Способ прогнозирования развития рестенотического процесса после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

Способ прогнозирования развития рестенотического процесса после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к биологической химии и сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

В настоящее время облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей страдают от 5 до 15% населения. В структуре лечебных воздействий при данной патологии ведущее место занимают реконструктивно-восстановительные оперативные и эндоваскулярные вмешательства на магистральных артериях. Одним из наиболее частых осложнений в позднем послеоперационном периоде является рестеноз артерии вследствие гиперплазии интимы в зоне оперативного воздействия. По современным представлениям одним из ведущих факторов, влияющих на пролиферацию клеток интимы, является оксид азота (NO), другими факторами, оказывающими влияние на клетки сосудистой стенки, являются метаболиты свободнорадикального окисления (О₂, ОН, продукты ПОЛ - МДА, ДК, СКТ) и ключевые энзимы антиоксидантной системы (СОД, каталаза, глутатионпероксидаза). Оксид азота и супероксиддисмутаза находятся в биохимической связи, проявляющейся в ингибировании NO высокими концентрациями активных свободных кислородных радикалов. При активации процессов свободнорадикального окисления образуемые в избытке супероксид-анионы могут замедлять или полностью ингибировать синтез NO. Более того, супероксид-анион и NO подвергаются быстрому радикал-радикальному воздействию с образованием пероксинитрита, обладающего мощным токсическим действием на мембраны и макромолекулы эндотелиальных клеток сосудов. В целом же указанные выше системы (NO - про- и антиоксидантная) находятся в сложной биохимической связи, подтверждающейся наличием сильных корреляционных связей (R=0,6-0,9, при р<0,05), нарушение равновесия в данной системе является одним из пусковых факторов гиперплазии интимы и рестенотического процесса (см. чертеж). При традиционных подходах к послеоперационному ведению данной категории больных анализируемые биохимические показатели не учитываются, что затрудняет (или делает невозможным) разработку эффективных патогенетических методов профилактических и лечебных взаимодействий в терапии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Комплексная биохимическая оценка представленных систем позволит прогнозировать развитие рестенотического процесса, наметить возможные пути коррекции, что позволит улучшить отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

При проведении патентного поиска прототипов и аналогов не обнаружено.

Цель изобретения: улучшение отдаленных результатов оперативного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путем прогнозирования развития рестенотического процесса анализом компонентов системы оксида азота, про- и антиоксидантного статуса пациентов.

Способ заключается в следующем.

В клинике сосудистой хирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова антиоксидантный статус оценивали определением активности ключевых энзимов антиоксидантной системы (АОС) - супероксиддисмутазы (СОД) кверцитиновым методом на биохимическом анализаторе Stat Fax, каталазы (КАТ), глутатионироксидазы (ГП), спектрофотометрическим методом Beutler и Власовой соответственно. Активность процессов пероксидации липидов оценивали спектрофотометрическим определением в сыворотке крови концентрации малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), сопряженных кетотриенов (СКТ). Функциональное состояние эндотелия сосудов оценивалось спектрофотометрическим определением в сыворотке крови метаболитов NO (нитриты, нитраты). Все исследования проводились до оперативного вмешательства и в различные сроки после - через 5 дней, один и шесть месяцев. Результаты обработаны статистически с использованием критериев Стьюдента. В исследование вошли 180 пациентов, страдающих ОАСНК IIa-IV стадии заболевания по классификации Фонтена-Покровского. На основании анализа биохимических показателей выявлены достоверные изменения изучаемых показателей у больных с различным типом течения послеоперационного течения (без осложнений, рестеноз). Проведя клинический анализ и согласовав отдаленные результаты с выявленными биохимическими изменениями, определены прогностические критерии.

Неблагоприятными маркерами возможного развития рестеноза, определяемыми до операции, являются: высокая активность СОД - выше 24,0 УЕ/мл, уровень NO ниже 3,2 мкм/л, уровень МДА выше 6,0 нм/мл, активность каталазы ниже 123 БД. В послеоперационном периоде таковыми явились: повышение уровня активности СОД в послеоперационном периоде выше 22 УЕ/мл от более низкого либо сохранение исходно высокого уровня после операции (выше 22 УЕ/мл); уровень оксида ниже 4,0 мкм/л в послеоперационном периоде; сохранение высокого уровня или повышение уровня МДА выше 6,0 нм/мл, снижение активности КАТ ниже 115 ЕД. Повышение уровня NO после операции ингибирует гиперплазию интимы, соответственно низкий уровень оксида азота оказывает отрицательное влияние, ухудшая прогноз. Последние два признака являются обязательными к рассмотрению, так как повышение уровня МДА согласно биохимическому механизму антиоксидантной системы должно сопровождаться относительно высоким показателем активности ключевых энзимов АОС (СОД, каталаза, глутатионпероксидаза). Этот показатель в высоких концентрациях может быть (или является) непрямым промоутером гиперплазии гладкомышечных клеток интимы сосудов. Кроме того, активация компонентов перекисного окисления липидов (МДА - суммарный показатель) оказывает прямое деструктивное влияние на клетки сосудистой стенки, поддерживая состояние повреждения с выделением биологически активных веществ, оказывающих прогиперпластическое действие. Низкий уровень КАТ свидетельствует о низком уровне антиоксидантной защиты и возможности дальнейшей активации прооксидантной системы. Опыт прогнозирования исходов ретроспективным путем апробирован в клинике сосудистой хирургии РязГМУ.

Клинические примеры.

Пример 1. Больной Б., 54 лет, поступил в клинику 20.05.2005 г. с диагнозом облитерирующий атеросклероз, бедренно-подколенная окклюзия слева III ст. заболевания. Обследован, диагноз подтвержден с помощью периферической ангиографии артерий левой нижней конечности, УЗДС, УЗДСММ артерий нижних конечностей. Установлены показания к оперативному лечению. 27 мая 2005 года проведено оперативное лечение: бедренно-подколенное протезирование слева. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 8-ые сутки, выписан в удовлетворительном состоянии. Пульс периферический, кровообращение в конечностях компенсировано. Однако 30 ноября 2005 года госпитализирован повторно с диагнозом облитерирующий атеросклероз, бедренно-подколенная окклюзия слева III ст. заболевания. Ухудшение постепенное, начиная примерно со второго-третьего месяца после операции, когда появилось ограничение в ходьбе до 100-150 метров, к сосудистому хирургу обратился только при появлении болей покоя, госпитализирован по срочным показаниям. При обследовании пульс слева на общей бедренной артерии, справа периферический, на ангиограмме определяется обрыв контрастирования от места наложения проксимального анастомоза с отсутствием периферического русла. По срочным показаниям оперирован: выполнена тромбэктомия из протеза, реваскуляризирующая остеотрепанация костей левой голени. На операции при тромбэктомии «слепком» удалились разрастания неоинтимы из дистального анастомоза. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 8-ые сутки, кровообращение в конечности компенсировано. Биохимические показатели до операции: СОД 18,2 УЕ/мл, МДА 6,26 нм/мл, КАТ 127 ЕД, NO 4,9 мкм/л; через 5 дней после операции СОД 25,96 УЕ/мл, МДА 6,32 нм/мл, КАТ 96 ЕД, NO 2,7 мкм/л. На данном примере показана отрицательная прогностическая значимость биохимических критериев рестеноза.

Пример 2. Больной А., 57 лет, поступил в клинику 06.05.2005 г. с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша III ст. заболевания. Диагноз подтвержден с помощью транслюмбальной аортографии, УЗДС артерий нижних конечностей, УЗДСММ. Установлены показания к оперативному лечению. 12 мая 2005 года выполнена операция - бифуркационное аорто-глубокобедренное шунтирование. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 10-ые сутки, выписан в удовлетворительном состоянии. Пульс на браншах протеза, кровообращение в конечностях компенсировано. Контроль через 6 месяцев, протез функционирует, отчетливый пульс на браншах протеза, кровообращение компенсировано, при контрольном УЗДС анастомозы без стенозов, гиперплазии не выявлено. Биохимические показатели до операции: СОД 22,5 УЕ/мл, МДА 5,16 нм/мл, КАТ 142 ЕД, NO 5 мкм/л; через 5 дней после операции СОД 21,26 УЕ/мл, МДА 4,1 нм/мл, КАТ 146 ЕД, NO 8,25 мкм/л. В данном случае проиллюстрирован положительный вариант течения с позитивными критериями отсутствия рестеноза.

Источники информации

1. Владимиров Ю.А., Арганов А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. - М.: Медицина, 1972.

2. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и актиоксиданты. Вестник Рос. АМН - 1998 - №7 - с.43-51.

3. Ванин А.Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы исследований. - Биохимия, 1998, т.63 - вып.7, с.867-870.

4. Стокле Ж.К., Мюлле Б., Андрианцитохайна Р., Клещев А. Гиперпродукция оксида азота в патофизиологии сосудов (обзор). - Биохимия - 1998 - т.63, вып.7, с.976-984.

5. Волин М.С., Дэвидсон К.А., Камински П.М., Фейнгерш Р.П., Мохаззад-Х К.М. Механизмы передачи сигнала оксидант - оксид азота в сосудистой ткани (обзор). - Биохимия - 1998 - т.63, вып.7 - с.958-965.

6. Hunley Т.Е. Ivasaki S. Homman T. Kon V Nitric oxide and endothelin in pathophysiological setting. Pediatr. Nephrol 1995, vol. 2 p. 235-244.

7. Lowenstein C.J. Dinerman J.L, Snyder S.H. Nitric oxide: a physiologic nessengers - Ann intern Med - 1994 - Vol. 120, p. 227-237.

8. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2005, 140 стр., под ред. Покровского А.В.

Способ прогнозирования развития рестенотического процесса после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем проведения комплексной биохимической оценки параметров про- и антиоксидантной системы, а также уровня оксида азота (NO) в крови больных до и после операции, с выявлением характерных их изменений, а прогноз течения послеоперационного периода с позиции развития рестеноза определяют маркерами развития рестеноза до операции таковыми являются: высокая активность СОД - выше 24,0 УЕ/мл, уровень NO ниже 3,2 мкм/л, уровень МДА выше 6,0 нм/мл, активность каталазы (КАТ) ниже 123 БД, в послеоперационном периоде - повышение уровня активности СОД выше 22 УЕ/мл от более низкого, либо сохранение исходно высокого уровня выше 22 УЕ/мл, уровень NO ниже 4,0 мкм/л, сохранение высокого уровня или повышение уровня МДА выше 6,0 нм/мл, снижение активности КАТ ниже 115 ЕД.