Способ обследования больного, графического отображения полученных при обследовании данных и способ выбора тактики хирургического лечения больных с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий нижних конечностей

Способ обследования больного, графического отображения полученных при обследовании данных и способ выбора тактики хирургического лечения больных с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий нижних конечностей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при обследовании больных с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий нижних конечностей, для оценки коронарного и периферического резервов, а также для обоснования хирургической тактики и прогнозирования и предупреждения послеоперационных осложнений.

Системность поражения артериального русла и клинические проявления соответствующих ишемических синдромов определяют значимость и актуальность проблемы атеросклероза. Распространенность сочетанных атеросклеротических поражений различных артериальных бассейнов колеблется от 33,5% до 95% (А.В.Покровский с соавт. "Значение резерва коронарного кровообращения в оценке частоты инфаркта миокарда при хирургическом лечении больных атеросклерозом аорты и ее ветвей" в ж. Ангиол. и сосудистая хирургия. - 1995, - №3. - С.46-50).

Согласно оценкам World Health Organization (1997 г.) в течение 1996 года ведущими причинами смертности больных были ишемическая болезнь сердца (ИБС), ишемическая болезнь мозга и облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, от которых общая летальность в развитых странах составила 45%. Увеличение смертности происходит за счет различных сочетанных поражений (F.Violi F., et al. "Relation between risk factors and cardiovascular complications in patients with peripheral vascular disease. Results from the ADER study", j Atherosclerosis. - 1996 / - Vol.120. N1. - P.25-35), J.P.Whisnant et al., 1997). В исследовании N.Danchin et al. (1997) (см. Danchin N., et al., "Management of acute myocardial infaction in intensive care units in 1995: a nationwide French survey of practice fnd tfrly hospital results" J. Am, Coll. Cardiol. - 1997. - Vol.30. - P.1598-1605) установлено, что смертность после острого инфаркта миокарда в течение 5 дней значительно выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями периферических артерий, чем без таковых. При реваскуляризации периферических артериальных бассейнов коронарные осложнения составляют 15-20% (см. J.F.Price et al. "Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease" Eur. Heart J. - 1999. - Vol.20, N5. - P.344-353).

Выживаемость больных мультифакальным атеросклерозом в отдаленные сроки крайне низка и эффективность проведенной дорогостоящей сосудистой операции сводится к нулю. Основной причиной неудач считается сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС), так как у 83% кандидатов на реконструктивные сосудистые вмешательства является трехсосудистое поражение коронарного русла (см. Спиридонов А.А. с соавт. "Полиорганная недостаточность у больных с реконструктивными сосудистыми операциями" Тез. докл. 1 сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева в ж. Груд. и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - №2. - С.118).

Вместе с тем, выбор хирургической тактики при сочетанных поражениях коронарного русла и периферических артериальных бассейнов до настоящего времени является предметом дискуссии, ключевым вопросом которой служит определение оптимальной последовательности реваскуляризации или одномоментной операции (см. Ю.В.Белов с соавт. "Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей" в ж. Анналы НЦХ РАМН. - 1996. - Вып.5. - С.13-27).

Отсутствие единого взгляда на тактику лечения мультифокального атеросклероза продиктовано различными представлениями о гемодинамических условиях в пораженных бассейнах, полученными при оценке лишь клинико-анатомических критериев с помощью статистической диагностики без учета функциональных возможностей органов. Поэтому в клиническом преломлении чрезвычайно важным является точная диагностика и количественная оценка хронической артериальной недостаточности.

Известен способ обследования больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей (НК) с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в покое (Никитин Ю.М. с соавт., 1998 в кн. "Ультразвуковая доплерповская диагностика сосудистых заболеваний". М.: Видар. - 432 с.

УЗДГ артерий НК в покое проводят в положении пациента лежа на спине (при исследовании подколенной артерии - в положении лежа на животе). Исследование артерий осуществляют по ходу артерий из абдоминального, пахового, бедренного, подколенного, берцового и плюсневого доступов. Используют два типа датчиков: исследование кровотока в подвздошных и бедренных артериях выполняют с помощью датчика 4 МГц, в артериях голени и стопы - 8 МГц. Используемый допплеровский угол составляет 45-60°. Оценку степени нарушения кровообращения в нижних конечностях проводят по определению типа кровотока, изменению регионарного систолического давления, вычислению лодыжечного индекса (ЛИД).

На основании проведенных исследований оценивают регионарную гемодинамику в покое.

Недостатками способа являются низкая информативность УЗДГ, так как в покое невозможно оценить толерантность к физической нагрузке, степень и распространенность поражения артерий нижних конечностей, состояние коллатерального русла.

С этих позиций нами также проведен анализ значений индекса лодыжечного регионального систолического давления в зависимости от продолжительности ходьбы, результаты исследования отражены на фиг.1.

Принимая во внимание продолжительность ходьбы как субъективный показатель, из данной гистограммы следует сделать следующее заключение. Величина ЛИД зависит от степени перемежающейся хромоты, с ростом индекса увеличивается проходимое расстояние. Наибольшая информативность теста получена у больных с перемежающейся хромотой через 50 м, 150 м, 200 м. При критической ишемии НК и у больных с компенсированным кровотоком получены значительные стандартные отклонения, где пациенты со сходными значениями индекса различались по продолжительности ходьбы. Ложно-отрицательные результаты УЗДГ отмечены в 7 наблюдениях. Средние значения ЛИД составили 0,72±0,05 при II А стадии ишемии и 0,51±0,07 у больных со II Б стадией, что достоверно различалось (р<0,05). В III стадии хронической артериальной недостаточности (ХАН) ЛИД был 0,24±0,11, что достоверно отличалось от II стадии заболевания. Проведенное исследование подтверждает, что УЗДГ в покое менее информативна у больных с компенсированным кровообращением НК и не позволяет судить о толерантности больного к физической нагрузке.

Известны способы обследования больных с поражениями артерий НК при помощи функциональных проб с вазодилатацией артерий НК. Исследование периферической гемодинамики проводят в условиях нагрузочного теста (стресс-теста), в основе которого лежит эффект вазодилатации в ответ на физическую нагрузку, постокклюзионную гипоксию или использование фармакологических агентов, в частности нитроглицерина. Ценность нагрузочной пробы определяется возможностью обнаружить гемодинамически значимые поражения артерий, не выявляемое в покое и оценить функциональное состояние кровообращения конечностей. В клинической практике в качестве стресс-теста большое распространение получили 2 варианта нагрузки: тест на сгибание и разгибание НК и дозированная ходьба по бегущей дорожке (тредмил-тест).

Тест на сгибание и разгибание конечности осуществляют в положении больного лежа на спине. Обследуемый выполняет полное сгибание и разгибание НК в коленном суставе (30 раз в минуту) или максимальное тыльное сгибание и разгибание стопы (60 раз в минуту) раздельно для каждой конечности с интервалом 10-15 минут. Физическую нагрузку продолжают до тех пор, пока пациент не будет вынужден прекратить ее из-за болей в конечности. Если клинические симптомы ишемии не возникнут в течение 3 минут, то пробу считают нормальной и прекращают. Тест оценивают по трем показателям: длительность нагрузки, максимальное падение ЛИД, время, необходимое для возврата значений к исходному уровню.

Тредмил-тест проводят, используя бегущую дорожку с углом наклона дорожки 12° и скоростью движения около 3 км/ч. Продолжительность теста - до появления признаков клаудикации или 5 мин при их отсутствии. По окончании нагрузки, проводят измерение лодыжечного систолического артериального давления каждые 30 с в течение первых 4 мин, и далее ежеминутно до восстановления исходных данных. Тест оценивают по трем показателям: длительность нагрузки; максимальное падение ЛИД; время, необходимое для возврата значений к исходному уровню. Обычно восстановление происходит до окончания 10 минут. Однако при тяжелых степенях ишемии оно может длиться 20-30 минут.

При выполнении нагрузочных проб осуществляют мониторное наблюдение ЭКГ больного с целью исключения внезапных коронарных осложнений, вызванных физической нагрузкой.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ обследования больного с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий НК, включающий комплексное обследование больного, в том числе ЭКГ, и проведение ультразвуковой нагрузочной допплерографии артерий НК с регистрацией данных в покое, на пике нагрузки и в период восстановления значений до исходного уровня (Сандриков В.А с соавт., 2004 и соавт. "Нагрузочные тесты в оценке сердечно-сосудистых заболеваний" Итоги, РНЦХ РАМН 2004. - С.148-169).

В известном способе все проводимые исследования осуществляют раздельно и в разное время. Нагрузочная проба, разработанная в РНЦХ РАМН, предусматривает индивидуально подобранную нагрузку по времени появления боли в икроножных мышцах. Тредмил-тест проводят по индивидуально разработанной программе. На первом этапе проводят количественную оценку: лоцируют кровоток в бедренной артерии, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы. Затем двумя исследователями одновременно проводят измерения АД в плечевой, бедренной артериях и на лодыжечном уровне с обеих сторон, с последующим расчетом индексов давлений и градиента в покое. Затем проводят индивидуально подобранную нагрузку, используя тредмил-тест: угол дорожки не меняют, скорость движения ленты 1,09-3,5 км/ч. Нагрузку оценивают по времени и длительности пути. После этого больного останавливают и в течение первой минуты после нагрузки измерения повторяют. В последующем производят ежеминутное измерение АД и скорости кровотока на бедренно-лодыжечном сегменте с одновременным контролем времени с момента прекращения ходьбы. Измерения давления и скорости кровотока выполняют вплоть до восстановления кровотока до исходного значения.

Однако известный способ при всех его преимуществах перед УЗДГ в покое обладает и существенным недостатком при регистрации степени нарушения регионарной гемодинамики отсутствует мониторинг коронарного статуса, у больных с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий НК, что не исключает развития коронарных осложнений при нагрузочной пробе. Анализ ЭКГ вообще невозможно провести совместно по техническим причинам. Исследования, проводимые в разное время, не позволяют получить всей полноты картины состояния больного с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий нижних конечностей, таким образом, известный способ не обладает достаточной точностью и достоверностью проводимых исследований.

Обычно полученные после комплексного обследования данные носят описательный характер (словесный или математический).

За прототип следующего из предлагаемой группы изобретений выбран известный способ графического отображения данных при обследовании больного с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий НК, включающий комплексное обследование больного, в том числе ЭКГ и проведение ультразвуковой нагрузочной доплерографии артерий нижних конечностей с регистрацией данных в покое, на пике нагрузки и в период восстановления значений до исходного уровня и отображение полученных данных на двухплоскостном графике (см С.В.Иванов с соавт. "Многоступенчатый тредмил-тест в оценке эффективности реваскуляртзации артерий нижних конечностей" в ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1995 г., №5, стр.45-47).

Известный способ авторы применяют для оценки эффективности реконструктивных операций на артериях НК. Для этого используют разработанный ими многоступенчатый тредмил-тест с доплерэхофлуориметрическими критериями артериальной недостаточности. Полученные данные представляются на двухплоскостном графике. По оси абсцисс отмечают потребление кислорода, по оси ординат время восстановления непрерывного кровотока в подвздошной артерии. Построенный график наглядно показывает момент возникновения ишемии конечности.

Однако методика громоздка, а низкая степень корреляции между уровнем потребления кислорода и объемом переносимой нагрузки ограничивают использование данных показателей для верификации пораженного сегмента.

За прототип предлагаемого способа выбора тактики хирургического лечения больных с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий нижних конечностей, включающий комплексное обследование больного, в том числе ЭКГ и проведение нагрузочной ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей с регистрацией данных в покое и последующий анализ полученных данных: при значениях ЛИД менее 0,4 проводится одномоментная реваскуляризация миокарда и нижних конечностей (см. Белов Ю.В. и соавт., 1998, соавт. "Одномоментные операции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий аортоподвздошной зоны" в ж. Груд. и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - №2. - С.46-49).

Однако выбор тактики по известному способу основывается только на статистических параметрах кровотока, отсюда наличие послеоперационных осложнений, длительный послеоперационный период, возможные летальные случаи.

Задачей предполагаемой группы изобретений является повышение точности диагностики, сокращение летальности и послеоперационных осложнений, сокращение койко-дня.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе обследования больного с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий нижних конечностей, включающем комплексное обследование, в том числе ЭКГ и проведение нагрузочной ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей с регистрацией данных в покое, на пике нагрузки и в период восстановления значений до исходного уровня, дополнительно проводят стресс эхокардиографию, при этом стресс-эхокардиографию и нагрузочную ультразвуковую доплерографию проводят одновременно в покое, на пике нагрузки и ежеминутный мониторинг значений в период восстановления значений до исходного уровня, в качестве нагрузочного теста используют велоэргометрию с пороговой мощностью 50 Вт.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе графического отображения данных при обследования больного с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий нижних конечностей, включающем комплексное обследование, в том числе ЭКГ и проведение нагрузочной ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей с регистрацией данных в покое, на пике нагрузки и в период восстановления значений до исходного уровня и графическое отображение полученных данных на двухплоскостном графике, дополнительно проводят стресс эхокардиографию, при этом стресс-эхокардиографию и нагрузочную ультразвуоквую доплерографию проводят одновременно в покое, на пике нагрузки и ежеминутный мониторинг значений в период восстановления значений до исходного уровня, в качестве нагрузочного теста используют велоэргометрию с пороговой мощностью 50 Вт, полученные данные представляют на двухплоскостном графике, размерность оси абсцисс которого, соответствует фракции выброса (ФВ) с ценой деления 10% и шкалой от 0 до 80%, размерность оси ординат соответствует значениям лодыжечного импульса (ЛИД) с ценой деления 0,1 ед. и шкалой деления от 0 до 0,8 ед., при этом поле графика поделено на четыре зоны: зону низкой ФВ и удовлетворительного ЛИД (A₁), зону низкой ФВ и низкого ЛИД (А₂), зону удовлетворительной ФВ и низкого ЛИД (А₃) и зону удовлетворительной ФВ и удовлетворительного ЛИД (Б), на график наносят точки покоя, точку пика нагрузки и точку восстановления на 3 и на 6 минутах и получают фигуру треугольника или близкую к треугольнику фигуру.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе выбора тактики хирургического лечения больных с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий нижних конечностей, включающем комплексное обследование, в том числе ЭКГ и проведение нагрузочной ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей с регистрацией данных в покое, графическое отображение полученных данных на двухплоскостном графике и анализ полученных данных, дополнительно проводят стресс эхокардиографию, при этом стресс-эхокардиографию и нагрузочную ультразвуковую доплерографию проводят одновременно в покое, на пике нагрузки и ежеминутный мониторинг значений в период восстановления значений до исходного уровня, в качестве нагрузочного теста используют велоэргометрию с пороговой мощностью 50 Вт, полученные данные представляют на двухплоскостном графике, размерность оси абсцисс которого соответствует фракции выброса (ФВ) с ценой деления 10% и шкалой от 0 до 80%, размерность оси ординат соответствует значениям лодыжечного импульса (ЛИД) с ценой деления 0,1 ед. и шкалой деления от 0 до 0,8 ед., при этом поле графика поделено на четыре зоны: зону низкой ФВ и удовлетворительного ЛИД (A₁), зону низкой ФВ и низкого ЛИД (A₂), зону удовлетворительной ФВ и низкого ЛИД (А₃) и зону удовлетворительной ФВ и удовлетворительного ЛИД (Б), на график наносят точки покоя, точку пика нагрузки и точку восстановления на 3 и на 6 минутах и получают фигуру треугольника или близкую к треугольнику фигуру, выбор тактики лечения определяют по местонахождению этой фигуры в одном из зон графика и при нахождении фигуры в зоне А₂ выбирают одномоментную операцию, при нахождению фигуры в зонах A₁, А₃ или Б - двухэтапное хирургическое лечение.

Представленная совокупность признаков изобретения не известна авторам из источников патентной и научно-технической информации, хотя отдельные признаки достаточно широко распространены в диагностике состояния коронарных и периферических артерий. Так, известно применение УЗДГ для оценки состояния периферического кровообращения (Белов Ю.В. и соавт., 1998, соавт. "Одномоментные операции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий аортоподвздошной зоны" в ж. Груд. и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - №2. - С.46-49).

Однако при оценке показаний к одномоментной реваскуляризации основываются исключительно на измерениях в покое, что не отражает объективно состояние больного с сочетанным поражением коронарного русла и артерий нижних конечностей и не позволяет в полной мере судить о периферическом резерве. Нагрузочная проба в прототипе с использованием тредмил-теста достаточно информативна по техническим возможностям метода с оценкой лишь регионарной гемодинамики без мониторинга коронарного статуса, что не дает информации о ишемической дисфункции левого желудочка и не предотвращает возможные коронарные осложнения во время нагрузочной пробы. В предлагаемом техническом решении нет указанных недостатков обоих методов, УЗДГ проводят в динамике синхронно со стресс-ЭхоКГ, измерения регионарной и внутрисердечной гемодинамики производят на пике физической нагрузки до момента восстановления исходных показателей, что исключает вышеуказанные недостатки известных способов.

Широко распространено в практике обследование больных с дисфункцией миокарда с помощью эхокардиографии (см. I.R.T.C. Roejandt, et al. "Cardiac Ultrasoung." Churchill, Livingstone, Edinbugh, London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo, 1993, 1013 с.)

Однако проведение эхокардиографии в стандартном варианте не позволяет исследовать влияние повышенного периферического сосудистого сопротивления на фоне окклюзирующего процесса в артериях нижних конечностей на сократительную способность миокарда. Исследование такой зависимости авторы считают обоснованным и технически доступным предлагаемым способом. До настоящего времени не проводились исследования с применение метода дискриминации на фазовой плоскости с изучением динамики эхокардиографических критериев с показателями УЗДГ артерий нижних конечностей. Авторами впервые проанализировано большое количество информации, полученной при обследовании в покое и при физической нагрузке пороговой мощности больных и здоровых людей с использованием метода дискриминации на фазовой плоскости с изучением динамики ФВ и ЛИД.

Каждое изобретение из предлагаемой группы отвечает критерию изобретения "новизна", так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников научно-технической и патентной информации, порочащих новизну предлагаемых изобретений.

Каждое изобретение из предлагаемой группы изобретений отвечает критерию "изобретательский уровень", так как в процессе проведенных ПИИ не обнаружено технических решений с аналогичными существенными признаками.

В предлагаемом по п.1 способе обследования больного используют велоэргометрию с пороговой мощностью 50 Вт, которая, как показали исследования авторов, является оптимальной у больных с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий нижних конечностей, так как при дальнейшем увеличении нагрузки у большинства больных появлялись боли, усталость в икроножных мышцах, что делает невозможным дальнейшее проведение теста. Кроме того, появление признаков ишемической дисфункции миокарда отмечено у большинства больных мультифокальным атеросклерозом именно при таком уровне нагрузки, что свидетельствует о низкой толерантности к нагрузке, многососудистом поражении коронарного русла и требует отказа от дальнейшего проведения пробы.

На фиг.1 изображен график изменения плотности распределения ЛИД в зависимости от степени перемежающей хромоты.

На фиг.2 изображен предлагаемый график способом по п.2.

На фиг.3, 4, 5 - графики больных к конкретным примерам осуществления способа по п.3.

На фиг.6 - изображено разделение больных на фазовой плоскости.

На фиг.2 изображен двухплоскостной график, размерность оси абсцисс (1) которого соответствует фракции выброса (ФВ) с ценой деления 10% и шкалой от 0 до 80%. Размерность оси ординат (2) соответствует значениям лодыжечного импульса (ЛИД) с ценой деления 0,1 ед. и шкалой деления от 0 до 0,8 ед. Поле графика поделено на четыре зоны: зону низкой ФВ и удовлетворительного ЛИД (A₁) (3), зону низкой ФВ и низкого ЛИД (А₂) (4), зону удовлетворительной ФВ и низкого ЛИД (А₃) (5) и зону удовлетворительной ФВ и удовлетворительного ЛИД (Б) (6). На график наносят точки покоя (7), точку пика нагрузки (8) и точку восстановления на 3 (9) и на 6 (10) минутах и получают фигуру треугольника (11) (фиг.3) или близкую к треугольнику фигуру (12) (фиг.2). По мнению авторов изобретения полученные зоны можно обозначить следующим образом:

зона Б - зона удовлетворительного коронарного и удовлетворительного периферического резерва;

зона А1 - зона низкого коронарного и удовлетворительного периферического резерва;

зона А2 - низкого коронарного и низкого периферического резерва;

зона A3 - зона удовлетворительного коронарного и низкого периферического резерва.

При этом под определение "коронарный резерв" авторы подразумевают уровень реактивности коронарного кровотока, который сопровождается изменением насосной функцией левого желудочка в ответ на физическую нагрузку.

Под определением периферический резерв понимают способность артерий нижних конечностей изменять свой диаметр в ответ на физическую нагрузку

Предлагаемая группа изобретений при использовании позволяет получить следующий положительный эффект.

Одновременное проведение ультразвуковой доплерографии нижних конечностей одновременно со стресс-эхокардиографией позволяет получить новые данные о состоянии больного с сочетанными поражениями коронарного русла и артерий НК, что повышает точность диагностики и позволяет в более полном объеме оценить его состояние. Обследование по п.1, то есть одновременное проведение стресс-ЭхоКГ и нагрузочной УЗДГ артерий НК выполнено у 13 больных, которые различались по распространенности поражения коронарных артерий и артерий НК. В качестве контрольной группы взяты 5 пациентов варикозной болезнью с интактными артериями нижних конечностей без ИБС. Все исследованные больные находились в одинаковой возрастной группе.

Ложноотрицательные результаты ишемической дисфункции ЛЖ при синхронной стресс-ЭхоКГ получены только у одного больного. Таким образом, чувствительность способа составила 90,9%. У одного пациента проба была прекращена в связи с усугублением ишемической дисфункции раньше пика нагрузки, что является подтверждением необходимости синхронного изучения коронарного и периферического резервов. В ходе нагрузочной пробы изучены основные количественные параметры систолической функции левого желудочка, скорости периферического кровотока, давлений, индексов давлений, а также величины их снижения после нагрузки, относительно исходного уровня и время восстановления (табл.2).

Таблица 2Результаты стресс-ЭхоКГ у больных с сочетанными поражениями коронарных артерий и артерий нижних конечностей (n=12).
Показатель	Исходные	Нагрузка	Восстановление
WMS	1,3±0,4	1,4±0,4	1,3±0,5
КДО, мл	114,9±36,5	119,4±43,5	113,6±47,2
КСО, мл	58,8±30,5	72,7±36,1	65,1±38,3
УО, мл	56,1±11,9	46,7±14,3	48,5±13,3
ФВ, %	50,9±10,3	41,2±11,9	46,0±11,5
ЧСС, уд/мин	79,9±11,5	99,6±14,1	78,7±15,7
Сист. АД, мм рт.ст.	154,1±18,9	170,9±23,2	167,5±27,2
Диаст. АД, мм рт.ст.	92,2±8,6	95,5±18,6	99,2±9,2

Исследования больных с сочетанными поражениями коронарных и артерий нижних конечностей позволили выделить две группы больных (табл.3.).

Таблица 3.Результаты стресс-ЭхоКГ у пациентов группы А.
Показатель	Исходные	Нагрузка	Восстановление
WMS	1,4±0,4	1,8±0,3	1,5±0,6
КДО, мл	138,3±37,4	142,8±42,8	137,2±52,1
КСО, мл	75,3±37,5	94,7±32,6	82,8±43,8
УО, мл	63,0±9,5	48,2±17,7	54,4±12,5
ФВ, %	47,5±13,5	33,5±8,5	41,8±9,9
ЧСС, уд/мин	74,0±10,5	99,6±12,7	85,0±13,9
Сист. АД, мм. рт.ст.	152,5±18,7	168,3±32,7	173,3±37,8
Диаст. АД, мм. рт.ст.	91,0±6,3	92,0±29,4	100,0±10,0

Как видно из таблицы, у пациентов группы А отмечено усугубление систолической дисфункции ЛЖ при физической нагрузке. Во второй группе больных отклонения показателей систолической функции левого желудочка были без существенных изменений внутрисердечной гемодинамики (табл.4).

Таблица 4.Результаты стресс-ЭхоКГ у пациентов группы Б.
Показатель	Исходные	Нагрузка	Восстановление
WMS	1,1±0,06	1,1±0,06	1,04±0,03
КДО, мл	86,8±11,1	84,3±10,1	74,3±1,5
КСО, мл	39,0±4,5	39,7±5,3	35,7±6,1
УО, мл	47,8±9,2	44,5±6,1	38,7±7,4
ФВ, %	55,0±5,1	52,8±3,8	53,0±10,6
ЧСС, уд/мин	75,8±14,4	99,6±18,1	72,3±17,5
Сист. АД, мм рт.ст.	156,0±22,2	174,0±15,9	161,7±17,6
Диаст. АД, мм рт.ст.	94,0±11,4	99,0±8,9	98,3±10,4

Время восстановления показателей систолической функции ЛЖ различалось в выделенных группах: в группе А данные внутрисердечной гемодинамики восстанавливались к исходным значениям в течение 3 минут, в группе Б период восстановления занимал 6-9 минут.

При изучении динамики параметров нагрузочной УЗДГ в обеих группах отмечено снижение лодыжечного АД и ЛИД в зависимости от выраженности атеросклеротических изменений в артериях нижних конечностей. Время восстановления к исходным данным показателей кровотока в артериях нижних конечностей зависело от распространенности, степени поражения и состояния коллатерального русла (табл.5). При анализе скорости кровотока в артериях нижних конечностей количественные значения его значительно различались на этапах нагрузочной пробы и являлись достоверными критериями оценки кровотока. Поэтому нами использовались качественные изменения характера кровотока: магистрально-измененный тип, высокая коллатераль, низкая коллатераль, коллатеральный шум. У всех больных в ответ на нагрузку отмечена тенденция снижения типа кровотока относительно величины в исходном состоянии.

Таблица 5.Динамика количественных параметров кровотока в артериях нижних конечностей.
Показатели	Исходные	На пике нагрузки	Восстановление
3 мин	6 мин	9 мин
АД лодыж.	77,3±31,6	50,4±44,6	65,0±30,4	80,0±17,3	80,0±28,3
АД систол.	150,9±21,1	173,0±26,5	152,0±19,5	152,0±19,5	142,5±17,6
ЛПИ	0,54±0,13	0,32±0,24	0,41±0,17	0,41±0,17	0,55±0,13

У 4 пациентов с сегментарным поражением период восстановления занимал 3 минуты, у 2 пациентов с множественным поражением соответствовал от 3 до 6 мин. У 3 больных с диффузным поражением артерий нижних с вовлечением дистальных отделов восстановление кровотока к исходным значениям наступало после 12 минут. В контрольной группе показатель индекса соотношения давлений оставался неизменным относительно исходного.

Используя метод дискриминации на фазовой плоскости, нами изучена динамика распределения значений фракции выброса и лодыжечного индекса в нагрузке и при восстановлении к исходным значениям для каждого из 13 пациентов (фиг.6). По динамике этих показателей больные разделились на две группы по тяжести коронарного синдрома. В группе А у больных с многососудистым поражением коронарного русла выявлен сниженный коронарный резерв. Заслуживает внимания и тот факт, что у двух пациентов этой группы с низким коронарным резервом на пике нагрузки значения регионарной гемодинамики приближались к коллатеральному шуму, а время восстановления исходных значений составило более 12 минут, что свидетельствует о низких резервных возможностях в обоих бассейнах. Динамика показателей больных группы Б обозначена черным цветом и свидетельствует о высоком коронарном резерве и вариабельной регионарной гемодинамике, обусловленной степенью стеноза и распространенностью поражений артерий нижних конечностей.

При детализации проведенных исследований значения внутрисердечной и регионарной гемодинамики различались таким образом, что разделение по этим показателям позволило выделить 4 зоны (фиг.2).

Предлагаемое графическое отображение полученной информации позволяет быстро получить данные о состоянии больного и степени тяжести заболевания.

Предлагаемый способ выбора тактики лечения позволяет сократить риск оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений и летальность больных с данной сочетанной патологией.

Предлагаемые способы осуществляют следующим образом.

Больному с сочетанными поражениями коронарного русла и артериями НК одновременно проводят ультразвуковую доплерографию НК и стресс-эхокардиографию. В качестве стресс-теста для проведения обоих анализов используют велоэргометрию в положении больного лежа на спине для обеспечения оптимальных условий визуализации сердца и наилучшего доступа для исследования артерий НК. Пациента обследуют утром, натощак. В день исследования отменяют нитраты, β-блокаторы. Перед нагрузочной пробой осуществляют дуплексное сканирование артерий НК и доплерографическое исследование. В покое проводят количественную оценку: лоцируют кровоток в бедренной артерии, задней большеберцовой в зоне медиальной лодыжки и тыльной артерии стопы в первом межпальцевом промежутке. Оценивают параметры кровотока в покое. Одновременно проводят измерения артериального давления с помощью ручного сфигмоманометра в плечевой, бедренной артериях и на лодыжечном уровне на нижней конечности большей клинической манифестации. Измерение АД проводят в покое, в конце 3 минуты нагрузки, и каждую минуту в период восстановления значений до исходного уровня. Рассчитывают градиенты давления и индексы в покое. Одновременно другим исследователем в покое осуществляют стресс-ЭхоКГ. Оценивают систолическую функцию левого желудочка с расчетом конечно-диастолического (КДО), конечно-систолического (КСО), ударного объемов (УО) и фракцию выброса левого желудочка, региональную сократимость левого желудочка (WMS - индекс сократимости), диастолическую функцию левого желудочка (DT - время раннего диастолического спада скорости трансмитрального потока, Е/А - отношение скоростей трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка и фазу систолы предсердия). Затем проводят одноступенчатую велоэргометрическую пробу (ВЭМ) в течение 3х минут с пороговой мощности 50 Вт. После нагрузки повторяют ЭхоКГ, ЭКГ, УЗДГ с локацией крововотока в тыльной артерии стопы в первом межпальцевом промежутке. Оценивают параметры внутрисердечной гемодинамики и периферического кровотока. Преждевременно проба прекращается при появлении клиники стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ, высокой АГ (систолическое АД выше 220 мм. рт.ст. или диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.), усталости и болей в икроножных мыщцах. В период восстановления проводят эхокардиографические измерения каждые 3 минуты и ежеминутные измерение АД и скорости кровотока до восстановления исходных эхокардиографических и доплерографических параметров. Изучаемые параметры, регистрируемые в покое, на пике нагрузки и в период восстановления (табл.6.).

Таблица 6
Показатели
Эхокардиографические и центральной гемодинамики	Доплерографические периферического кровотока
КДО, мл	АД систолическое, мм рт.ст.
КСО, мл	Линейная скорость кровотока
УО, мл	Лодыжечно-плечевой индекс
ФВ, %	Время восстановления, мин.
ЧСС, уд/мин
АД систолическое, мм рт.ст.
WMS

Мониторинг 12 отведении ЭКГ обеспечивался электрокардиографом "Personal-120" фирмы Esaote Biomedica (Италия). ЭхоКГ проводилась в режиме двухмерного сканирования и импульсно-волновом доплеровском режиме на установках "SIM 7000 CFM CHALLENGE" механическим датчиком 3,5 МГц. УЗДГ артерий нижних конечностей выполнялась на аппарате "VASOFLO-4" датчиком 8 МГц.

Полученные данные представляют на двухплоскостном графике, размерность оси абсцисс которого, соответствует фракции выброса (ФВ) с ценой деления 10% и шкалой от 0 до 80%. Размерность оси ординат соответствует значениям лодыжечного импульса (ЛИД) с ценой деления 0,1 ед. и шкалой деления от 0 до 0,8 ед. Поле графика поделено на четыре зоны: зону низкой ФВ и удовлетворительного ЛИД (A₁), зону низкой ФВ и низкого ЛИД (А₂), зону удовлетворительной ФВ и низкого ЛИД (А₃) и зону удовлетворительной ФВ и удовлетворительного ЛИД (Б), на график наносят точки покоя, точку пика нагрузки и точку восстановления на 3 и на 6 минутах и получают фигуру треугольника или близкую к треугольнику фигуру. Если большая часть треугольника размешается в той или иной выделенной зоне, то это соответствует определенной степени нарушения коронарного и периферического резервов и характеризует состояние коронарного и периферического синдромов. А₁ зона - низкого коронарного и удовлетворительного периферического резервов, А₂ зона - низкого коронарного и периферического резервов, A₃ - зона низкого периферического и удовлетворительного коронарного резервов, Б зона - удовлетворительного коронарного и периферического резервов. На основании такого разделения у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями выстраивается хирургическая тактика, которая разделяется на одномоментные операции в двух бассейнах и поэтапные операции или изолированные операции в каждом бассейне. При наличии у больного низкого коронарного и периферического резервов (зона А₂) больному показана одномоментная операция. У больных с низким коронарным резервом и удовлетворительным периферическим резервом (зона А₂), у больн