Способ лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава

Способ лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава, и может быть использовано для лечения разрывов задней крестообразной связки и заднелатерального сумочно-связочного аппарата.

Известен способ лечения разрывов задней крестообразной связки (ЗКС) путем ее пластики полоской широкой фасции (или лавсановой лентой), которую подшивают к сухожилию четырехглавой мышцы, проводят через просверленные каналы в надколеннике и мыщелке большеберцовой кости. При полном устранении смещения голени кзади, в выпрямленном положении колена, натягивают проведенную ленту. Для лучшей фиксации ленты на 1 см ниже выхода ее просверливают канал в поперечном направлении под бугристостью большеберцовой кости. Конец ленты проводят через этот канал и подшивают к ленте у выхода ее из первого канала. Для стабилизации коленного сустава при этом используют тягу четырехглавой мышцы [1].

Известен способ статической стабилизации коленного сустава путем проведения под артроскопическим контролем свободного аутотрансплантата ЗКС из медиальной трети связки надколенника с костными фрагментами через костные туннели в медиальном мыщелке бедра и большеберцовой кости с выведением на ее переднемедиальную поверхность. Костную часть трансплантата фиксируют интерферентным винтом в мыщелке бедра, затем производят его натяжение, выполняют несколько циклических движений под контролем артроскопа. После чего фиксируют дистальную костную часть трансплантата в большеберцовой кости, следя за максимальным выдвижением голени из положения заднего подвывиха при разгибании в суставе [2].

Наиболее близким является способ пластики задней крестообразной связки при ее застарелых разрывах с использованием аутопластических тканей или лавсановой ленты. Для этого после вскрытия сустава медиальным парапателлярным доступом делают дополнительный разрез в области наружного мыщелка большеберцовой кости несколько кпереди от головки малоберцовой кости. Отсюда просверливают канал к заднему отделу межмыщелкового возвышения. Второй канал просверливают через внутренний мыщелок бедра с таким расчетом, чтобы выходное отверстие его на суставной поверхности располагалось ближе кпереди. Через каналы проводят скрученный фасциальный лоскут или лавсановую ленту и закрепляют ее так же, как при пластике передней крестообразной связки по А.И.Мовшовичу [3]. Фиксация лавсановой ленты к кости должна быть надежной, поскольку ослабление ее натяжения приводит к неудачному исходу операции. Фиксацию проксимального конца ленты можно осуществлять двояко: на конце ее делают узел, который при натяжении ленты ущемляется во входе в канал (а вход делают воронкообразной формы), или рядом со входом формируют еще одно отверстие, которое под кортикальным слоем соединяют со входом в канал, и здесь ленту закрепляют в виде петли. Дистальный конец ленты на мыщелке большеберцовой кости всегда закрепляют в виде петли. После натяжения ленты на нее накладывают 4-6 лавсановых швов [3].

Однако известные способы лечения обладают рядом существенных недостатков. Так, формирование канала в надколеннике увеличивает травматичность операции. Использование тяги четырехглавой мышцы приводит к увеличению давления между надколенником и надколенниковой поверхностью бедра, что приводит к раннему развитию хондромаляции надколенника и пателлафеморальному артрозу.

Общим недостатком известных способов является то, что при заднелатеральной нестабильности повреждается не только задняя крестообразная связка, но и дугообразный комплекс, включающий сухожилие m.popliteus, дугообразную связку, подколеннофебулярную связку, заднелатеральный отдел капсулы. Данная двухплоскостная форма нестабильности требует пластической реконструкции не только задней крестообразной связки, но и заднелатерального отдела сумочно-связочного аппарата. Поэтому восстановление только задней крестообразной связки (однопучковая или двухпучковая) с помощью ауто-, алло- или синтетических имплантатов не обеспечивает достаточной стабильности коленного сустава в различных плоскостях, так как отсутствует натяжение структур дугообразного комплекса и интимно связанного с ним заднелатерального отдела капсулы. Пластика только задней крестообразной связки не ограничивает наружную ротацию голени, смещение голени кзади при наружной ротации на 15° (test Slocum-Larson), а также наружно-ротационный тест с рекурвацией.

Способ статической стабилизации коленного сустава и способ пластики задней крестообразной связки при ее застарелых разрывах с использованием аутопластических тканей связаны с необходимостью забора донорского материала, что сопровождается значительной травматизацией и ослаблением тканей в месте забора аутоимплантата, изменением первичной анатомической и биомеханической функции аутоимплантата. Кроме того, сухожильные, фасциальные аутоимплантаты значительно уступают по прочностным характеристикам задней крестообразной связке. Все эти методы требуют длительной (до 6 недель) иммобилизации, и только после этого срока начинают разработку движений в коленном суставе, что способствует формированию контрактур в суставе и удлиняет реабилитационный период. Анализируя отдаленные результаты оперативного лечения больных со свежими повреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава, Г.С.Клименко с соавтр. (1996) приходят к выводу: "Дефицит разгибания в оперированном коленном суставе в пределах 10°-15° мы считали допустимым в течение первых двух лет после операции, который постепенно должен быть устранен до полного разгибания, а отсутствие или ограничение переразгибания в суставе является возможным у этой категории больных" (4). На наш взгляд, дефицит разгибания в суставе в течение такого продолжительного времени значительно ограничивает функциональные возможности пациента.

При пластике задней крестообразной связки, лавсановой лентой или другими небиоинертными материалами часто наблюдаются рецидивирующие выпоты, контрактуры, разрывы лавсановых лент, резорбция костной ткани вокруг каналов. Недостатком большинства применявшихся синтетических материалов является их жесткость. Отсутствие достаточной эластичности требует точности размещения костных каналов. Смещение фиксации трансплантата приводит к его перерастяжению и разрыву, резорбции костной ткани или, наоборот, к недостаточному натяжению. При фиксации аутотрансплантатов и аллотрансплантатов применение таких методов, как подшивание концов имплантата к надкостнице, связывание нитей, узлов, заклинивание костными штифтами, натяжение проволоки на введенном в кость винте, не обеспечивает достаточной стабильности имплантата в костных каналах, что приводит к его смещению во время движений в суставе и ослаблению натяжения. Для исключения этих осложнений используется иммобилизация, что значительно удлиняет период реабилитации (контрактуры, гипотрофия мышц, нарушения микроциркуляции). Наличие узлов на концах имплантата приводит к дискомфорту и болям в области их расположения и предрасполагает к развитию воспалительных процессов

Исходя из существующего уровня технологий лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава и устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача: улучшить стабильность коленного сустава за счет одномоментного эндопротезирования задней крестообразной связки и заднелатерального отдела сумочно-связочного аппарата коленного сустава, а также снизить травматичность вмешательства и предупредить осложнения.

Поставленная задача решена следующим образом: лечение заднелатеральной нестабильности коленного сустава включает формирование костных каналов в мыщелках бедра и большеберцовой кости, проведение через каналы имплантата задней крестообразной связки и фиксацию свободных концов имплантата у выхода каналов. Новым в предлагаемом способе является то, что выполняют разрез длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедра, затем выполняют разрез длиной 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели. Через выполненные разрезы формируют костные каналы, через которые закрыто проводят второй имплантат в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата. При этом второй имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы проводят между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в его полость, что контролируют эндоскопически. После проведения имплантатов через костные каналы имплантат задней крестообразной связки фиксируют под углом 90° сгибания в коленном суставе и устранения изначального заднего подвывиха голени в нейтральной позиции и второй имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы также при сгибании коленного сустава под углом 90° и максимальной внутренней ротации голени.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа. Предварительное выполнение разреза длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедра и разреза длиной 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата обеспечивает минимальную инвазивность и исключает дополнительную травматизапию окружающих тканей.

Через выполненные разрезы формируют костные каналы, через которые проводят имплантат задней крестообразной связки и второй имплантат проводят в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата. При этом второй имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы проводят между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в полость сустава под эндоскопическим контролем. Именно использование двух имплантатов, их расположение в проекции бывшего прикрепления задней крестообразной связки и в проекции заднелатерального отдела капсулы обеспечивает стабильность коленного сустава как в сагиттальной, так и в горизонтальной плоскостях, а при полном разгибании и во фронтальной плоскости (уменьшение варусной нестабильности).

Достижение хорошего стабилизирующего эффекта сустава в различных плоскостях при разрывах заднелатерального сумочно-связочного аппарата за счет одновременного протезирования задней крестообразной связки и заднелатерального отдела капсулярно-связочного аппарата (дугообразного комплекса) биоинертными высокопрочными и эластичными имплантатами (например, полиэстеровыми), а также прочная внутриканальная фиксация канюлированными конусовидными винтами позволяет избежать длительной послеоперационной иммобилизации конечности и связанных с ней осложнений (контрактур, гипотрофии мышц).

Проведенные патентные исследования по подклассам А61В 17/56 и анализ научно-медицинской литературы, отражающей существующий уровень технологий в области способов лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава, не выявили способов лечения идентичных по своим признакам предложенному. Таким образом, предложенный способ является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных элементов предложенного способа лечения обеспечивает достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: повышение эффективности лечения за счет стабилизации коленного сустава в нескольких плоскостях путем одномоментного эндопротезирования задней крестообразной связки и заднелатерального отдела капсулярно-связочного аппарата (дугообразного комплекса), снижения травматичности операции, что не может быть решено путем простого технологического решения и не следует явным образом из существующего уровня технологий лечения повреждений коленного сустава. Таким образом, предложенный способ лечения имеет изобретательский уровень.

Предложенный способ лечения может быть широко применен при свежих и застарелых разрывах заднелатерального сумочно-связочного аппарата, осложненного двухплоскостной заднелатеральной нестабильностью, а также как один из элементов при оперативном лечении одновременных повреждений латерального, заднелатерального сумочно-связочного аппарата и крестообразных связок, вывихов голени, осложненных трехплоскостной нестабильностью, так как не требует исключительных и неординарных средств для его осуществления.

Сущность предлагаемого "Способа лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава" заключается в следующем.

При наличии у больного заднелатеральной нестабильности II-III степени (положительные симптомы заднего "провала" голени, заднего "выдвижного ящика" в нейтральной позиции и наружной ротации при сгибании в суставе до 90°, Lachman test при сгибании до 20-30° без и под наркозом) проводят замещение задней крестообразной связки и укрепление заднелатералыюго отдела капсульно-связочного аппарата (дугообразного комплекса) биоинертными синтетическими имплантатами (например, полиэстеровыми). Для этого после диагностической артроскопии коленного сустава на переднемедиальной поверхности верхней трети голени делают разрез длиной 1,0 см для установки направляющей втулки, по которой проводят спицу к месту прикрепления задней крестообразной связки. Выход спицы из большеберцовой кости контролируют артроскопически и рассчитывают по расстоянию между направляющей втулкой и защитной лапкой направителя. Канюлированным сверлом (6-7 мм) формируют внутрикостный канал. Бедренный направитель устанавливают таким образом, чтобы внутрикостный канал располагался на мыщелке бедра с его ориентацией на естественное расположение задней крестообразной связки. Формируют канал также канюлированным сверлом 6-7 мм. Под артроскопическим контролем биоинертный синтетический имплантат сначала проводят через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через костный канал выводят на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Затем выполняют два разреза. Один разрез длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедра, а второй разрез длиной также 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели. Через выполненные разрезы формируют костные каналы, через которые закрыто проводят второй имплантат в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата (см. чертеж). При этом второй имплантат проводят между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в его полость, что контролируют артроскопически. После проведения имплантатов через костные каналы имплантат задней крестообразной связки фиксируют под углом 90° сгибания в коленном суставе и устранения изначального заднего подвывиха голени в нейтральной позиции, а второй имплантат проводят в проекции заднелатерального отдела капсулы, также при сгибании коленного сустава под углом 90° и максимальной внутренней ротации голени. Фиксируют имплантаты интерферентными канюлированными винтами с завальцованными краями. Проверяют стабильность коленного сустава. На операционные доступы накладывают по 1-2 шва, асептические повязки. Гипсовая шина на 2-3 дня, которую затем заменяют съемным ортезом (брейсом) с боковыми шарнирами с возможностью регулирования объема сгибательно-разгибательных движений в послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ поясняется чертеж, где представлена схема оперативного лечения: 1 - имплантат задней крестообразной связки, 2 - имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы, 3 - бугорок Жерди, 4 - внутренний мыщелок бедра, 5 - наружной мыщелок бедра.

Сущность предлагаемого способа поясняет клинический пример

Больной М., 21 год, поступил в отделение травматологии МУЗ ГКБ № 3 г.Иркутска 24.06.2003 г. Диагноз: Застарелое повреждение задней крестообразной связки, заднелатеральная нестабильность правого коленного сустава III степени.

Травма во время игры в футбол 21.03.2003 г. Выполнена иммобилизация гипсовой шиной.

27.06.2003 г. выполнена операция. Во время диагностической артроскопии и исследования тестов нестабильности правого коленного сустава обнаружено: симптомы заднего "провала" голени, заднего "выдвижного ящика" в нейтральной позиции и наружной ротации при сгибании в суставе до 90°, Lachman test при сгибании до 20-30° положительные, отсутствует натяжение проксимального отдела задней крестообразной связки.

Произведено: в области переднемедиальной поверхности верхней трети голени сделан разрез длиной 1,0 см для установки направляющей втулки, по которой проведена спица к месту прикрепления задней крестообразной связки. Выход спицы из большеберцовой кости контролировался артроскопически, рентгенологически и рассчитывался по расстоянию между направляющей втулкой и защитной лапкой направителя. Канюлированным сверлом (6 мм) сформирован внутрикостный канал. На уровне нижнего края медиальной головки четырехглавой мышцы по медиальной поверхности внутреннего мыщелка бедра произведен разрез длиной 1,0 см. Бедренный направитель установлен таким образом, чтобы внутрикостный канал располагался на мыщелке бедра с его ориентацией на естественное расположение задней крестообразной связки. Сформирован туннель также канюлированным сверлом 6 мм. Под артроскопическим контролем биоинертный полиэстеровый имплантат сначала проведен через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через туннель выведен на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Затем выполнены два разреза. Один разрез длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедра, а второй разрез длиной также 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели. Через выполненные разрезы сформированы костные каналы, через которые закрыто проведен второй имплантат в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата. При этом второй имплантат проведен между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в его полость, что контролировалось артроскопически. После проведения имплантатов через костные каналы имплантат задней крестообразной связки фиксирован под углом 90° сгибания в коленном суставе и устранения изначального заднего подвывиха голени в нейтральной позиции, а второй имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы также при сгибании коленного сустава под углом 90° и максимальной внутренней ротации голени. Имплантаты фиксированы внутриканально интерферентными канюлированными винтами с завальцованными краями. Стабильность сустава достигнута. Наложены швы на операционные доступы. Гипсовая шина на 3 дня, которая затем заменена брейсом. В послеоперационном периоде применялась следующая реабилитационная программа:

На 2-3 сутки после операции - изометрические сокращения мышц, активные движения в голеностопном суставе, кратковременная ходьба на костылях. Коленный сустав фиксирован гипсовой шиной.

На 4-7 сутки: Фиксация брейсом при угле сгибании 20° в коленном суставе. Ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность. Активные движения в тазобедренном суставе. 8-14 сутки: Сняты швы, наложена шарнирная повязка или брейс с объемом движений 0/10/30°. Осевая нагрузка 15% веса тела.

15-21 сутки: Брейс 0/0/50°. Опора 1/4 веса тела (25%).

22-28 сутки: Брейс 0/0/70°. Ходьба с костылями с опорой 1/2 веса тела (50%).

5 неделя: Брейс 0/0/90°. Ходьба с тростью с опорой 3/4 веса тела (75%). Упражнения с отягощениями с постепенным увеличением груза.

6 неделя: Брейс снят. Сгибание до 100-110°. Ходьба с тростью с полной нагрузкой на конечность. Упражнения на велотренажере, лежа и сидя "велосипед", тренировка мышц на тренажерах и аппаратах типа "Биодекс".

7-8 неделя: Ходьба без трости. Достижение полного объема движений. Восстановление тонуса и силы мышц. Возвращение к труду, не связанному с большими физическими нагрузками. К концу периода для спортсменов медленный бег по прямой.

3 месяц: Упражнения с отягощениями, велотренажер, плавание. Для спортсменов увеличение тренировочных нагрузок, бег по пересеченной местности с изменениями направления.

4-5 месяц: Полная физическая и спортивная нагрузка в зависимости от специфики вида спорта.

Таким образом, предлагаемый "Способ лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава" по сравнению с другими известными технологиями позволяет выполнить одномоментное эндопротезирование задней крестообразной связки и укрепить заднелатеральный отдел капсулярно-связочного аппарата, достичь стабилизирующего эффекта в нескольких плоскостях, значительно снизить травматичность оперативного вмешательства, избежать длительной послеоперационной иммобилизации конечности и связанных с ней осложнений (контрактур, гипотрофии мышц).

Источники информации

1. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. - М.: Медицина, 1979. - С.451-452.

2. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. - М.: Лесар, 1999. - С.128-129.

3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - С.257-258.

4. Клименко Г.С., Зедгенидзе И.В., Клименко И.Г. Оперативное лечение свежих повреждений коленного сустава. - Иркутск, 1996. - С.102.

Способ лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава, включающий формирование костных каналов в мыщелках бедра и большеберцовой кости, проведение через каналы имплантата задней крестообразной связки и фиксацию свободных концов имплантата у выхода каналов, отличающийся тем, что выполняют разрез длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедра и разрез длиной 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели, через выполненные разрезы формируют костные каналы, через которые закрыто проводят второй имплантат в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата, при этом второй имплантат проводят под эндоскопическим контролем между фиброзным и синовиальным слоями капсулы коленного сустава без проникновения в его полость, после проведения имплантатов через костные каналы имплантат задней крестообразной связки фиксируют под углом 90° сгибания в коленном суставе и в положении устранения изначального заднего подвывиха голени в нейтральной позиции, а второй имплантат фиксируют в проекции заднелатерального отдела капсулы сустава при сгибании коленного сустава под углом 90° и в положении максимальной внутренней ротации голени.