». 2004, с.515).

Существуют также и другие способы оценки состояния новорожденных, основанные на инвазивных методах исследования (Патент РФ №2075084 «Способ оценки состояния новорожденного ребенка», G01N 33/68, публ. 10.03.1997, патент РФ №2223039 «Способ прогнозирования нарушений здоровья у детей первого года жизни, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития», А61В 10/00, публ. 10.02.2004, патент РФ №2232544 «Способ дифференцированной оценки степени тяжести состояния при перинатальном поражении центральной нервной системы у детей раннего возраста», А61В 5/02, публ.20.07.2004).

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является клиническая оценка степени тяжести новорожденных в отделении реанимации (Н.И.Мельникова, А.С.Долецкий, И.Ф.Острейков. Оценка тяжести и интенсивная терапия новорожденных в отделении реанимации // Анестезиология и реаниматология, 2004, №1, с.8-12).

Шкала-прототип громоздка, при оценке используются в т.ч. инвазивные и инструментальные методы исследования (исследование кислотно-щелочного состояния, нейросонография). Шкала создана для оценки состояния новорожденных с массой не менее 2500 г.

В настоящее время не известны способы оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных без использования инвазивных методов исследования.

Задачей заявляемого изобретения является создание простого, быстрого и эффективного способа оценки тяжести состояния недоношенного новорожденного путем определения тяжести состояния его органов и систем, оценки выраженности нарушений их функций и динамики состояния в процессе лечения.

Задача достигается тем, что производят оценку тяжести состояния недоношенных новорожденных в баллах в зависимости от результата клинических исследований основных органов и систем организма относительно существующих нормативных параметров. Нормативные параметры группируют по семи основным органам и системам организма, при этом оценку выраженности нарушений каждого органа и системы производят в баллах количеством от 0 до 2. Определяют степень тяжести состояния недоношенного новорожденного по формуле: q1+q2+q3+q4+q5+q6+q7=Q, где Q - суммарный балл, q1, q2, q3, q4, q5, q6, q7 - количество баллов по каждой из семи исследуемых систем и органов.

При этом если величина Q суммарного балла принимает значения от 1 до 2 - это свидетельствует о состоянии средней степени тяжести, от 3 до 5 - это свидетельствует о тяжелом состоянии недоношенного новорожденного, если величина суммарного балла принимает значения от 6 до 9 - это свидетельствует об очень тяжелом состоянии недоношенного новорожденного, если величина суммарного балла принимает значения от 10 до 14 - это свидетельствует о крайне тяжелом состоянии недоношенного новорожденного.

Способ осуществляется следующим образом.

На основе многолетнего практического опыта разработана система оценки состояния недоношенного новорожденного. Она включает параметры, разбитые на группы, определяющие состояние семи основных органов и систем организма: центральная нервная система (ЦНС), обозначенная сокращенно q1, дыхательная - q2, сердечно-сосудистая - q3, мочевыделительная - q4, печень - q5, состояние кожных покровов - q6 и температура тела - q7. Каждая из оцениваемых систем и органов оценивается в баллах от 0 до 2. Максимальная сумма баллов, обозначенная как Q, составляет 14 баллов. Степень выраженности клинических нарушений органов и систем недоношенного новорожденного приведена в таблице 1.

Для оценки тяжести состояния конкретного ребенка показатели функций его органов и систем сравнивают с показателями, представленными в таблице 1, и определяют сумму баллов по формуле: q1+q2+q3+q4+q5+q6+q7=Q, где Q - суммарный балл,q1, q2, q3, q4, q5, q6, q7 - количественная оценка в баллах по каждой из семи исследуемых систем и органов конкретного ребенка.

Многолетнее клиническое наблюдение недоношенных новорожденных в динамике, поступающих на лечение в палаты интенсивной терапии и реанимации, позволило выделить четыре степени тяжести их общего состояния. Степень тяжести состояния недоношенного новорожденного, выраженная в баллах, отражена в таблице 2.

Для оценки состояния каждого недоношенного новорожденного в течение всего процесса лечения ведут ежедневный протокол динамики состояния, который оформляют в виде таблицы 3.

Таким образом, при поступлении недоношенного новорожденного в отделение в течение нескольких минут врач объективно оценивает тяжесть его состояния и назначает соответствующие обследования и лечение. В последующий период ежедневно оценивает состояние ребенка и ведет протокол динамики состояния в баллах, в зависимости от выявления наиболее уязвимых систем своевременно и адекватно корректирует назначенную терапию. Благодаря динамическому наблюдению за состоянием недоношенного новорожденного врач может предположить прогноз исхода заболевания.

Работоспособность способа доказана при многочисленном наблюдении за тяжестью состояния недоношенных новорожденных, находящихся на лечении в отделении для недоношенных новорожденных.

Существо способа поясняется следующим примером.

Пример 1.

Плод Ш., родившийся от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 5-6 и 8-10 недель, с ОРВИ в 26 недель беременности, от позднего выкидыша в 27 недель, с массой 878 г, с оценкой по шкале Апгар в 5-6 баллов, поступил в отделение в возрасте 5 часов жизни в крайне тяжелом состоянии, с оценкой по заявляемому способу оценки тяжести состояния в 12 баллов (цианотичный оттенок кожных покровов, выраженные дыхательные нарушения, потребовавшие перевода плода на аппаратную искусственную вентиляцию легких, артериальная гипотония - 36/15 мм рт. ст., олигурия, гепатомегалия - 3 см, гипотермия - 35,5°С). В таблице 4 приведен ежедневный протокол тяжести состояния недоношенного новорожденного Ш. по органам и системам в баллах.

Суммарный балл (Q) при поступлении ребенка в отделение составил: q1(1)+q2(2)+q3(2)+q4(2)+q5(l)+q6(2)+q7(2)=12 баллов, что соответствует крайне тяжелому состоянию и является прогностически неблагоприятным для жизни и исхода заболевания.

На оценку тяжести состояния при поступлении потребовалось не более 3 минут. Для оценки состояния недоношенного в течение всего периода лечения велся ежедневный протокол динамики состояния, оформленный в виде таблицы. На фоне проводимого лечения состояние ребенка через сутки с положительной динамикой (температура тела плода в кувезе поддерживалась в пределах нормы, улучшился цвет кожных покровов) и оценено согласно разработанной шкале в 9 баллов. Длительное время состояние ребенка оставалось нестабильным (балльная оценка колебалась в пределах от 9 до 7 баллов) из-за перенесенных за это время двусторонней пневмонии, выраженной конъюгационной желтухи, менингоэнцефалита, анемии тяжелой степени. В возрасте 1 месяца 24 дней ребенок был переведен на спонтанное дыхание. В возрасте 2 месяцев 13 дней при стабилизации общего состояния и оценке состояния по шкале в 5 баллов ребенок был переведен из реанимационного блока в отделение новорожденных для дальнейшей реабилитации, а в возрасте 2 месяцев 21 дня был выписан под наблюдение участкового педиатра с D-s: гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, церебральная ишемия 3 степени, ПВК 1 степени, перивентрикулярная лейкомоляция, синдром мышечной дисфункции, аффективно-респираторные приступы, период ранней реабилитации, бронхолегочная дисплазия.

Таким образом, предлагаемый способ оценки тяжести состояния недоношенного новорожденного позволяет определить изменение не какого-либо отдельного параметра, а состояние различных систем организма, что, в свою очередь, позволяет воздействовать на конкретную систему более оперативно. При этом для оценки тяжести состояния не требуется дорогостоящего оборудования, нет необходимости в инвазивных методах исследования, сама оценка занимает несколько минут и является наглядной и объективной. Разработанная шкала позволяет неонатологам и реаниматологам объективизировать оценку тяжести состояния недоношенных, выявить самую уязвимую у данного ребенка систему, соответственно этому провести определенный объем обследований, назначить своевременную адекватную терапию, а также прогнозировать исход заболевания. Используемая в заявляемом способе разработанная шкала позволила определить, что при оценке в 5 баллов состояние недоношенного новорожденного достаточно стабильно для перевода его из реанимационного отделения.

Таблица 1. Степень выраженности клинических нарушений органов и систем недоношенного новорожденного в баллах
№	Системы и органы новорожденного	Баллы	Клинические признаки
1.	ЦНС (q1)	2	Отсутствие сознания, мышечная атония, адинамия, арефлексия
	1	Мышечная гипотония, гиподинамия, гипорефлексия, вялая реакция на осмотр
	0	Нормальные рефлексы, нормальный тонус
2.	Дыхательная система (q2)	2	Нуждается в ИВЛ или находится на спонтанном дыхании с повышенным давлением на выдохе через носовые канюли или интубационную трубку
	1	Нуждается в кислороде через кислородную маску или носовой катетер
	0	Обходится без кислорода
3.	Сердечно-сосудистая система (q3)	2	Выраженная брадикардия (<100 уд. в мин) или тахикардия (>170 уд. в мин), артериальная гипотония
	1	Умеренная тахикардия (160-170 уд. в мин)
	0	нормальная ЧСС, нормальное АД
4.	Печень (q4)	2	Увеличена более 2 см
	1	Увеличение печени менее 2 см
	0	Не увеличена
5.	Мочевыделительная система (q5)	2	Анурия, гематурия
	1	Олигоурия
	0	Нормальный почасовой диурез
6.	Кожа (q6)	2	Выраженная желтуха, выраженная бледность, цианоз, кровоизлияния диапедезного характера
	1	Умеренная бледность с периоральным и акроцианозом
	0
7.	Температура тела (q7)	2	Гипертермия (>37,2С) или выраженная гипотермия (ниже 36,0°)
	1	Умеренная гипотермия (36,4°-36,0°С)
	0	Нормальная температура (36,5-37,2°С)

Таблица 2. Степень тяжести состояния недоношенного новорожденного, выраженная в баллах
Суммарный бал (Q)	Степень тяжести общего состояния
1-2	Средней тяжести
3-5	Тяжелое
6-9	Очень тяжелое
10-14	Крайне тяжелое

Таблица 4.Ежедневный протокол тяжести состояния недоношенного новорожденного по органам и системам в баллахФИО: Ш. Дата рождения: 28.12.05
№	Системы	Дата/Баллы
28/12	29/12	30/12	31/12	1/1	2/1	3/1	4/1	5/1	6/1	7/1	8/1	9/1	10/1	11/1	12/1	13/1	14/1	15/1	16/1
1.	ЦНС (q1)	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
2.	Дыхательная система (q2)	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
3.	Сердечно-сосудистая система (q3)	2	2	2	2	2	1	2	2	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1
4.	Печень (q4)	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
5.	Мочевыделительная система (q5)	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
6.	Кожа (q6)	2	1	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
7.	Температура тела (q7)	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
8.	Суммарный балл (Q)	12	9	9	9	9	8	9	9	8	8	7	8	8	8	8	8	8	8	8	8

Продолжение таблицы 4
№	Системы	Дата/Баллы
17/1	18/1	19/1	20/1	21/1	22/1	23/1	24/1	25/1	26/1	27/1	28/1	29/1	30/1	31/1	1/2	2/2	3/2	4/2	5/2	6/2	7/2	8/2	9/2	10/2	11/2
1.	ЦНС (q1)	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
2.	Дыхательная система (q2)	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
3.	Сердечно-сосудистая система (q3)	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	1
4.	Печень (q4)	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
5.	Мочевыделительная система (q5)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
6.	Кожа (q6)	1	1	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
7.	Температура тела (q7)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
8.	Суммарный балл (Q)	8	8	8	9	9	9	9	9	9	9	8	8	8	8	8	9	9	9	9	9	9	9	9	9	9	8

Продолжение таблицы 4
№	Системы	Дата/Баллы
6/3	7/3	8/3	9/3	10/3	11/3	12 /3	13/3	14 /3	15/3	16/3	17/3	18/3	19/3	20/3	21/3	22/3	23/3	24/3	25/3	26/3	27/3	28/3	29/3	30/3	31/3	1/4
1	ЦНС (q1)	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
2	Дыхательная система (q2)	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	0	0	0	0	0
3	Сердечно-сосудистая система (q3)	2	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	Печень (q4)	2	2	2	2	2	2	2	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
5	Мочевыделительная система (q5)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
6	Кожа (q6)	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0
7	Температура тела (q7)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
8	Суммарный балл (Q)	7	6	6	6	6	6	6	5	5	5	5	4	4	4	4	4	4	4	4	4	3	3	3	3	3	2	2

Способ клинической оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных, включающий оценку в баллах результатов клинических исследований основных органов и систем организма относительно существующих нормативных параметров, отличающийся тем, что оценивают следующие основные органы и системы организма: центральную нервную систему (q1), дыхательную систему (q2), сердечно-сосудистую систему (q3), печень (q4), мочевыделительную систему (q5), кожу (q6), а также температуру тела (q7), при этом оценку выраженности каждого органа и системы организма производят в баллах количеством от 0 до 2, причем оценивая ЦНС, 0 баллов присваивают при наличии нормальных рефлексов, нормальном мышечном тонусе новорожденного, 1 балл - при мышечной гипотонии, гиподинамии, гипорефлексии, вялой реакции на осмотр, 2 балла - при отсутствии сознания, мышечной атонии, адинамии, арефлексии; оценивая дыхательную систему, 0 баллов присваивают, если новорожденный обходится без кислорода, 1 балл присваивают, если новорожденный нуждается в кислороде через кислородную маску или носовой катетер, 2 балла присваивают, если новорожденный нуждается в искусственной вентиляции легких или находится на спонтанном дыхании с повышенным давлением на выдохе через носовые канюли или интубационную трубку; оценивая сердечно-сосудистую систему, 0 баллов присваивают при наличии нормальной ЧСС, нормального АД, 1 балл - при умеренной тахикардии (160-170 уд. в мин), 2 балла - при выраженной брадикардии (<100 уд. в мин) или тахикардии (>170 уд. в мин), артериальной гипотонии; оценивая печень, присваивают 0 баллов, если она не увеличена, 1 балл - при увеличении печени менее 2 см, 2 балла - при увеличении печени более 2 см; оценивая мочевыделительную систему, 0 баллов присваивают при наличии нормального почасового диуреза, 1 балл - при олигоурии, 2 балла - при анурии, гематурии; оценивая кожу, 0 баллов соответствует норме, 1 балл присваивают при умеренной бледности с периоральным и акроцианозом, 2 балла - при выраженной желтухе, выраженной бледности, цианозе, кровоизлиянии диапедезного характера; оценивая температуру тела, 0 баллов присваивают при наличии нормальной температуры тела (36,5-37,2°С), 1 балл - при умеренной гипотермии (36,4-36,0°С), 2 балла - при гипертермии (>37,2°С) или выраженной гипотермии (ниже 36,0°С), затем определяют степень тяжести состояния недоношенного новорожденного по формуле

q1+q2+q3+q4+q5+q6+q7=Q,

где Q - суммарный балл,

q1, q2, q3, q4, q5, q6, q7 - количество баллов по каждой из семи исследуемых систем и органов, причем, если величина Q суммарного балла принимает значения от 1 до 2 - это свидетельствует о состоянии средней степени тяжести недоношенного новорожденного, от 3 до 5 - о тяжелом состоянии, от 6 до 9 - об очень тяжелом, от 10 до 14 - о крайне тяжелом состоянии недоношенного новорожденного.