Способ формирования "сухой" накопительной уростомы

Способ формирования "сухой" накопительной уростомы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при реабилитации больных с уретерокутанеостомами (короткой длиной мочеточников), которые были наложены по поводу рака мочевого пузыря или постлучевой облитерации.

Проблема отведения мочи у больных, которым была выполнена цистэктомия, остается наиболее сложной в урологии. Особенно трудной она является у пациентов при наличии "коротких" мочеточников, например, облитерированных в результате проведенной лучевой терапии. Наиболее оптимальный для больных способ деривации мочи, при котором формируют тонкокишечный ортотопический резервуар низкого давления по Studer, Camey и др. [1, 2], также нельзя применить при постлучевой облитерации мочевого пузыря и уретры. Кроме того, создание надежного мочеточниково-резервуарного соустья затруднено у пациентов, которым реконструктивную операцию выполняют вторым этапом после уретерокутанеостомии из-за наличия короткой длины мочеточников, особенно у тучных больных. В послеоперационном периоде из-за плохого кровоснабжения и натяжения в области дистального конца мочеточника развиваются осложнения в виде несостоятельности уретрально-резервуарного анастомоза, отторжения мочеточника от кишки с развитием мочевой флегмоны, перитонита, мочевых свищей. При благоприятном разрешении этих осложнений в 3-10% случаев развивается стриктура анастомоза с обструкцией мочеточника, а также рецидивирующая инфекция мочевых путей [3]. Оптимальным считается создание мочевой "влажной" или "сухой" уростомы с резервуаром, сконструированным из различных отделов желудочно-кишечного тракта. Возможны варианты формирования данного резервуара из трубчатого (недетубулизированного) или рассеченного (детубулизированного) сегментов кишечного тракта. Наиболее часто применяемым и технически простым является способ формирования мочевого резервуара из трубчатого сегмента кишки - идеального кондуита (операция Bricker). Однако при формировании "влажной" уростомы больные вынуждены постоянно пользоваться мочеприемниками, что не всегда возможно, особенно в удаленных районах, где нет возможности приобретения качественных мочеприемников. Для улучшения качества жизни больных после цистэктомии разработаны операции по конструированию континентных накапливающих мочу резервуаров, располагающихся в брюшной полости и соединенных с кожей передней брюшной стенки "сухой" уростомой с целью самостоятельного проведения катетеризации и отведения мочи. Наиболее известным является способ формирования накопительного резервуара из подвздошной кишки по Kock [4].

Прототипом предлагаемого изобретения является способ создания накопительного резервуара по Mainz pouch I (mixed augmented ileum and cecum) [5]. При данном способе необходимо изолировать илеоцекальный сегмент длиной 15 см, а также терминальный отдел подвздошной кишки длиной до 55 см, проксимальный конец которого используется в качестве уростомы. Основным недостатком данного способа является техническая сложность выполнения вмешательства, невозможность его использования у пациентов с "короткими" мочеточниками, а также при удаленном ранее аппендиксе.

Целью создания данного изобретения является повышение качества жизни пациентов с хорошими отдаленными результатами лечения на фоне лучевой терапии, с уретерокутанеостомами, а также имеющими постлучевую облитерацию мочевого пузыря и короткую длину мочеточников, делающими невозможным проведение операции по восстановлению оттока мочи более функциональными способами.

Цель достигается формированием "сухой" накопительной уростомы с использованием мобилизованных единым блоком участка подвздошной кишки длиной 40 см для создания соустья между дистальным концом левого "короткого" мочеточника, слепой и восходящей ободочной кишки до печеночного угла для формирования накопительного мочевого резервуара объемом 400 мл и создания анастомоза с правым "коротким" мочеточником. При этом для профилактики недержания мочи используется несколько механизмов: формирование резервуара низкого давления, создание пути для эвакуации мочи через изолированный и ангиперистальтически расположенный участок тонкой кишки длиной 15 см, диаметр которого значительно меньше диаметра резервуара за счет предварительного его сужения на катетере размером №12 по шкале Шарьера, при этом проксимальный конец данного участка в месте анастомоза с резервуаром инвагинируется для формирования дополнительного сопротивления оттоку мочи. Эвакуация мочи осуществляется самостоятельной катетеризацией резервуара через дистальный конец изолированного участка тонкой кишки, выведенный на переднюю брюшную стенку в виде "сухой" уростомы.

Способ поясняется чертежами.

На фиг.1-2 изображены этапы выполнения предлагаемого способа. На фиг.3 - конечный вид сформированной "сухой" накопительной уростомы.

Обозначено:

1 - терминальный отдел подвздошной кишки; 2 - слепая и восходящая поперечно-ободочная кишка, 3 - межкишечный анастомоз; 4 - рассеченный по антибрыжеечному краю участок восходящей ободочной кишки; 5 - изолированный участок тонкой кишки; 6 - изолированный участок тонкой кишки, суженный на катетере Фолея; 7 - анастомоз между правым "коротким" мочеточником и резервуаром; 8 - анастомоз между левым "коротким" мочеточником и терминальным отделом подвздошной кишки; 9 - антиперистальтически расположенный суженный участок тонкой кишки, подшитый к накопительному резервуару, 10 - накожная "сухая" уростома; 11 - мочеточниковые дренажи; 12 - резервуаростома; 13 - катетер Фолея №12; 14 - накопительный резервуар.

На фиг.4-6 изображены рентгенограммы клинического примера формирования накопительного мочевого резервуара предлагаемым способом.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят срединную лапаротомию, выделяют оба мочеточника, отсекают от кожи и апоневроза в месте наложенных ранее уретерокутанеостом и катетеризируют их. Единым блоком выделяют участок подвздошной кишки длиной 40 см (1), слепую и восходящую ободочную кишку до печеночного угла (2) и формируют резервуар низкого давления для накопления мочи (14) объемом 400 мл. Кроме того, дополнительно резецируют участок тонкой кишки длиной 15 см (5) и сужают его просвет до диаметра катетера размером №12 по шкале Шарьера (резецируя излишки кишки в продольном направлении). Целостность кишечного тракта восстанавливают путем наложения анастомоза между концом тонкой кишки и поперечно-ободочной кишки (3). Далее накладывают однорядный анастомоз между дистальным концом правого "короткого" мочеточника и стенкой сформированного резервуара по типу "конец в бок" (7). Затем сшивают дистальный конец "короткого" левого мочеточника с проксимальным концом подвздошной кишки (8). Изолированный и суженный участок тонкой кишки (6) антиперистальтически подшивают к стенке сформированного резервуара с инвагинацией слизистой оболочки в месте анастомоза. Дистальный конец данного участка тонкой кишки выводят на переднюю брюшную стенку и формируют "сухую" уростому (10). При этом оставляют катетер Фолея №12 для последующего проведения промывания резервуара от слизи. Мочеточниковые катетеры (11) выводят на кожу через отдельный разрез в стенке резервуара. Через отдельный разрез устанавливают резервуаростому (12), которую удаляют на 10-12 сутки после операции. Производят гемостаз, дренирование и послойное ушивание операционной раны.

В качестве примера приводится выписка из истории болезни больной Ж., 51 года, И.Б. №1111, которой по поводу постлучевой облитерации мочевого пузыря и уретры после лечения рака шейки матки T₁N₀M₀ (фиг.4 - экскреторная урограмма до операции) 12.04.2004 г. была произведена операция (№169) с формированием "сухой" накопительной уростомы по предложенному способу. Послеоперационное течение гладкое, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 29 сутки после операции.

Заключительный диагноз: постлучевая облитерация мочевого пузыря и уретры. Состояние после лечения рака шейки матки T₁N₀M₀. Больная осмотрена через 2 года, данных за рецидив и метастазы не выявлено, при экскреторной урографии отмечается удовлетворительная функция почек, расширения чашечно-лоханочных систем и мочеточников нет (фиг.5, 6).

Аналогичная операция выполнена пациентке после ранее произведенной радикальной цистэктомии с двухсторонней уретерокутанеостомией по поводу рака мочевого пузыря. Послеоперационное течение протекало без особенностей. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 34 сутки после операции. Контрольное обследование через 1 год данных за рецидив и нарушения функции почек не выявило. Каких-либо осложнений, связанных с проведением данных операций, не наблюдалось.

Внедрение данного способа позволило снизить летальность у этой тяжелой категории больных, а также значительно повысить качество жизни.

Источники информации

1. Burkhard F.C., Studer U.E. Orthotopic bladder substitution // Curr. Opin. Urol. - 2000. - №10. - P.343-349.

2. Велиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению // Практическая онкология. - Т.4. - №4. - 2003. - С.231-233.

3. Dioen B.J. Continent orthotopic urinary reconstruction after cystectomy // Contemporary Urol. - 1999. - №5. - P.55-60.

4. Kock N.G., Nilsson L.O., et al. "Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients". "J.Urol.", 1982. Vol.128, P.469-475.

5. Benson M.C., Olsson C.A. "Urinary diversion". In "Campbellys Urology" - 6th ed. [edited by Patrick C. Walsh... et al.], 1992, Vol.3, Ch.72, P.2654-2720.

Способ формирования "сухой" накопительной уростомы, включающий мобилизацию единым блоком участка терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и восходящей части ободочной кишки до печеночного изгиба и создание резервуара низкого давления для накопления мочи объемом 400 мл, отличающийся тем, что "короткий" правый мочеточник анастамозируют непосредственно со стенкой сформированного накопительного резервуара, а "короткий" левый мочеточник сшивают по типу "конец в конец" с терминальным отделом подвздошной кишки длиной 40 см, при этом для профилактики недержания мочи изолируют суженный до диаметра катетера размером №12 по шкале Шарьера участок тонкой кишки длиной 15 см, располагают его антиперистальтически, подшивают проксимальным концом к стенке резервуара, инвагинируя слизистую оболочку в месте анастомоза для создания дополнительного сопротивления оттоку мочи, а дистальным концом к брюшной стенке, образуя "сухую" уростому.