Способ резекции аневризмы брюшной аорты

Способ резекции аневризмы брюшной аорты

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии сосудов, и может применяться для хирургической реконструкции неосложненной аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты и инфраренальной аневризмы с неполным разрывом в отделениях сосудистой и общей хирургии у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных различной сопутствующей патологией с высоким риском оперативного лечения.

Общепринятым способом резекции инфраренальной аневризмы аорты является способ без полного пересечения аорты, но со вскрытием аневризматического мешка, с оставлением его стенок для последующего укрытия протеза (Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия (руководство) - М.: Медицина, 1996. - С.650-651).

Известен "Способ резекции аневризмы брюшной аорты" [авт. свид. SU 1659027]. В нем после пережатия аорты выше аневризмы и обеих подвздошных артерий рассекают переднюю стенку аневризматического мешка, удаляют тромботические массы. Временно ретроградное кровотечение из поясничных и средней крестцовой артерий останавливают прижатием их изнутри просвета. Затем поочередно освобождают устья каждой из поясничных и средней крестцовой артерий и под визуальным контролем производят их пломбировку.

Известен также "Способ применения сосудистого протеза брюшной аорты из политет-рафторэтилена, оснащенного металлическим стентом с крючками" [патент RU 2217099]. 0н включает пережатие аорты над аневризмой, пережатие подвздошных артерий, вскрытие передней стенки аневризмы, наложение анастомозов протеза с сосудом и укрытие протеза стенками аневризматического мешка. Используют протез из политетрафторэтилена, оснащенный металлическим стентом с крючками, фиксированным к протезу. Определяют диаметр сосуда и местоположение стентированного участка протеза последовательным введением в просвет аорты на катетере Фолея колец разного диаметра из политетрафторэтилена. Накладывают на стенку сосуда в месте предполагаемого проксимального анастомоза кисетный шов. Вводят сосудистый протез на катетере Фолея в просвет аорты, фиксируют протез крючками изнутри сосуда и затягивают кисетный шов.

Во всех перечисленных способах одним из этапов операции является рассечение аневризматического мешка и его обработка - удаление тромботических масс, прошивание поясничных и срединной крестцовой артерии или их пломбировка с последующим укрытием протеза стенками аневризматического мешка. Во всех случаях вскрытие аневризматического мешка производится по общепринятой методике - без пересечения задней стенки аорты.

Недостатками перечисленных способов резекции инфраренальной аневризмы брюшного отдела аорты являются: длительное пережатие брюшного отдела аорты, необходимое для рассечения аневризматического мешка и удаления тромботических масс, что удлиняет время операции; дополнительная интраоперационная кровопотеря из поясничных и крестцовой артерий; снижение универсальности и доступности метода из-за необходимости использования специальных устройств при выполнении операции; использование при резекции аневризмы протеза, оснащенного металлическим стентом с крючками, что требует интраоперационного определения диаметра аорты с помощью катетера Фоллея, наложения кисетного шва на проксимальный конец аорты, что также усложняет и удлиняет время операции.

Наиболее близким из предложенных способов по технической сущности и методике ликвидации интраоперационной кровопотери из поясничных артерий является способ, предложенный И.И.Сухаревым и А.К.Жане [авт. свид. SU 1690708].

Способ осуществляется следующим образом. После обнажения аортоподвздошного сегмента аневризму выключают из кровотока. Для этого проксимальнее аневризмы перекрывают кровоток по брюшной аорте путем наложения клипсы. Общие подвздошные артерии пересекают между двумя зажимами. Проксимальные артерии обеих подвздошных артерий лигируют, а дистальные их отделы анастамозируют между собой "конец в конец". Затем выполняют экстраанатомическое одностороннее линейное подключично-бедренное шунтирование и восстанавливают кровоток в артерии таза и нижних конечностей. При этом кровоток в артериях нижней конечности на стороне расположения экстраанатомического шунта носит антеградный характер, а в подвздошных артериях и артериях противоположной нижней конечности - ретроградный. Аневризматический мешок при этом способе отсекается дистально, рассечения аневризматического мешка не производится, тем самым не удаляются тромботические массы, не прошиваются поясничные артерии - аневризматический мешок остается выключенным из магистрального кровотока.

Недостатками данного способа являются: необходимость использования достаточно длинного синтетического протеза, что может осложниться его тромбированием; возможное развитие синдрома "обкрадывания" головного мозга и верхней конечности; пережатие инфраренальной аневризмы под почечными артериями клипсой приводит к возникновению турбулентных потоков крови в месте отхождения почечных артерий, что может осложниться стенозированием, окклюзией или острым тромбозом почечных артерий; использование для притока артериальной крови к артериям нижних конечностей и артериям таза меньшего по диаметру, чем брюшная аорта сосуда - подключичной артерии может привести к тромбозу артерий нижних конечностей; после подключично-бедренного линейного шунтирования и наложения анастомозов между дистальными концами пересеченных общих подвздошных артерий в контрлатеральной конечности возникает ретроградный кровоток. При этом в артериях конечности возникают турбулентеные потоки крови, что может осложниться тромбозом дистальных артерий этой конечности.

Задачей изобретения является разработка щадящего хирургического способа оказания помощи больным пожилого и старческого возраста, отягощенных сердечно-сосудистыми болезнями и другими патологиями, когда сложно прогнозировать успешный результат хирургического лечения аневризмы брюшной аорты, причем с сокращением длительности операции и уменьшением кровопотери у пациентов.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе резекции аневризмы брюшного отдела аорты, включающем прекращение кровотока по брюшной аорте и по обеим общим подвздошным артериям с выключением из него аневризматического мешка пережатием аорты выше и ниже аневризмы, отсечение аневризматического мешка у полюса, протезирование брюшной аорты сосудистым протезом и восстановление кровотока в артериях таза и нижних конечностях, при пережатии аорты дополнительно накладывают второй зажим непосредственно над аневризматическим мешком с захватом части его передней стенки, затем прошивают обе общие подвздошные артерии под аневризматическим мешком, отсекают его над нижним зажимом, не снимая последний, после чего под нижним зажимом над аневризматическим мешком накладывают гемостатические П-образные швы вдоль всего периметра по оставшейся после отсечения части, причем вкол производят над зажимом со стороны интимы задней стенки аорты, а выкол - под зажимом на 0,5-1 см ниже него, снимают нижний зажим с верхней части аневризматического мешка, не вскрывая последний в продольном направлении, затем для восстановления кровотока осуществляют протезирование брюшной аорты бифуркационным сосудистым протезом, наложением проксимального анастомоза "конец в конец", дистальных анастомозов с обеими общими бедренными артериями "конец в бок", затем укладывают сосудистый протез на внешней поверхности аневризматического мешка.

Кроме того, сосудистый протез укладывают с боковой - левой стороны аневризматического мешка.

Технический результат заявляемого способа заключается в том, что он технически отличается от имеющихся и именно это дает ему преимущества медицинского плана. Способ упрощает и ускоряет протезирование аорты, в первую очередь больным пожилого и старческого возраста, когда состояние здоровья отягощено сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. Последнее зачастую приводило при классических и современных способах хирургического лечения аневризм брюшной аорты в подобных операциях к летальному исходу в силу большой кровопотери и остановки сердца. Сокращение времени хирургического лечения пациента достигается заявляемой техникой медицинских приемов и последовательностью их выполнения.

Способ поясняется с помощью фиг.1, 2 и 3, где позициями обозначены: 1 - почечная артерия; 2 - почка; 3 - второй дополнительный зажим - дистальный; 4 - аневризматический мешок; 5 - общая бедренная артерия; 6 - сосудистый бифуркационный протез.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют под интубационным наркозом. Выполняют срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка. Петли кишечника отодвигают вверх и влево. Рассекают заднюю париетальную брюшину. Рассекают связку Трейтца, мобилизуют 12-перстную кишку для выделения брюшной аорты выше почечных артерий. Выделение аневризмы начинают у верхнего полюса, выделяют ее шейку - нерасширенную часть брюшной аорты ниже почечных артерий. Пережимают аорту между двумя зажимами для прекращения кровотока: один зажим - проксимальный, непосредственно под почечными артериями, и второй дополнительный зажим - дистальный, на верхний край аневризматического мешка. Зажимы накладывают на расстоянии друг от друга так, чтобы между зажимами оставался нерасширенный участок аорты - шейка аневризмы, необходимый для последующего формирования проксимального анастомоза. Нижний зажим накладывают с захватом части передней стенки аневризматического мешка - 2-3 см. При выделении передней стенки аневризматического мешка нижнюю брыжеечную артерию не пересекают и не перевязывают. Затем выделяют обе общие подвздошные артерии. На общие подвздошные артерии сосудистые зажимы не накладывают, их сразу прошивают для прекращения кровотока по ним. Аневризматический мешок, выключенный из магистрального кровотока, не рассекается продольно, а отсекается проксимально у верхнего полюса. Пересекается передняя стенка нерасширенного участка брюшной аорты между зажимами поперечным разрезом над дистальным зажимом, наложенным на стенки верхнего полюса аневризматического мешка, без снятия зажимов. Часть передней стенки аневризматического мешка при этом резецируется - 1,5-2,5 см для того, чтобы было удобно накладывать анастомоз между проксимальным концом брюшной аорты и проксимальным концом бифуркационного протеза. Ушивают стенки аневризматического мешка П-образными капроновыми или лавсановыми швами вдоль всего периметра по оставшейся после отсечения части. Вколы начинают делать со стороны интимы задней стенки аорты, лежащей на позвоночнике сразу над дистальным зажимом. Выкол делают на передней стенке аневризматического мешка под зажимом, отступя от него вниз на 0,5-1 см. Убедившись в герметичности наложенных гемостатических швов, нижний дистальный зажим снимают. Обе общие подвздошные артерии прошивают капроновыми или лавсановыми лигатурами на каждой артерии сразу после пережатия аорты. Формирование проксимального анастомоза производят стандартно "парашютным" способом "конец в конец". Дистальные анастомозы с общими бедренными артериями также производят стандартно "конец в бок" и восстанавливают кровоток в артериях таза и нижних конечностях. Проксимальная бранша протеза укладывается рядом с выключенным из магистрального кровотока аневризматическим мешком и слева от него. Задний париетальный листок брюшины ушивается над аневризматическим мешком и синтетическим сосудистым протезом. Брюшная полость не дренируется, послойно ушивается наглухо.

В отличие от наиболее близкого аналога, аневризматический мешок отсекается проксимально и резецируется часть передней стенки аневризматического мешка. После отсечения аневризматического мешка с резекцией части его передней стенки он герметично прошивается под дистальным зажимом П-образными швами. Рассечение аневризматического мешка, удаление тромботических масс не производится, вследствие чего нет необходимости прошивать поясничные артерии. В отличие от наиболее близкого аналога производят протезирование брюшного отдела аорты бифуркационным протезом - аортобедренное протезирование.

Пример:

Больной М. 65 лет поступил в отделение хирургии сосудов клинической городской больницы с жалобами на боли в животе и пояснице через три дня с начала заболевания. Из анамнеза выяснено, что заболел остро, когда за трое суток до поступления внезапно почувствовал сильные боли в спине и поясничной области слева. Кратковременно терял сознание. За медицинской помощью сразу не обращался. Затем появились боли в животе с иррадиацией болей в прямую кишку. При поступлении состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Больной малоподвижен, при движении усиливаются боли в животе и спине. Пациент в сознании адекватен, месте и времени ориентирован. Одышки нет. Число дыхательных движений 20 в 1 минуту. Дыхание выслушивается по всем легочным полям, выслушиваются единичные сухие хрипы. Пульс 90 ударов в 1 минуту, ритмичный. Артериальное давление 140 и 90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот увеличен в размерах, ассиметричен, за счет выбухающего образования, в левом мезогастрии. Пальпаторно определяется умеренно болезненное образование с четкими контурами, пульсирующее. В остальных отделах живот мягкий безболезненный. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика выслушивается, несколько ослаблена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. При пальцевом исследовании прямой кишки на высоте пальца достигается умеренно болезненное пульсирующее образование через стенку прямой кишки.

В общем анализе крови - анемии нет. В общем анализе мочи патологии нет. Ht - 38%. V - 4,5. Биохимические показатели крови без патологии.

Выполнена ультразвуковая ангиография - выявлена аневризма брюшного отдела размерами 17·8·10 см с верхним полюсом чуть ниже почечных артерий. Нижний край аневризмы с переходом на начальные отделы общих подвздошных артерий. Свободной жидкости в забрюшинном пространстве и в брюшной полости нет. Имеется двойной контур по боковой стенке аневризмы слева. Почки, селезенка, печень не увеличены - кровоток в этих органах адекватный. Внутренние подвздошные артерии, наружные подвздошные артерии, общие бедренные, глубокие и поверхностные артерии на обеих конечностях проходимы. Дистальное русло сосудов нижних конечностей также состоятельно.

Из сопутствующей патологии у пациента - ИБС. Стенокардия напряжения II ф/к. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов, атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония II ст. Хронический бронхит. Эмфизема легких.

При эхокардиографии - признаки неспецифических дегенеративных изменений стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Локальная сократимость и глобальная сократительная способность левого желудочка в норме (ФВ=58%). У больного при клиническом и ультразвуковом исследовании установлена атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты с угрозой ее разрыва.

После проведенной предоперационной подготовки больной был оперирован. Выполнена операция - лапаротомия, резекция инфраренальной аневризмы брюшного отдела аорты, аорто-бедренное бифуркационное протезирование. Выполнены разрезы в верхней трети бедер. Бедренные артерии проходимы, несколько расширены. Выполняют полную срединную лапаротомию. Предлежит больших размеров аневризма брюшной аорты. На ней расположена со сращениями S-образная кишка с ее брыжейкой. Осуществляют мобилизацию. Петли тонкого кишечника отодвигают вверх и вправо. Рассекают связку Трейтца, мобилизуют 12-перстную кишку. Верхний край аневризмы начинается тотчас ниже левой почечной вены. Нижний край аневризмы опускается в малый таз. В толще брыжейки S-образной кишки кровоизлияния - следы начинающегося разрыва аневризмы. Рассекают париетальную брюшину. Осторожно мобилизуют брюшную аорту. С техническими трудностями из-за сращений вокруг стенок у данного больного был выделен аневризматический мешок. Стенки мешка были пропитаны кровью - также признаки начинающегося или неполного разрыва аорты. С целью сокращения времени ишемии конечностей и тазовых органов сначала забрюшинно были проведены бранши бифуркационного протеза "Север" 20·11·11 мм с последовательным наложением анастомозов этих бранш в бок общих бедренных артерий. Только после этого брюшная аорта была отжата. На протяжении 5 см дистальнее этого зажима наложен еще сосудистый зажим на верхний край аневризматического мешка для предотвращения кровотечения из него. Аорта рассечена поперечным разрезом выше дистального зажима таким образом, чтобы удалось увидеть заднюю стенку брюшной аорты. Часть аневризматического мешка над дистальным зажимом (2 см) резецирована для лучшего обзора задней стенки аорты. С помощью "парашютной техники" выполнен изнутри шов задней полуокружности, затем передней полуокружности проксимального анастомоза.

Восстановлен пульсирующий кровоток по протезу и сосудам правой нижней конечности, а затем - по сосудам левой нижней конечности. Кровоток по данным интраоперационной ультразвуковой допплеровской флоуметрии по обеим бедренным артериям составил 250 мл/мин. Общие подвздошные артерии были прошиты и перевязаны лавсаном. Выполнены предосторожности при выделении аневризматического мешка из-за кровоточивости тканей. Рассечение аневризматического мешка не производилось из-за возможного трудно останавливаемого кровотечения. Аневризматический мешок надежно прошивают лавсаном. Использовались П-образные швы. Вкол производился над дистальным зажимом, выкол - через переднюю стенку мешка под зажимом и отступив вниз от него на 1 см. Париетальный листок брюшины ушивают. Брюшную полость ушивают наглухо.

В ходе операции оставались стабильными основные показатели гомеостаза, центральной гемодинамики, диуреза.

Послеоперационный период протекал гладко. Швы с кожи сняты на 12 сутки. Заживление ран первичным натяжением. Кровоток по бедренным артериям не уменьшился. В удовлетворительном состоянии больной выписан домой под наблюдение ангиолога и сосудистого хирурга в поликлинике. Осмотрен через три месяца после операции. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. При ультразвуковом дуплексном исследовании в отключенном аневризматическом мешке кровотока нет, он уменьшился в размерах в два раза.

Подобным образом, с учетом данных обстоятельств были прооперированы по вышеизложенному способу еще трое больных пожилого и старческого возраста с отягощенным анамнезом и высокой степенью операционного риска. Во всех названных случаях удалось сократить время пережатия брюшной аорты и уменьшить травматичность операции и интраоперационные кровопотери. Больные наблюдаются, состояние удовлетворительное.

1. Способ резекции аневризмы брюшной аорты, включающий прекращение кровотока по брюшной аорте и по обеим общим подвздошным артериям с выключением из него аневризматического мешка пережатием аорты выше и ниже аневризмы, отсечение аневризматического мешка у полюса, протезирование брюшной аорты сосудистым протезом и восстановление кровотока в артериях таза и нижних конечностях, отличающийся тем, что при пережатии аорты накладывают зажимы: один зажим - проксимальный, непосредственно под почечными артериями, и второй - дистальный на верхний край аневризматического мешка с захватом части его передней стенки, затем прошивают обе общие подвздошные артерии под аневризматическим мешком, отсекают его над нижним зажимом у верхнего полюса, не снимая последний, при этом часть стенки аневризматического мешка резецируют, после чего под нижним зажимом над аневризматическим мешком накладывают гемостатические П-образные швы вдоль всего периметра по оставшейся после отсечения части, причем вкол производят над зажимом со стороны интимы задней стенки аорты, а выкол - под зажимом на 0,5-1 см ниже него, снимают нижний зажим с верхней части аневризматического мешка, не вскрывая последний в продольном направлении, затем для восстановления кровотока осуществляют протезирование брюшной аорты бифуркационным сосудистым протезом, наложением проксимального анастомоза "конец в конец", дистальных анастомозов с обеими общими бедренными артериями "конец в бок", затем укладывают сосудистый протез на внешней поверхности аневризматического мешка.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что сосудистый протез укладывают с боковой - левой стороны аневризматического мешка.