Способ комплексного лечения тяжелой формы муковисцидоза у детей

Способ комплексного лечения тяжелой формы муковисцидоза у детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии.

Общепринятым вариантом лечения муковисцидоза в периоде обострения является использование муколитических препаратов, ферментов и кинезитерапия с обязательным включением в базисную терапию внутривенных курсов антибиотиков (Капранов Н.И. Муковисцидоз у детей. 2003, 76 с.).

Недостатком является то, что традиционное лечение предусматривает крайне агрессивную и длительную антибиотикотерапию при отсутствии в ней кардинально влияющих на основные патогенетические синдромы (гипоксемия и гипоксия тканей) компонентов.

В педиатрии известны методы применения озонотерапии у детей с аппендикулярным перитонитом (Шамсиев A.M., Юсупов Ш.А., Атакулов Д.О. и др. Озонотерапия в профилактике и лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости у детей // Дет. хирургия, 2001, №2. С.10-12) и при лечении дуоденальных язв (Шамсиев A.M., Юлдашев Б.А. Эффективность озонотерапии у детей в комплексном лечении дуоденальных язв, ассоциированных с хеликобактериозом // Вестн. врача общ. практики, 1997, №2, с.7-10).

Однако, у детей, страдающих муковисцидозом, метод озонотерапии ранее не применялся.

Техническим результатом нашего изобретения является повышение эффективности комплексного лечения.

Технический результат достигается тем, что дополнительно внутривенно, в течение 30 мин, через 30 минут после введения базисных лекарственных средств, пациентам в возрасте до 3-х лет вводится озонированный раствор, концентрация озона 100-150 мкг/л при объеме вводимого раствора 100-150 мл, один раз в день, курсом 5 дней, детям старше 3 лет, через 30 минут после внутривенного введения традиционных лекарственных средств, в течение 30 минут вводится озонированный раствор с концентрацией озона 200-250 мкг/л при объеме вводимого раствора 200-250 мл, один раз в день курсом 5 дней.

Способ осуществляется следующим образом. Приготовление применяемого раствора озона для внутривенного использования осуществляется путем пропускания (барботажа) кислородноозоновой смеси через физиологический раствор. Мы использовали в этих целях аппарат с низкой концентрацией и деструктором озона АОТ-Н-01-АР3 ТУ 9444-001-075-13518-97. Сертификат N РОСС RV, ME34, В00214. - детям до 3-х лет через 30 мин после внутривенного введения традиционных лекарственных средств, в течение 30 мин вводится озонированный раствор в количестве 100-150 мл с концентрацией озона 100-150 мкг/л, 1 раз в день, курсом 5 дней.

Детям старше 3-х лет через 30 мин после внутривенного введения традиционных лекарственных препаратов, в течение 30 мин вводится озонированный раствор с концентрацией озона 200-250 мкг/л при объеме вводимого раствора 200-250 мл, один раз в день, курсом 5 дней.

Учитывая активную окислительную способность озона, при внутривенном использовании его соблюдались следующие правила: лекарственные препараты за 30 мин до введения озона и спустя 30 мин после применения озонированных растворов не использовались. Трансфузия озона проводилась в течение 30 мин, т.к. это время его полураспада.

Контроль за эффективностью озонотерапии проводился по клиническим параметрам: снижение и нормализация температуры; улучшение самочувствия, положительная динамика физикальных данных в легких; изменение газового состава крови; достижение ремиссии наступало в среднем на 3-4 дня раньше, нежели у больных, получавших стандартную терапию.

Пример №1. Больная Т., 2001 года рождения, истории болезни №4035, была госпитализирована в ОДКБ №2 2.06.2004 г. - 9.06.2004 г.

Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение, период обострения. Хронический деформирующий бронхит. Пульмосклероз. Эмфизема. Синдром мальабсорбции и мальдигестии. Функциональные расстройства кишечника. ДЖВП. Вторичный иммунодефицит. Формирующееся легочное сердце. Хроническая синегнойная инфекция.

Девочка наблюдается и лечится в центре муковисцидоза г.Воронежа в течение 4-х лет. Диагноз муковисцидоза был установлен в возрасте 4,5 мес, заболевание проявлялось респираторным синдромом (бронхиты, пневмонии с рождения), отставанием физического развития, стеатореей. Диагноз был подтвержден клинически, рентгенологически, лабораторно (хлориды пота - 70 ммоль/л).

Из анамнеза известно, что девочка рождена от немолодых родителей (матери было 36 лет, отцу - 34 года). Беременность II, протекавшая с гестозом II половины, роды I, в срок, путем кесарева сечения (I беременность - мед. аборт, после которого длительное время мать лечилась от бесплодия).

Девочка родилась массой 3600 кг, ростом 53 см. К груди была приложена на 4 сутки, на естественном вскармливании находилась до 7 дней, после этого получала искусственное вскармливание. Выписана из роддома на 21 сутки. При этом отмечался бесцветный, оформленный стул с жирным блеском, плохо отстирывающийся от пеленок, обильный, 4-5 раз в сутки.

На 1 году жизни наблюдалась у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии. В 1 год масса была 8 кг (дефицит массы составил 35%).

Наследственный анамнез: у матери - хронический бронхит, анемия; у отца - гайморит.

Последнее обострение по пневмоническому типу - май 2004 г. - потребовало стационарной помощи. Девочке было проведено следующее лабораторное обследование:

Общий анализ крови: Нв 128 г/л; Л. - 5,8×10⁹/л; П - 2%; С - 34%; э. - 1%; л. - 59%; м. - 4%; СОЭ - 26 мм/ч.

Общий анализ мочи - без патологии.

Рентгенография грудной клетки - пневмония S 4-5 справа на фоне обструктивного синдрома.

Биохимический анализ крови: своб. билирубин - 9,5; тимоловая пр. - 9,3 ед; АлАт - 203; АсАт - 89; общ. белок - 64,3 г/л; СРБ - 2; глюкоза - 3,28 ммоль/л; амилаза - 2,02 мг/сл; мочевина - 2,3 ммоль/л; сиаловые кислоты - 2,68 ммоль/л; креатинин - 0,035 ммоль/л.

ЭКГ: ЧСС - 114 в минуту, ритм синусовый, вертикальная ЭОС. Признаки перегрузки правого предсердия: уширение з.Р во II ст. отв. и V₁; V₂.

Мазок из зева и носа на пат. флору: из зева и носа выделены грибы p. Candidae, бактерии Ps. aeruginosa и St. aureus.

УЗИ ГПДЗ: признаки гепатомегалии. Печень: пр. доля - 9,8 см, лев. доля - 4,0 см. Контур ровный, структура однородная, рисунок сглажен. Эхогенность повышена. Селезенка 6,8 см × 2,4 см - структура однородная, гиперэхогенная штриховая исчерченность. Почки без патологии.

Копрограмма: слизь - умеренно; лейк. - 4-5 в п/зр.; эпителий - 1-2; крахмал внеклет. (++), внутриклет. (+); мышечн. волокна (+); клетчатка перевар. (+); нейтральный жир (++); детрит (+); микробы (+).

КОС - рН - 7,31 мм рт. ст.; pO₂ 34,8; рСО₂ - 44,4; BE -(-4,4) мэ/л; АВ - 21,7 мэ/л; общ. СО₂ - 23,0 мэ/л; О₂ sat. - 60,3%.

Девочка получала следующую терапию: креон 10 тыс. - 6 капс./сут, максипим, фортум, эуфиллин, лазолван, амброксол, АЦЦ, поливитамины, урсофальк, виферон, нистатин, глюконат Са, лазеротерапия на гр. кл №7, ингаляции через небулайзер с беродуалом, внутривенные инфузии озонированного физ.раствора 100,0, с концентрацией озона 100 мкг/л, курсом 5 дней. Растворы озона вводились в получасовом интервале времени от завершения введения остальных компонентов инфузии, в течение 30 минут, 1 раз в день. Побочных реакций при использовании озонированных растворов не отмечалось.

На фоне проведенной комплексной терапии с использованием внутривенной озонотерапии температура нормализовалась на 2 день лечения, в этот же период значительно улучшилось самочувствие; на 3 сутки лечения сократился объем катаральных явлений в легких, уменьшилась степень ДН.

Через 5 дней, т.е. после окончания курса озонотерапии, значительно улучшились показатели газового состава крови: рН - 7,34 мм рт.ст.; pO₂-71,4; pCO₂ - 35,7; BE - (-5,4) мэ/л; АВ - 19,1 мэ/л; общ. СО₂ - 20,1 мэ/л; O₂ sat. - 93.1% (см. таблицу) и гемограммы: Нв 128 г/л; Л. - 5,4 × 10 ⁹/л; П - 2%; С - 56%; э. - 1%; л. - 37%; м. - 4%; СОЭ - 12 мм/ч.

В гемограмме СОЭ уменьшилась до 12 мм/ч.

На 7-ой день лечения с учетом стабильной положительной динамики клинических и лабораторных показателей девочка была выписана домой. Таким образом, у ребенка с тяжелой степенью гипоксемии через 5 дней озонотерапии значительно улучшились показатели КОС, следовательно, стабилизировался гомеостаз, уменьшилась степень гипоксии тканей.

Пример №2. Больная М., 1994 г.р. Выписка из истории болезни №2216. Госпитализация в Центр муковисцидоза с 8 июня по 16 июня 2004 г.

Больная находилась на лечении с диагнозом: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хронический бронхит, обострение бронхолегочного процесса по пневмоническому тип, ДН2. Вторичный гепатит. Формирующееся легочное сердце. Отставание физического развития.

Из анамнеза известно, что девочка от 1 беременности, протекавшей с гестозом 1 половины на фоне анемии, урогенитального кандидоза, родилась доношенной с массой 2800, рост 50 см. Нервно-психическое развитие в соответствии с возрастом. Отмечалась плохая прибавка в массе тела, и в год дефицит массы составлял 30%. В раннем возрасте неоднократно переносила тяжелые пневмонии, осложнившиеся пневмотораксом. Диагноз муковисцидоз установлен в возрасте 5 месяцев на основании клиники и показателей хлоридов пота 95 ммоль/л. Каждые 3 месяца больной проводились курсы профилактической терапии с применением внутривенных инфузий антибиотиков.

Последнее обострение в июне 2004 г. Жалобы на постоянный кашель с вязкой мокротой, снижение аппетита, непереваренный обильный стул, метеоризм. Состояние при поступлении тяжелое, резко страдает самочувствие. Девочка пониженного питания, дефицит массы 5 кг. Высоко лихорадит, температурные «свечки» до 39 градусов. Кожа бледная, повышено потоотделение. Частота дыхания 54 в минуту. Носовое дыхание затруднено, слизисто-гнойные выделения. Грудная клетка бочкообразной формы, деформация дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек». При аускультации дыхание жесткое, мелкопузырчатые влажные хрипы по всем легочным полям. ЧСС 120 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, нежный систолический шум в точке проекции аорты и на верхушке. Живот несколько увеличен в размере, мягкий, безболезненный, печень +1 см. Стул неустойчивый, с примесью жира и резким запахом. Данные обследования при поступлении:

1. Общ. ан. крови Нв - 110 г/л, Эр. - 3,7, Л - 11,1; п/я - 7%, с - 54%, э - 2%, л - 33%, м - 2%, СОЭ - 18 мм/ч.

2. Б/химия крови - о.б. 57 г/л, глюкоза- 4,4 ммоль/л, амилаза 27,

3. КОС и газы крови: рН 7,44, pO₂ - 50, рСО₂ - 44, BE - (-1,7), AB - 23,8, сатурированный кислород - 89.

4. Посев мокроты - выделена синегнойная палочка.

5. ЭКГ синусовая тахикардия, признаки перегрузки правого желудочка, р puimonale в правых грудных отведениях.

6. Функция внешнего дыхания: ОФВ1-55%, ФЖЕЛ-57%, МОС25-103. Заключение - комбинированная форма вентилляционной недостаточности, с преобладанием обструктивной.

7. УЗИ внутренних органов: увеличение размеров печени, паренхима поджелудочной железы уплотнена, неоднородна.

Проведено лечение. Внутривенная инфузия амикацина и фортума - 5 дней, небулайзер аэрозоли лазолваном, физ.раствором, флуимуцил, панцитрат 25000 10 капсул в день. С целью коррекции выраженной гипоксемии и гипоксии, в целях коррекции метаболизма и уменьшения активности воспаления проведен 5-дневный курс внутривенной озонотерапии при концентрации озона 250 мкг/л, 1 раз в день, курсом 5 дней, в течение 30 минут, через полчаса после традиционной терапии. При назначении озона побочных реакций не было, отмечена положительная динамика клинических симптомов и лабораторных показателей. Температура нормализовалась в течение суток. На 3 день лечения заметно улучшилось самочувствие, нормализовался аппетит, повысилась двигательная активность, и в этот же период лечения сократился объем катаральных явлений в легких и их распространенность. Показатели КОС через 5 дней лечения: рН 7,42, pO₂ - 110, pCO₂ - 30, BE -(- 2,5), АВ - 20, сатурированный кислород - 99,7. Общий ан. крови при выписке: Нв 132, э.- 4, Л - 6,5; п - 1%, с - 70%, л - 25%. М - 4%, СОЭ - 3 мм/ч. Через восемь дней период обострения был купирован и девочка выписана домой.

Предлагаемый нами способ терапии детей, страдающих муковисцидозом, технически прост, не требует дорогостоящего оборудования, позволяет повысить эффективность лечения крайне тяжелого контингента больных. Положительная динамика клинических симптомов, показателей газового состава крови позволяет достаточно высоко оценить возможности и перспективы дополнительного немедикаментозного метода лечения детей с тяжелой, порой фатальной патологией. Способ значительно повышает качество терапии, позволяет сократить сроки лечения пациентов, при этом не вызывает острых или хронических побочных эффектов.

Показатели КОС и газов крови больной Т. 4 л. (венозная кровь)
Параметр	Норма кап.	До лечения	Через 5 дней озонотерапии
рН	7,32-7,45	7,31	7,34
рО2	83-108	34,8**	71,4**
pCO2	38-48	44,4**	35,7**
BE	0±2,3 ммоль/л	-4,4	-5,4
АВ	18-23 ммоль/л	21,7	19,1
O2 sat (пульсоксиметр)	93%	60,3**	93,1**
** Статистически значимые различия

Способ комплексного лечения тяжелой формы муковисцидоза у детей, включающий введение традиционных лекарственных препаратов, отличающийся тем, что дополнительно в течение 30 мин внутривенно вводят озонированный физиологический раствор (ОФР) один раз в день, причем для детей до 3-х лет используют ОФР с концентрацией озона 100-150 мкг/л в количестве 100-150 мл, а для детей старше 3-х лет - ОФР с концентрацией озона 200-250 мкг/л в количестве 200-250 мл, курс терапии ОФР - 5 дней, при этом традиционные лекарственные препараты не используют в течение 30 мин до и после введения ОФР.