Способ оценки эффективности лечения у детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами

Способ оценки эффективности лечения у детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, педиатрии и иммунологии. К наиболее часто встречающимся видам психической патологии в детском возрасте относят эмоциональные и поведенческие расстройства, проблема диагностики и лечения которых, в связи с их распространенностью, приобрела не только медицинскую, но и социальную значимость. При диагностике и оценке эффективности лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей практические психиатры используются критериями МКБ - 10, а также шкалами самооценки, одной из которых является «Шкала явной тревожности CMAS».

В качестве прототипа предлагаемого изобретения автор предлагает «Шкалу явной тревожности CMAS», основанную на выявлении поведенческих, соматических и психических проявлений тревожности как относительно устойчивого свойства личности и реакции на ситуацию у детей 8-12 лет (The Children's Form of Manifest Anxiety Scale - CMAS). Шкала разработана американскими психологами A.Castaneda, B.R.Mccandless, D.S.Palermo в 1956 году на основе шкалы явной тревожности (Manifest Anxiety Scale) Дж. Тейлор [J.A.Taylor, 1953]. В России адаптация детского варианта шкалы проведена A.M. Прихожан // Тревожность у детей и подростков: психологическая природа и возрастная динамика / A.M.Прихожан - М., 2000. - 158 с. //. По данным исследователей, детский вариант шкалы доказывает высокую клиническую обоснованность и продуктивность ее применения для широкого круга диагностических задач, прошла стандартную психометрическую проверку. Для детского варианта было отобрано 42 пункта, наиболее показательных с точки зрения проявления хронических тревожных реакций у детей. Специфика детского варианта состоит в том, что о наличии симптома свидетельствуют только утвердительные варианты ответов. Кроме того, детский вариант дополнен 11 пунктами контрольной шкалы, выявляющей тенденцию испытуемого давать социально одобряемые ответы. Показатели этой тенденции выявляются с помощью как позитивных, так и негативных ответов. На основном этапе обработки и интерпретации результатов подсчитывают данные по контрольной шкале, критическое значение по ней - 9. Этот и более высокий результат свидетельствовал о том, что ответы испытуемого могут быть недостоверны, могут искажаться под влиянием фактора социальной желательности. Далее подсчитывают баллы по шкале тревожности, первичную оценку переводят в шкальную (стены), при этом данные испытуемого сопоставляются с нормативными показателями группы детей, соответствующего пола и возраста. На основании полученной шкальной оценки делается вывод об уровне тревожности испытуемого. Так, обследуемым с показателями шкальной оценки 1-2 состояние тревожности не свойственно; показатели 3-6 соответствуют нормальному уровню тревожности; показатели 7-8 соответствуют несколько повышенной тревожности; показатель 9 соответствует явно повышенной тревожности; показатель 10 соответствует очень высокой тревожности.

Недостатки прототипа следующие:

1) способ-прототип основывается только на клинических признаках состояния, что может снижать точность оценки эффективности лечения;

2) способ-прототип не учитывает нарушения биологических показателей состояния, что снижает точность мониторинга состояния в клинике.

В отличие от рассмотренного выше способа-прототипа, автор предлагает способ контроля эффективности лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей. Способ позволяет повысить точность мониторинга состояния в процессе терапии у детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами путем определения комплекса клинико-психопатологических и иммунологического признаков.

Технический результат способа - выявление динамики комплекса значимых клинико-психопатологических и иммунологического показателей, свидетельствующих об эффективности терапии детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами. Как известно, дезадаптация у детей в значительной мере обусловлена эмоциональными факторами. Эмоции выступают в качестве регуляторов поведения, выполняя важную приспособительную функцию в плане организации взаимодействия субъекта с внешней средой, обеспечения активных форм его жизнедеятельности. Особенно очевидно влияние эмоций на поведение в условиях аффективной патологии // Карвасарский Б.Д., 1990 //. Таким образом, своевременный точный контроль эффективности терапии актуален для назначения адекватной терапии, выявления возможных декомпенсаций эмоциональных и поведенческих расстройств.

Способ осуществляют следующим образом. До проведения терапии и по окончании курса терапии проводят клинико-психопатологическое обследование в соответствии с критериями МКБ - 10, выявляют эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте, а именно: гиперкинетические расстройства (F90), расстройства поведения (F91), смешанные расстройства поведения и эмоций (F 92). Определяют уровень тревожности детей по «Шкале явной тревожности CMAS» в соответствии с методикой, изложенной в описании способа-прототипа. У детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами показатели тревожности составляют 8 (несколько повышенная тревожность), 9 (явно повышенная тревожность), 10 (очень высокая тревожность) баллов. Современными исследованиями выявлено тесное взаимовлияние нервной и иммунной систем, показано, что с увеличением длительности заболевания значимую роль в патогенезе эмоционально-поведенческих расстройств приобретает иммунная система, повышается риск развития иммунодефицитных состояний. // А.Б.Полетаев, С.Г.Морозов, И.Е.Ковалев / Регуляторная метасистема. - 2002 //. В связи с этим определяют параметры клеточного иммунитета, а именно подсчитывают лейкоцитарную формулу общего клинического анализа крови и определяют содержание моноцитов // Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В.В.Меньшикова. - 1987 //, проводят реакцию восстановления нитросинего тетразолия спонтанную (НСТ тест спонтанный) // А.Н.Маямский / Казанский медицинский журнал. - 1977//.

Группу исследования составили 65 детей в возрасте от 9 до 12 лет, средний возраст 10,5±0,9. Клинико-психопатологическое обследование по критериям МКБ - 10 позволило выявить эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте, а именно: гиперкинетические расстройства (F90), расстройства поведения (F91), смешанные расстройства поведения и эмоций (F 92). Клинико-психопатологическое обследование показало неоднородность доминирующей симптоматики, при этом у большинства детей обнаруживался неглубокий депрессивный аффект, сочетающийся с нарушениями поведения различной степени выраженности, гиперактивностью или аутизацией. Явлениям патоморфоза клинических проявлений психических расстройств во многом способствовали коморбидные соматические заболевания, определявшие наличие в статусе соматизированных и вегетативных проявлений, а также обусловливавших торпидность течения психических расстройств. При исследовании тревожности по «Шкале явной тревожности CMAS» средний шкальный показатель составил 8,8±0,5, что соответствует уровням явно повышенной и очень высокой тревожности.

Лабораторные исследования проводились в стадии ремиссии воспалительной патологии, при этом проводили подсчет лейкоцитарной формулы и иммунограммы. Анализ полученных данных показал, что наиболее диагностически значимыми для контроля эффективности лечения является повышение показателей моноцитоза (различия с нормой значимы, р<0,001) и НСТ-теста спонтанного, более чем в два раза превышающего нормальные значения (р<0,001). Так, у 62 обследованных детей (95.4%) имеют место функциональное напряжение в фагоцитарном звене иммунитета, о чем свидетельствуют повышение средних показателей нейтрофилов и моноцитов. Повышение средних показателей НСТ-теста спонтанного указывает на повышение эндогенной антигенной нагрузки и выраженную инфекционную активность, косвенным подтверждением чего и является активация кислородозависимого киллинга. При этом у 56 детей (86,2%) указанные изменения сочетались с нарушениями гуморального звена, о чем свидетельствовала дисиммуноглобулинемия. (таб.).

Таблица
Показатели моноцитов, НСТ-теста спонтанного и шкального показателя тревожности у детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами до и после терапии (М±m)
Показатели лейкоцитарной формулы крови и иммунограммы	Дети с эмоциональными и поведенческими расстройствами до лечения (n=65).	Дети с эмоциональными и поведенческими расстройствами после лечения, респондеры (n=47).	Дети с эмоциональными и поведенческими расстройствами после лечения, нонреспондеры (n=18).	Здоровые дети (контрольная группа), n=30
Моноциты	12,1±1,4^	6,9±1,0**	10,8±0,9^	4,0±1,1
НСТ спонтанный	34,7±1,5^	10,7±0,9**	30,1±2,5^	10,5±0,9
Шкальный показатель тревожности	8,8±0,5^	4,9±0,3*	5,3±0,4	4,0±0,9
Примечание: значимые различия показателей до и после лечения, * - р<0,05; ** - р<0,001; ^ - отклонения от нормы.

Для лечения эмоциональных и поведенческих расстройств применили иммуномодулятор «Полиоксидоний». Дети принимали "Полиоксидоний" по 24 мг утром, 12 мг днем и 12 мг вечером, сублингвально, в течение 10 дней; и "Ревит" по 3 драже в день 17 дней.

Исследование проходило в клиническую фазу IV, как открытое сравнительное исследование, и прекращалось в случае развития нежелательных реакций, побочных эффектов или (и) нарушения режима приема препарата. Курсы терапии «Полиоксидонием» продолжались в течение 10 дней, дважды, с интервалом восемь месяцев, после чего все обследования были проведены повторно.

Клинико-психопатологическое обследование выявило значительную положительную динамику состояния у 60 детей (92,3%). Существенное улучшение отмечено в психомоторной сфере, эмоциональных реакциях, работоспособности и социальных установках. Анализ данных исследований по шкале явной тревожности CMAS у этих детей показал, что средний шкальный показатель составил 4,9±0,3, что соответствует нормальному уровню тревожности.

Анализ результатов лабораторных исследований показал, что положительная динамика показателей иммунограммы имеет место у 47 детей из тех, кто обнаружил значимое улучшение психического состояния (72,3% от общего числа обследованных). Так, выявлено снижение нагрузки на моноцитарно-фагоцитарное звено иммунитета: снизились средние показатели НСТ-теста спонтанного до 10,7±0,9 значимо, р<0,001, и содержания моноцитов до 6,9±1,0 значимо, р<0,05. Данные клинико-катамнестического исследования у этих детей свидетельствуют о стойкости достигнутого улучшения (группа респондеров) (таб.).

Группу нонреспондеров составили 18 детей. Из 13 детей (20% от общего числа обследованных) с положительной динамикой психопатологической симптоматики, не обнаруживших после курса терапии значимых сдвигов лабораторных показателей, улучшение состояния было непродолжительным, около одного месяца. У 5 детей (7,7% от общего числа обследованных) эмоциональные и поведенческие расстройства не обнаружили существенных положительных изменений по окончании курса терапии, средний показатель шкалы явной тревожности CMAS этих детей значимо не изменился (р>0,05) и составил 7,0±0,8 баллов, что соответствует уровню несколько повышенной тревожности. Анализ результатов лабораторных исследований показал положительную тенденцию показателей фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета по сравнению с показателями до начала лечения, однако значимых отличий средних результатов не было (таб.).

Таким образом, выявленные у детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами изменения параметров, ответственных за формирование иммунного ответа, свидетельствуют о стойкости иммунологических нарушений, определяющих готовность психических расстройств к рецидивированию.

Преимущества данного способа оценки эффективности лечения эмоционально - поведенческих расстройств у детей:

1) способ позволяет всесторонне оценить эффективность лечения, так как учитывает психопатологические и иммунологические показатели состояния;

2) способ учитывает квалифицированные показатели состояния, что повышает точность оценки эффективности терапии;

3) способ объективизирует клиническую оценку состояния при контроле эффективности лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1. Больной М, 11 лет. История болезни №97. Заболевание связывается с длительной психической травматизацией, определяемой сепарацией от родителей и эмоциональной депривацией. В клинической картине доминировала раздражительность, обидчивость, тревожность, слабость волевого компонента поведения с включением патологических привычек. Было диагностировано другое смешанное расстройство поведения и эмоций (F92.8); шкальный показатель тревожности 9. Лабораторные показатели: моноциты 12, НСТ-тест спонтанный 35. Проведено лечение: "Полиоксидоний" по 24 мг утром, 12 мг днем и 12 мг вечером, сублингвально, в течение 10 дней; и "Ревит" по 3 драже в день 17 дней; через 8 месяцев курс лечения повторили. Данные клинического обследования после курса терапии: спокоен, контактен, сливается с детским коллективом, аккуратен, работоспособность удовлетворительная, психопатологических нарушений не выявляется; шкальный показатель тревожности 4. Лабораторные показатели: моноциты 6, НСТ-тест спонтанный 14. Клинико-катамнестическое наблюдение в течение года не выявило ухудшения состояния, что свидетельствует об успешности терапии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2. Больной С, 11 лет. История болезни №78. Заболевание связывается с длительной психической травмой, эмоциональной депривацией. Клинико-психопатологическое обследование выявило эмоциональные и поведенческие нарушения в виде повышенной аффективной возбудимости, гневливости, двигательной расторможенности на фоне неглубокого депрессивного аффекта. Было диагностировано другое смешанное расстройство поведения и эмоций (F92.8); шкальный показатель тревожности 9. Лабораторные показатели: моноциты 11, НСТ-тест спонтанный 34. Проведено лечение: "Полиоксидоний" по 24 мг утром, 12 мг днем и 12 мг вечером, сублингвально, в течение 10 дней; и "Ревит" по 3 драже в день 17 дней; через 8 месяцев курс лечения повторили. Данные клинического обследования после курса терапии: настроение ровное, общителен, энергичен, работоспособность достаточная, психопатологических нарушений не выявляется; шкальный показатель тревожности 5. Лабораторные показатели: моноциты 10, НСТ спонтанный 33. Клинико-катамнестическое наблюдение в течение месяца выявило ухудшение психического состояния.

Способ оценки эффективности лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей, включающий определение уровня тревожности по "Шкале явной тревожности CMAS", отличающийся тем, что до лечения у ребенка определяют уровень тревожности, подсчитывают лейкоцитарную формулу и определяют содержание моноцитов и проводят НСТ тест спонтанный, осуществляют медикаментозную терапию, через 8 месяцев медикаментозную терапию повторяют, после лечения определяют те же показатели и при нормализации уровня тревожности до 3-6 баллов, при значимом снижении показателей содержания моноцитов и НСТ тест спонтанного лечение расценивают как эффективное, а при снижении уровня тревожности до нормы, но сохранении высоких значений содержания моноцитов и НСТ тест спонтанного - лечение считают неэффективным.