Способ хирургического лечения рака прямой кишки

Способ хирургического лечения рака прямой кишки

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, колопроктологии, и может использоваться для улучшения функциональных результатов, прогнозирования и профилактики анальной инконтиненции (недержания) после сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки.

Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем и темпами роста заболеваемости раком прямой кишки. Основным методом лечения данного заболевания является хирургическое лечение - полное или частичное удаление пораженного органа. При полном удалении (экстирпации) прямой кишки пассаж и выведение кала осуществляется через противоестественный задний проход, который формируется на передней брюшной стенке. Это приводит к стойкой инвалидизации больных, ухудшению качества предстоящей жизни. При частичном удалении прямой кишки (резекции) имеется возможность сохранения запирательного аппарата и пассажа каловых масс естественным путем. Однако функциональные результаты таких операций не всегда удовлетворительные. В ряде случаев после операции возникает недержание газов, жидкого и даже твердого кала. По данным различных авторов удельный вес случаев инконтиненции после сфинктеросохраняющих операция достигает 20%, P.Tadeusz с соавт. (1997) считают, что частичное недержание после низкой резекции прямой кишки возникает у 50% больных. Это приводит к ухудшению качества жизни пациентов, а иногда и к развитию психосоматических расстройств. Качество предстоящей жизни у данной группы больных сопоставимо, а иногда и хуже, чем при полном удалении прямой кишки и выведении противоестественного заднего прохода. Анальная инконтиненция может носить первичный характер, т.е. за счет исходной слабости запирательного аппарата либо при вынужденном повреждении его во время вмешательства. В мировой литературе описан также «синдром низкой передней резекции», который клинически проявляется в виде учащенных, императивных позывов на дефекацию, многомоментное, длительное им неполное опорожнение кишечника, различной степени выраженности анальной инконтиненции. Ведущим патогенетическим механизмом подобных нарушений является частичное или полное удаление ампулы прямой кишки с утратой ее резервуарной функции. Возникновение анальной инконтиненции при этом происходит вторично. Для улучшения функциональных результатов в настоящее время широко используется создание различных резервуаров из толстой кишки, низведенной для наложения колоректального анастомоза. Однако до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после вмешательства (Воробьев Г.И. и соавт. 2000 г.). Показания к выполнению такого рода операций зависят от размеров культи прямой кишки и соответственно от уровня наложения колоректального анастомоза, а также от функциональных характеристик дистальной части прямой кишки, оставшейся после удаления опухоли. Указанные факты заставляют искать пути профилактики анальной инконтиненции после радикальных сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки путем изучения функциональных возможностей прямой кишки у каждого конкретного пациента, оптимизации и уточнения показаний для того или иного вида анастомоза, в том числе и в зависимости от уровня его наложения, прогнозирования возможных функциональных результатов.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ хирургического лечения рака прямой кишки, включающий резекцию прямой кишки с опухолью и наложение колоректального анастомоза, при котором для выбора тактики наложения анастомоза проводят измерение длины дистальной части прямой кишки от наружного отверстия анального канала до уровня наложения анастомоза (публикация в журнале «Колопроктология» №2 (8), 2004 г., с.21-25, статья «Способ определения показаний для формирования толстокишечного резервуара при низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака», авторы - академик РАМН, проф. Яицкий Н.А., проф. Нечай И.А. Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им. И.П.Павлова). В этом способе выбор тактики наложения анастомоза зависит от результатов измерения длины части прямой кишки от наружного отверстия анального канала до уровня наложения анастомоза. При этом, если эта длина составляет 6 см и более, то накладывается анастомоз любого типа без формирования толстокишечного резервуара, если эта длина составляет менее 6 см, то формируют J-резервуар и накладывают анастомоз по типу «бок-в-бок». Для измерения длины используют специальное устройство, которое состоит из тубуса цилиндрической формы, ограничителя и рукояти. Длина тубуса 60 мм, диаметр - 20 мм. Со стороны промежности вводится в культю прямой кишки до соприкосновения ограничителя с перианальной кожей. После этого через стенку кишки определяется край устройства, что соответствует 6 см. Если на этом уровне или ниже его планируется создание анастомоза, то для улучшения функциональных результатов формируется толстокишечный резервуар. Если колоректальный анастомоз будет сформирован выше определяемого свободного края устройства, то необходимости в формировании резервуара нет, так как остающаяся часть прямой кишки обеспечит адекватную резервуарную и эвакуаторную функцию.

Способ-прототип имеет ряд следующих недостатков.

1. За основу прототипа взята средняя величина функционально значимой дистальной части прямой кишки 6 см. Не определяется индивидуальное определение длины культи прямой кишки, необходимой для обеспечения хороших функциональных результатов.

2. Прототип не позволяет точно определить уровень наложения анастомоза, а лишь дает возможность «промаркировать» некую длину от наружного отверстия ануса до 6 см.

3. Не учитывается исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки.

4. Не позволяет прогнозировать риск анального недержания после радикальных сфинтеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки с учетом запирательного аппарата конкретного больного.

5. Не дает возможности у каждого конкретного пациента с учетом анатомических и функциональных особенностей прямой кишки и ее запирательного аппарата уточнить показания для наложения того или иного вида колоректального анастомоза, а также формирования мышечного жома, аноректального угла или проведения биофидбек-терапии.

Это, в конечном итоге, не обеспечивает достаточной эффективности в достижении хороших функциональных результатов после сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки. По данным самих авторов удельный вес неудовлетворительных функциональных результатов составляет 24%.

В задачу предлагаемого изобретения положено повышение эффективности профилактики анальной инконтиненции за счет учета индивидуальных особенностей при определении величины функционально значимой дистальной части прямой кишки, а также учета исходного состояния запирательного аппарата прямой кишки.

Поставленная задача достигается тем, что дополнительно до проведения хирургического вмешательства определяют зону максимального давления в анальном канале в покое и измеряют длину участка прямой кишки от наружного отверстия анального канала до зоны максимального давления в анальном канале (L2), затем вычисляют разницу L1-L2 и при значении ее более 2 см накладывают по типу «конец-в-конец» или «бок-в-конец», а при значении L1-L2 2 см и менее накладывают анастомоз только по типу «бок-в-конец», при этом при измерении длины L1 используют измерительное устройство в виде металлического проградуированного стержня с диаметром, равным диаметру циркулярного степлера, используемого в данной операции для наложения анастомоза.

Сущность предлагаемого изобретения: в предоперационном периоде проводится аноректальная сфинктероманометрия на аппарате «Полиграф», определяется зона максимального давления в анальном канале в покое, а также глубина ее расположения от наружного отверстия анального канала. При выполнении резекции прямой кишки учитывается расстояние от зоны максимального давления до предполагаемого уровня наложения колоректального анастомоза. Оно рассчитывается как разность между расстоянием от наружного отверстия анального канала до колоректального анастомоза и глубиной расположения зоны максимального давления, полученной при проведении аноректальной сфинктероманометрии. Если это расстояние превышает 2 см, то риск возможного недержания в послеоперационном периоде расценивается как минимальный, и соответственно может быть наложен технически более простой анастомоз «конец-в-конец», не обладающий резервуарной функцией. Если указанное расстояние составляет 2 см и менее, то риск возможного недержания возрастает. В этом случае для улучшения функциональных результатов следует завершить резекцию кишки анастомозом «бок-в-конец». Если при выполнении оперативного вмешательства сохранить зону максимального давления в анальном канале не удается по онкологическим соображениям или анатомические особенности затрудняют наложение латеро-терминального соустья, то операция может быть дополнена формированием аноректального угла и мышечного жома либо бифидбек-терапией в послеоперационном периоде до закрытия разгрузочной стомы.

Для определения расстояния между зоной максимального давления и анастомозом и соответственно прогнозирования функционального результата необходимо точно определить следующее.

1. Расстояние от наружного отверстия анального канала до зоны максимального давления определяется при аноректальной сфинктероманометрии, выполняемой с использованием аппарата «Полиграф».

2. Расстояние от наружного отверстия анального канала до будущего колоректального анастомоза. Точный уровень наложения анастомоза можно определить только после отсечения прямой кишки. При этом глубина анастомоза зависит не только от уровня резекции кишки, но и от того, как будет наложен анастомоз (например: при помощи техники «двойного аппаратного прошивания» или формирования культи обвивным швом), а также от диаметра сшивающего аппарата. Для этого после отсечения прямой кишки в культю со стороны промежности вводится градуированный (в сантиметрах и миллиметрах) металлический стержень с ручкой, причем длина градуированной части составляет 100 мм, а диаметр соответствует диаметру сшивающего аппарата (28, 29, 31, 33 мм), используемого для наложения сигморектального анастомоза.

Расстояние между зоной максимального давления в анальном канале и уровнем анастомоза в 2 см, позволяющее прогнозировать риск анальной инконтиненции, определено эмпирическим путем на основании опыта выполнения 137 сфинктеросохраняющих операций. По описанному способу пролечено 34 пациента, функциональные результаты после проведенного лечения у 33 больных - хорошие, у 1 пациента - удовлетворительные. Таким образом определено, что для хорошего качества жизни в послеоперационном периоде необходимым и достаточным расстоянием между сигморектальным анастомозом и зоной максимального давления в анальном канале является 2 см.

Преимущества предлагаемого изобретения.

1. Позволяет с помощью современных технологий (аппарата «Полиграф») точно оценить исходное состояние запирательного аппарата, включая наличие и локализацию зоны максимального давления.

2. При прогнозировании возможных функциональных результатов опираемся не на расстояние от анастомоза до ануса, а на расстояние от анастомоза до зоны максимального давления, что дает возможность учитывать не только анатомические особенности строения анального канала, промежности, межъягодичной складки, которые часто вариабельны, но и учитывать непосредственно функциональный компонент удержания.

3. Позволяет точно определить глубину расположения колоректального анастомоза еще до его формирования с учетом диаметра сшивающего аппарата.

4. Позволяет уточнить показания для наложения того или иного вида колоректального анастомоза, а также формирования мышечного жома аноректального угла и проведения бифидбэк-терапии.

5. Позволяет на основании полученных данных прогнозировать риск анального недержания после радикальных сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки с учетом индивидуальных особенностей запирательного аппарата конкретного пациента.

Все это в конечном итоге обеспечивает повышение эффективности профилактики анальной инконтиненции. Как уже указывалось, из 34 больных у 33 результаты были хорошие, у 1 - удовлетворительный.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Больного готовят к оперативному лечению по поводу рака прямой кишки бесшлаковой диетой и клизмами 2-3 раза в сутки в течение 2 дней либо используют макроголь 4000 с солевой навеской (препарат «фортранс») накануне операции через рот в объеме 4 л по стандартной схеме. Перед операцией проводят аноректальную сфинктероманометрию с использованием аппарата «Полиграф»: в положении больного лежа на кушетке на левом боку с поджатыми к животу ногами в прямую кишку на глубину 10 см вводится ректальный датчик, представляющий собой открытый перфузионный катетер, измеряющий давление сопротивления вытекающей жидкости в миллиметрах ртутного столба в четырех направлениях (3, 6, 9, 12 часов по условному циферблату). Датчик медленно извлекают из прямой кишки, при этом показатели давления в каждой точке (т.е. на различных уровнях) регистрируют на мониторе в виде графиков зависимости давления (мм рт.ст.) от глубины расположения датчика (расстояние от наружного отверстия анального канала до места расположения датчика), определяют локализацию зоны максимального давления в анальном канале. Операцию начинают со срединной лапаротомии. Это необходимо для ревизии брюшной полости и оценки операбельности процесса. В случае признания опухоли резектабельной, рассекают тазовую брюшину, перевязывают и пересекают верхние прямокишечные артерию и вену, проводят мобилизацию прямой кишки и мезоректума до мышцы, поднимающей задний проход. Линейным степлером прошивают прямую кишку ниже опухоли и отсекают над линией скрепочного шва. Далее сигмовидную кишку пересекают в нижней ее трети и весь мобилизованный комплекс удаляют. После этого, в зависимости от диаметра сигмовидной кишки, решают, какого диаметра циркулярный степлер будет использован для наложения колоректального анастомоза (28, 29, 31, 33 мм). Со стороны промежности культю прямой кишки обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина, затем в нее вводят определитель уровня предполагаемого анастомоза, представляющий собой металлический проградуированный в сантиметрах стержень, диаметр которого соответствует диаметру циркулярного степлера, которым будет наложен анастомоз, и определяют таким образом глубину расположения анастомоза от наружного отверстия анального канала. После проведенного замера определитель уровня анастомоза из культи извлекают.

После проведения указанных действий становятся известными две величины:

L1 - глубина расположения предполагаемого колоректального анастомоза,

L2 - глубина расположения зоны максимального давления в анальном канале.

Исходя из этих величин определяют соотношение между уровнем анастомоза и зоной максимального давления. Если уровень предполагаемого анастомоза расположен выше 2 см от зоны маскимального давления, то накладывают анастомоз любого типа, так как при этом риск возможной анальной инконтиненции невысок. Если разница между ними 2 см и менее, то риск развития послеоперационной инконтиненции значительно выше - накладывают только обладающий резервуарными свойствами анастомоз «бок-в-конец».

Примеры конкретного выполнения способа даны в виде выписок из историй болезни.

Пример №1. Больной Н., 62 года, история болезни №0534607. Находился на лечении с диагнозом «Аденокарцинома среднеампулярного отдела прямой кишки Т₃N₀М₀». Диагноз подтвержден цитологическим и гистологическим исследованиями. При ректороманоскопии - раковая опухоль, занимающая до 2/3 окружности кишки, расположена на глубине 9 см от наружного отверстия анального канала. Выполнена аноректальная сфинктероманометрия. Зона максимального давления в покое расположена на глубине 3 см от наружного отверстия анального канала и составляет 71 мм рт.ст. Клинически и по данным манометрии видимой патологии запирательного аппарата прямой кишки не выявлено. Пациент оперирован 21/02/2005: после лапаротомии и резекции прямой кишки решено, что колоректальный анастомоз будет наложен с использованием циркулярного степлера диаметром 33 мм. При помощи устройства для определения уровня предполагаемого анастомоза установлено, что анастомоз будет располагаться на глубине 6 см от наружного отверстия анального канала. Расстояние между анастомозом и зоной максимального давления составило 3 см. Риск возможной анальной инконтиненции расценен как невысокий. Наложен аппаратный анастомоз с использованием циркулярного степлера ETHICON CDH 33 по типу «конец-в-конец». Воздушная проба на герметизм анастомоза - воздуха между швов не поступает. Наложения разгрузочной колостомы не потребовалось. Дальнейший ход операции - типичный. Время операции - 3 часа 10 минут, кровопотеря 350 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением, больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 18 сутки после операции. Осмотрен через 3, 6, 12 месяцев, рецидива и метастазов не обнаружено, анастомоз расположен на глубине 6 см от наружного отверстия анального канала, показатели сфинктероманометрии - в пределах нормы. Клинически - проявлений инконтиненции нет. Стул 1-2 раза в сутки, кал и газы удерживает. Функциональные результаты после проведенного лечения признаны хорошими.

Пример №2. Больной М., 64 года, история болезни №0534721. Находился на лечении с диагнозом «Аденокарцинома среднеампулярного отдела прямой кишки T₃N₀M₀». Диагноз подтвержден цитологическим и гистологическим исследованиями. При ректороманоскопии - раковая опухоль, занимающая до 3/4 окружности кишки, расположена на глубине 8 см от наружного отверстия анального канала. Выполнена аноректальная сфинктероманометрия. Зона максимального давления в покое, расположена на глубине 4 см от наружного отверстия анального канала и составляет 82 мм рт.ст. Клинически и по данным манометрии видимой патологии запирательного аппарата прямой кишки не выявлено. Пациент оперирован 10/03/2005: после лапаротомии и резекции прямой кишки решено, что колоректальный анастомоз будет наложен с использованием сшивающего диаметром 28 мм. При помощи устройства для определения уровня предполагаемого анастомоза установлено, что анастомоз будет располагаться на глубине 5 см от наружного отверстия анального канала. Расстояние между анастомозом и зоной максимального давления составило 1 см. Риск возможной анальной инконтиненции расценен как высокий. Наложен аппаратный анастомоз с использованием циркулярного степлера AUTO SUTURE CEEA 28 по типу «бок-в-конец». Для наложения анастомоза потребовалась дополнительная мобилизация левых отделов толстой кишки. Воздушная проба на герметизм анастомоза - воздух между швов поступает. Для укрепления линии анастомоза наложен ряд ручных швов. Повторная воздушная проба на герметизм - воздух между швов не поступает. Наложена разгрузочная трансверзостома. Дальнейший ход операции - типичный. Время операции - 3 часа 30 минут, кровопотеря 450 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением, больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 20 сутки после операции. Через 1 месяц пациент в плановом порядке поступил в клинику, обследован: анастомоз расположен на глубине 5 см от наружного отверстия анального канала, резервуарная и запирательная функции - удовлетворительные, рецидива рака нет. Больному выполнено внутрибрюшное закрытие трансверзостомы. Послеоперационный период протекал гладко. Осмотрен через 3, 6, 12 месяцев, рецидива и метастазов не обнаружено, показатели сфинктероманометрии - в пределах нормы. Клинически - проявлений инконтиненции нет. Стул 1-2 раза в сутки, кал и газы удерживает. Функциональные результаты после проведенного лечения признаны хорошими.

1. Способ хирургического лечения рака прямой кишки, включающий резекцию прямой кишки с опухолью и наложение колоректального анастомоза, при котором для выбора тактики наложения анастомоза проводят измерение длины дистальной части прямой кишки от наружного отверстия анального канала до уровня наложения анастомоза (L1), отличающийся тем, что дополнительно до проведения хирургического вмешательства определяют зону максимального давления в анальном канале в покое и измеряют длину участка прямой кишки от наружного отверстия анального канала до зоны максимального давления в анальном канале (L2), затем вычисляют разницу L1-L2 и при значении ее более 2 см накладывают анастомоз по типу «конец-в-конец» или «бок-в-конец», а при значении L1-L2 2 см и менее накладывают анастомоз только по типу «бок-в-конец».

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при измерении длины L1 используют измерительное устройство в виде металлического проградуированного стержня с диаметром, равным диаметру циркулярного степлера, используемого в данной операции для наложения анастомоза.