Устройство для гемостаза при эндоскопических операциях на почках

Устройство для гемостаза при эндоскопических операциях на почках

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, к хирургическим способам и инструментам.

Эндоскопическая технология хирургических операций, не меняя принципов и основ традиционных операций прямого доступа, позволяет решать многие задачи при существенно меньшей инвазивности. В урологической дисциплине с помощью эндоскопического чрескожного доступа успешно выполняются операции: перкутанная (чрескожная) нефролитолапаксия и нефролитоэкстракция, перкутанная нефростомия при гидронефрозах и острых пиелонефритах, перкутанная эндотомия, бужирование и дилатация лоханочно-мочеточникового сегмента и другие интервенционные мероприятия. Достижения современного материаловедения и высоких технологий помогают расширить список таких операций.

Интра- и послеоперационное кровотечение перкутанного чреспоясничного раневого канала, проходящего через толщу богатой сосудами паренхимы почки, затрудняет рабочие манипуляции хирурга и угрожает жизни больного. Остановка кровотечения (гемостаз) относительно несложно осуществляется при открытом доступе (электрокоагуляция, лигирование и прошивание сосудов), но составляет проблемную задачу при эндоскопическом доступе, когда руки хирурга выведены из операционной зоны, а инструментальные средства пока малосовершенны.

Известно тампонирование раневого канала и форниксов дилататором, нефростомическим дренажем [Мартов А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболевания почек и верхних мочевых путей. Автореф. докт. дисс. М. 1993. с.18-19], когда кровоточащие стенки подвергаются механической окклюзии. Эти технические средства малоэффективны. Возникшая несостоятельность гемостаза приводит к необходимости открытого оперативного вмешательства для остановки кровотечения путем селективной эмболизации соответствующей ветви внутрипочечной артерии или даже нефрэктомии. Таким образом, успех самой операции низводится до тяжелых ятрогенных последствий.

Известно более функциональное устройство для гемостаза раневого канала в виде катетера с надувным баллоном (окклюдатором) на конце [Мартов А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболевания почек и верхних мочевых путей. Автореф. докт. дисс. М. 1993. с.50]. Для остановки кровотечения устройство вводят в нужный участок канала и подают под давлением жидкий раствор. Увеличиваясь в радиальном размере, баллон обтурирует устья поврежденных сосудов. Недостаток устройства - низкая эффективность гемостаза. После рабочей экспозиции и удаления из раневого канала кровотечение может возобновляться.

По наибольшему сходству технической сущности данный аналог выбран в качестве прототипа.

Технический результат предлагаемого изобретения - повышение эффективности гемостаза.

Указанный технический результат достигается тем, что в устройстве для гемостаза при эндоскопических операциях, содержащем цилиндрический окклюдатор раневого канала, цилиндрический окклюдатор выполнен в виде трубки из криопроводящего материала и отрезка стержня из проницаемо-пористого никелида титана в качестве криодепо. Отрезок стержня расположен соосно в полости трубки с касанием ее стенок и возможностью свободного осевого перемещения. При этом внешний диаметр трубки соразмерен диаметру раневого канала.

Предпочтительно дополнение отрезка стержня криоизолированной рукоятью.

Предпочтительно формование торцов отрезка стержня овально закругленными для облегчения осевого перемещения в трубке.

Предпочтителен выбор проницаемо-пористого никелида титана с преимущественным размером пор 60-100 мкм.

Достижимость технического результата обусловлена действием свойств отличительных признаков.

Предлагаемое устройство осуществляет гемостаз за счет быстрого промораживания приповерхностного объема тканей раневого канала, следовательно, и кровоточащих устьев поврежденных сосудов. Физиологический механизм криокоагуляции недостаточно объяснен, однако известно, что после замораживания отверстых сосудов происходит блокирование кровотечения даже в самих богато васкуляризованных органах. В устройстве опосредованное криовоздействие осуществляется от криоисточника - отрезка стержня 1 (фиг.1) из проницаемо-пористого никелида титана, охлажденного и пропитанного жидким азотом через промежуточный элемент - трубку 2 из криопроводящего материала. При этом используются капиллярные и теплопроводящие свойства проницаемо-пористого никелида титана (эффективное криодепо), а также трансформация криопотока к тканям через объем стенки трубки. Последняя смягчает режим промораживания тканей, локализуя его к приповерхностной области канала 3. Это сокращает объем крионекроза здоровой ткани и вместе с тем оказывается достаточным для обтурации устьев поврежденных сосудов. Трубка, кроме того, служит формирователем просвета раневого канала (амплац-трубка, в принятой терминологии хирургов) для осуществления доступа к операционному полю и проведения по нему необходимого инструментария.

Гемостаз криовоздействием практически исключает возможность вторичных кровотечений. Сопутствующим эффектом криовоздействия является холодовая анестезия, обусловленная ранним «выключением» чувствительных рецепторов при замораживании тканей. Зона криовоздействия заживает быстрее по сравнению с другими видами локальной деструкции тканей.

Работоспособность устройства обеспечивается сопряжением поперечных размеров отрезка стержня и трубки: касательное с возможностью свободного перемещения - для внутреннего размера трубки, и соразмерное с раневым каналом для слабого бужирования и криоконтакта - для внешнего размера.

Для удобства манипуляции стержнем и безопасности работы с хладоагентом предпочтительно снабжение его криоизолированной рукоятью 4.

Овальное закругление торцов отрезка стержня желательно для снижения помех осевому перемещению.

Оптимальный по эффективности и скорости процесс выделения холода из пористого криодепо установлен экспериментально для распределения размеров пор в структуре материала с преимуществом в интервале 60-100 мкм.

Совокупность существенных признаков в их логической связи с техническим результатом не обнаружена в уровне техники, что свидетельствует о соответствии предложения критерию «изобретательский уровень».

На иллюстрациях представлено:

Фиг.1. Устройство для гемостаза при эндоскопических операциях (предложение). 1 - отрезок стержня из проницаемо-пористого никелида титана (криодепо), 2 - трубка, 3 - раневой канал, 4 - криоизолированная рукоять, 5 - закругленный торец стержня.

Фиг.2. Схема осуществления гемостаза при эндоскопической операции на почке. 6 - почка, 7 - полостная система почки.

Фиг.3. Охлаждение стержня жидким азотом. 8 - сосуд Дьюара с жидким азотом.

Фиг.4. Рентгенограмма зоны гемостаза.

Экспериментальная проверка работоспособности устройства послужила основанием клинического использования при осуществлении эндоскопических операций в урологической клинике Новосибирской ГОКБ.

Пример.

Больная Ч., 63 лет, поступила в клинику с жалобой на приступы болей - от острых до тупых - в левой поясничной области. Обследованием установлен диагноз: камень в лоханочно-мочеточниковом сегменте левой почки, гидронефроз слева 2 ст., вторичный хронический пиелонефрит в стадии латентного воспаления. Больной выполнена эндоскопическая нефролитолапаксия. При перкутанном доступе после выведения амплац-трубки развилось интенсивное кровотечение из раневого канала. Для его купирования использовано предлагаемое устройство для гемостаза (фиг.1).

Устройство содержит трубку 2 из нержавеющей стали с диаметрами поперечного сечения 10/8 мм длиной 120 мм, отрезок стержня 1 из проницаемо-пористого никелида титана ТН - 20 диаметра 8 мм с отрицательным допуском - 0,1 мм и длиной 80 мм. Размеры пор никелида титана статистически распределены с максимумом около 80 мкм. Отрезок стержня снабжен рукоятью 4 с пластмассовым наконечником для безопасного погружения в жидкий азот.

По ходу использования в операции устройство работает следующим образом. Для гемостаза трубку 2 вводят в раневой канал, просвет которого сопряжен с ее внешним радиусом. Полостную систему почки 7 и просвет трубки осушают от крови марлевыми турундами и шариками. Отрезок стержня 1 погружают в жидкий азот в сосуд Дьюара 8, охлаждают до момента прекращения кипения и помещают в просвет трубки, превращая его в криоаппликатор. Экспозицию криовоздействия проводят в течение 2-3 минут с возможностью двух- трехкратного повторения до прекращения кровотечения. После криоаппликации трубку удаляют и в теперь уже в сухой раневый канал устанавливают по обычной методике нефростому - катетер Фолея № 20-22 по Шарьеру.

Указанная операция завершена удалением камня и рутинными действиями заживления раны.

По указанной методике выполнен интраоперационный гемостаз у 28 пациентов с различными видами эндоскопического вмешательства на почках. При этом не отмечено ни одного случая развития кровотечения. Сроки активизации больных в раннем послеоперационном периоде сократились с 24 до 8 часов с соответствующим уменьшением расхода медикаментов и снижением количества больничных койкодней.

Устройство пригодно для гемостаза при эндоскопических операциях на других органах со сходными условиями анатомии при размерной вариации его деталей. Степень обоснованности, технологической готовности самого устройства и медицинского компонента свидетельствуют о соответствии предложения критерию «промышленная применимость».

1. Устройство для гемостаза при эндоскопических операциях на почках, содержащее цилиндрический окклюдатор раневого канала, отличающееся тем, что цилиндрический окклюдатор раневого канала выполнен в виде трубки из криопроводящего материала и отрезка стержня из проницаемо-пористого никелида титана в качестве криодепо, соосно расположенного в трубке с касанием стенок и возможностью свободного осевого перемещения, причем внешний диаметр трубки соразмерен диаметру раневого канала.

2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что отрезок стержня снабжен криоизолированной рукоятью.

3. Устройство по п.1 или 2, отличающееся тем, что торцы отрезка стержня овально закруглены для облегчения осевого перемещения в трубке.

4. Устройство по п.1, отличающееся тем, что выбран проницаемо-пористый никелид титана с преимущественным размером пор 60-100 мкм.