Способ пластики при паховых грыжах

Способ пластики при паховых грыжах

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для уменьшения травматичности операции при паховой грыже и сохранения функции мышцы, поднимающей яичко.

Известен способ паховой герниопластики по I.L.Lichtenstein, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. Следует отметить, что в медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1,5-2 см. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекается на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика. Верхняя бранша захватывается, протягивается над семенным канатиком и отдельными швами фиксируется к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца в данном случае не имеет значения. После этого рана зашивается обычным образом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.25-27).

Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Использование биологически инертного синтетического материала не вызывает реакции со стороны тканей в зоне его расположения. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов. Способ I.L.Lichtenstein является в настоящее время, вероятно, одним из наиболее распространенных способов пластики пахового канала.

Однако и этот известный способ имеет свои недостатки.

Операция подразумевает рассечение волокон мышцы, поднимающей яичко, до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Это требуется для полноценного закрытия задней стенки пахового канала сетчатым протезом. Однако, как считает А.И.Барышников (1960), повреждение кремастеров ведет к нарушению их функции. Это оказывает отрицательное трофическое влияние на яичко. Отсутствие или ослабление сократительной способности мышц, поднимающих яичко, влечет за собой удлинение семенного канатика, потерю эластичности его сосудов и понижение сосудистого тонуса. Это обусловливает застой крови в венозной системе семенного канатика и приводит к расстройству крово- и лимфообращения, нарушению иннервации тестикулярного аппарата (Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с.157).

В 1959 году Nyhus L.M. разработал и внедрил предбрюшинный доступ с пластикой при прямых и косых паховых грыжах. В данном случае из предбрюшинного доступа, минуя паховый канал, грыжевые ворота ликвидируются сшиванием поперечной фасции и соединительного сухожилия с подвздошно-лобковым тяжем (Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с.114). Основными преимуществами данной методики являются возможность при рецидивных грыжах оперировать в тканях, не поврежденных предыдущими вмешательствами, отсутствие необходимости выделения семенного канатика, меньшая его травма. В данном случае мышца, поднимающая яичко, никак не страдает, если она не была повреждена предыдущими операциями (Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с.157-158). По данным Nyhus (1993), при косых грыжах получено 3% рецидивов, при прямых - 6% (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М,: Триада-Х, 2003, с.14). Использование в пластике такой прочной структуры, как подвздошно-лобковый тракт, придает методу надежность.

Однако пластика по Nyhus также имеет ряд недостатков. Это, прежде всего, техническая сложность методики, длительное время операции, необходимость использования наркоза. Кроме того, пластика подразумевает неизбежное натяжение тканей.

Другим направлением развития в герниологии паховых грыж стала видеоэндоскопическая хирургия. Наибольшую популярность в этом разделе получила методика чрезбрюшинной предбрюшинной фиксации протеза (transabdominal preperitonial technique) с использованием трех троакаров, разработанная Corbitt J.D. (1993). Она включает разрез брюшины и формирование брюшинного лоскута, покрывающего структуры паховой области; расположение сетки так, чтобы она покрывала области образования прямой, косой и бедренной грыж; фиксацию протеза и его перитонизацию сформированным лоскутом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.18-19).

Методика значительно снижает травматизацию элементов пахового канала, исключает травму мышцы, поднимающей яичко. При этой операции выполнимы сочетанные вмешательства, в том числе двухсторонние герниопластики. Снижаются сроки реабилитации больных. Однако лапароскопическая герниопластика сложна в исполнении, имеет высокую себестоимость и требует во всех случаях общей анестезии.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ герниопластики по I.L.Lichtenstein с использованием сетчатого протеза, при котором мышцу, поднимающую яичко, не пересекают (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.27-28). Метод, при всех достоинствах операции I.L.Lichtenstein, снижает степень травматичности вмешательства. Однако операция осуществима не всегда, особенно при выраженной мышце, поднимающей яичко. Оставление при этом непересеченной мышцы потребует расширения размеров отверстия в сетчатом протезе, и, следовательно, увеличится риск возникновения рецидива. В остальных случаях сетчатый протез смещает мышцу латерально и сдавливает ее, что приводит к нарушению ее функции и деформации семенного канатика.

Целью настоящего изобретения является уменьшение травматичности операции при паховой грыже и сохранение функции мышцы, поднимающей яичко.

Указанная цель достигается тем, что выполняют прямой доступ к паховому каналу, рассечение апоневроза наружной косой мышцы, выделение пространства под апоневрозом для размещения сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика без пересечения мышцы, поднимающей яичко, выделение и обработку грыжевого мешка, расположение сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца, под семенным канатиком, фиксацию его швами к паховой связке и внутренней косой мышце, сшивание лоскутов сетчатого протеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральнее семенного канатика. При этом продольный разрез сетчатого протеза увеличивают с расчетом размещения в нем вместе с семенным канатиком волокон мышцы, поднимающей яичко, а после расположения сетчатого протеза под семенным канатиком этот дополнительный разрез ушивают непрерывным швом со сквозным прошиванием мышцы, поднимающей яичко, без тугого затягивания нити. Дополнительный разрез сетчатого протеза при этом составляет 1,5-2 см.

Сопоставительный анализ с прототипом позволяет считать, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «новизна».

При таком способе оперативного вмешательства мышцу, поднимающую яичко, не пересекают, не смещают и не сдавливают. В результате снижается травматичность вмешательства и сохраняется функция мышцы. Прошивание волокон мышцы, поднимающей яичко, без натяжения не приводит к нарушению ее функции. Изменение техники оперативного вмешательства при этом не сказывается на надежности пластики.

Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.

Признак "прямой доступ к паховому каналу" определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.

Признак "рассечение апоневроза наружной косой мышцы, выделение пространства под апоневрозом для размещения сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика без пересечения мышцы, поднимающей яичко" определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики и отношение к мышце, поднимающей яичко.

Признак "выделение и обработка грыжевого мешка" определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.

Признак "расположение сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца, под семенным канатиком, фиксация его швами к паховой связке и внутренней косой мышце, сшивание лоскутов сетчатого протеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральное семенного канатика" определяет действия, связанные с выполнением собственно пластики.

Признак "продольный разрез сетчатого протеза увеличивают с расчетом размещения в нем вместе с семенным канатиком волокон мышцы, поднимающей яичко" обеспечивает возможность размещения мышцы, поднимающей яичко, при выполнении герниопластики в разрезе сетчатого протеза без ее смещения и сдавливания. Данный признак из уровня техники не известен.

Признак "после расположения сетчатого протеза под семенным канатиком дополнительный разрез сетчатого протеза ушивают непрерывным швом со сквозным прошиванием мышцы, поднимающей яичко, без тугого затягивания нити" исключает возникновение в последующем рецидивов грыжи и компрессию элементов мышцы, поднимающей яичко. Данный признак из уровня техники не известен.

Признак "дополнительный разрез сетчатого протеза составляет 1,5-2 см" является новым и определяет оптимальную длину дополнительного разреза сетчатого протеза. Меньший разрез вызовет смещение и компрессию мышцы, поднимающей яичко, в большем разрезе нет необходимости и потребуется больше времени для его ушивания.

При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно достижение надежной герниопластики без пересечения, смещения и компрессии мышцы, поднимающей яичко.

Три из семи отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».

На фиг.1 показан дополнительный разрез сетчатого протеза с размещенной в нем мышцей, поднимающей яичко. На фиг.2 дополнительный разрез сетчатого протеза ушит со сквозным прошиванием мышцы, поднимающей яичко.

Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота 1. По вскрытии апоневроза препаровочным тупфером выделяют паховую связку 2, семенной канатик 3, край внутренней косой мышцы на 2-3 см и лонный бугорок (на чертеже не обозначены). Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения протеза. Выделяют и обрабатывают грыжевой мешок (на чертеже не обозначен). Сетчатый протез 4 моделируют и продольно рассекают с одного конца с учетом размещения в разрезе семенного канатика 3 и мышцы, поднимающей яичко 5. Сетчатый протез 4 укладывают под семенной канатик 3 так, чтобы в его разрезе свободно поместились как семенной канатик 3, так и мышца, поднимающая яичко 5. Сетчатый протез 4 фиксируют непрерывным проленовым швом к паховой связке 2. Затем верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой мышцы 3-4 отдельными швами 6. После этого лоскуты сетчатого протеза 4 сшивают друг с другом и с внутренней косой мышцей латеральнее семенного канатика 3. Дополнительный разрез 7 сетчатого протеза 4 ушивают непрерывным швом 8 на фиг.2 со сквозным прошиванием мышцы, поднимающей яичко 5 без тугого затягивания нити. Затем приступают к формированию передней стенки пахового канала и послойному ушиванию кожи и подкожной клетчатки.

В 1-м хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст.Иркутск - пассажирский выполнено 11 грыжесечений у мужчин при косых и прямых паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 6 случаях грыжи носили прямой характер, у 5 пациентов были косыми. В качестве синтетического протеза использовались сетки фирмы Линтекс. Срок наблюдения - до 8 мес. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте сохранялась функция мышцы, поднимающей яичко, мышца отвечала сокращением на электростимуляцию во время операции. В послеоперационном периоде яичко на стороне вмешательства периодически изменяло свое положение по отношению к наружному паховому кольцу. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.

1. Способ пластики при паховых грыжах, включающий прямой доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы, выделение пространства под апоневрозом для размещения сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика без пересечения мышцы, поднимающей яичко, выделение и обработку грыжевого мешка, расположение сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца, под семенным канатиком, фиксацию его швами к паховой связке и внутренней косой мышце, сшивание лоскутов сетчатого протеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральнее семенного канатика, отличающийся тем, что продольный разрез сетчатого протеза увеличивают с расчетом размещения в нем вместе с семенным канатиком волокон мышцы, поднимающей яичко, а после расположения сетчатого протеза под семенным канатиком этот дополнительный разрез ушивают непрерывным швом со сквозным прошиванием мышцы, поднимающей яичко, без тугого затягивания нити.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительный разрез сетчатого протеза составляет 1,5-2 см.