Способ временного артериального сосудистого байпаса при резекции висцеральных ветвей брюшной аорты

Способ временного артериального сосудистого байпаса при резекции висцеральных ветвей брюшной аорты

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при резекции висцеральных ветвей брюшной аорты.

Основными показаниями к резекции висцеральных ветвей брюшной аорты в сосудистой хирургии чаще всего является их окклюзионно-стенотическое поражение атеросклеротического генеза либо фиброзномышечная дисплазия.

Необходимость обширной резекции висцеральных ветвей брюшной аорты практически всегда связана с их опухолевым поражением, и самая частая причина - это злокачественные образования периампулярной области, которые в связи с высокой частотой местного распространения опухоли и мультиваскулярным поражением артерий характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Более редкими причинами являются опухоли печени, желудка, почек и забрюшинного пространства.

Радикальные операции при местнораспространенном раке органов брюшной полости с инвазией ветвей брюшной аорты выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий обеспечения непрерывности артериального кровотока по магистральным артериям во время удаления опухоли. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки технологий временного артериального сосудистого байпаса при резекции висцеральных ветвей брюшной аорты при их обширной опухолевой инвазии и мультиваскулярном характере поражения.

Нами выявлен единственный источник информации о методике формирования временного артериального сосудистого байпаса.

В качестве ближайшего аналога принят способ формирования внутреннего шунтирования внутренней сонной артерии при каротидной эндартерэктомии (Ю.В.Белов, Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники // Москва, «ДеНово», 2000 г., С.59-60), который используют в случае, если при проведении теста с временной окклюзией сонных артерий и медикаментозной защитой головного мозга от гипоксии ретроградное давление во внутренней сонной артерии не поднимается выше 30 мм рт.ст. и происходит угнетение биоэлектрической активности головного мозга (по данным ЭЭГ), а, следовательно, выполнить каротидную эндартерэктомию без неврологических последствий невозможно. Для осуществления данного способа под внутреннюю и общую сонные артерии подводят турникеты, временно зажимами пережимают общую, наружную и внутреннюю сонные артерии. Один конец стандартного шунта (как правило, больший по диаметру) вводят в просвет общей сонной артерии и проводят за турникет, турникет затягивают, после заполнения шунта кровью и удаления из него воздуха другой его конец вводят во внутреннюю сонную артерию и проводят за турникет и начинают перфузию внутренней сонной артерии кровью через шунт. Выполняют эндартерэктомию. Шунт удаляют перед ушиванием артериальной стенки.

Недостатки:

а) способ неприменим при обширных резекциях висцеральных ветвей брюшной аорты при их опухолевом поражении;

б) способ технически невозможен при мультиваскулярном характере поражения висцеральных ветвей брюшной аорты;

в) методика канюляции артерий, описанная в данном способе, по отношению к брюшной аорте связана с высоким фигком осложнений (отслойка интимы, тромбоэмболические осложнения) и необходимостью временного полного пережатия аорты с последующим ушиванием стенки аорты.

Задачи:

1) разработать способ, позволяющий осуществлять обширную резекцию висцеральных ветвей брюшной аорты, в том числе при поражении их устья, без нарушения питания кровоснабжаемых ими органов и тканей, обладающий высокой эффективностью и воспроизводимостью;

2) обеспечить формирование временного артериального сосудистого байпаса при мультиваскулярном характере поражения висцеральных ветвей брюшной аорты;

3) разработать безопасную методику канюляции брюшной аорты, не связанную с необходимостью полного пережатия аорты.

Для решения поставленных задач при резекции висцеральных ветвей брюшной аорты использовался временный артериальный сосудистый байпас.

Сущностью предложения является способ временного артериального сосудистого байпаса при резекции висцеральных ветвей брюшной аорты, включающий использование внутреннего шунта, который вводят в просвет сосуда, отличающийся тем, что предварительно на переднюю стенку аорты накладывают кисет, через который аорту пунктируют канюлей, снабженной соосно с ней стилетом и ограничителем рабочей части, стилет вынимают и канюлю фиксируют к стенке аорты при помощи ранее наложенного кисетного шва, после чего производят резекцию ветвей аорты, в просвет дистального конца артерии вводят силиконовую трубку, соответствующую диаметру сосуда, другой конец которой соединяют с аортальной канюлей, сборные части системы скрепляют, включают временное обходное аорто-артериальное шунтирование крови, а после удаления пораженной зоны производят деканюляцию; при шунтировании по двум висцеральным ветвям брюшной аорты, расположенным на одном уровне, в просвет брюшной аорты устанавливают У-образную канюлю, концы которой соединяют с дистальными концами резецированных артерий силиконовыми трубками; при шунтировании по двум и более висцеральным ветвям брюшной аорты, расположенным на разных уровнях, в просвет брюшной аорты в области отхождения ветвей устанавливают несколько канюль.

Заявляемый способ имеет следующий технический результат. Предлагаемый способ позволяет резецировать висцеральные ветви брюшной аорты (с их последующей пластикой), особенно при их обширном опухолевом поражении и его мультиваскулярном характере без фигка нарушения питания кровоснабжаемых ими органов и тканей, обладает высокой эффективностью и воспроизводимостью и включает безопасную методику канюляции брюшной аорты.

Способ поясняется чертежами, где: фиг.1, п.1 - кисетный шов на передней стенке аорты; фиг.2, п.2 - аортальная канюля, п.3 - стилет канюли, п.4 - ограничитель рабочей части канюли; фиг.3, п.5 - канюля, фиксированная к стенке аорты кисетным швом; фиг.4, п.6 - пораженное опухолью устье общей печеночной артерии, п.7 - зашунтированный дистальный конец печеночной артерии, п.8 - собранная система байпаса; фиг.5, п.9 - пораженные опухолью устья общей печеночной и селезеночной артерий, п.10 - У-образная аортальная канюля, п.11 - зашунтированные дистальные концы печеночной и селезеночной артерий; фиг.6, п.12 - пораженное опухолью устье верхней брыжеечной артерии, п.13 - дополнительная аортальная канюля, п.14 - зашунтированный дистальный конец верхней брыжеечной артерии.

Способ осуществляют следующим образом. После тотальной срединной лапаротомии выполняют мобилизацию брюшной аорты и ее висцеральных ветвей вне зоны их поражения. При необходимости временного шунтирования одной висцеральной ветви брюшной аорты предварительно на переднюю стенку аорты накладывают кисет (фиг.1, п.1), в центре которого аорту пунктируют канюлей (фиг.2, п.2), снабженной стилетом (фиг.2, п.3) и ограничителем рабочей части (фиг.2, п.4), стилет вынимают и канюлю фиксируют к стенке аорты при помощи ранее наложенного кисетного шва (фиг.3, п.5), после чего производят резекцию ветвей аорты (фиг.4, п.6), в просвет дистального конца артерии вводят силиконовую трубку соответствующего диаметра (фиг.4, п.7), другой конец которой соединяют с аортальной канюлей (фиг.4, п.5); при необходимости обеспечения временного шунтирования двух висцеральных ветвей брюшной аорты, расположенных на одном уровне (фиг.5, п.9), в просвет брюшной аорты устанавливают У-образную канюлю (фиг.5, п.10), концы которой посредством соответствующих силиконовых трубок соединяют с дистальным концами резецированных артерий (фиг.5, п.11); при необходимости обеспечения временного шунтирования двух и более висцеральных ветвей брюшной аорты, расположенных на разных уровнях (фиг.6, пп.9, 12), в просвет брюшной аорты в области отхождения ветвей устанавливают несколько канюль (фиг.6, пп.10, 13), при помощи которых соединяют дистальные концы резецированных артерий (фиг.6, пп.11, 14). Сборные части системы скрепляют и включают временное обходное аорто-артериальное шунтирование крови (фиг.4, 5, 6, п.8). После удаления опухоли единым блоком производят последовательную деканюляцию и реконструкцию висцеральных ветвей брюшной аорты. Затем выполняют реконструкцию желудочно-кишечного тракта.

Заявляемый способ временного артериального сосудистого байпаса апробирован у 15 больных с местно-распространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной опухолевой инвазией висцеральных ветвей брюшной аорты. При этом всем больным выполнена расширенная панкреатодуоденальная резекция единым блоком с пораженными артериями (чревный ствол с его ветвями, верхняя брыжеечная, почечная артерии). Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 13,3% случаев, причем тромботических осложнений в данной группе больных не было.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной С., 53 года поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией общей печеночной и селезеночной артерий, устья воротной вены. По данным инструментального обследования, данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: Расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция общей печеночной и селезеночной артерий, устья воротной вены единым блоком с опухолью, лимфаденэктомия. Осуществлена реконструкция печеночной и селезеночной артерий, устья воротной вены ПТФЭ-кондуитами в условиях временного аорто-артериального байпаса. На переднюю стенку аорты наложен кисет, через который аорта пунктирована У-образной канюлей, канюля фиксирована к стенке аорты при помощи ранее наложенного кисетного шва, после чего произведена резекция печеночной и селезеночной артерий, в просвет дистальных концов артерий введены силиконовые трубки, другие концы которых соединены с аортальной канюлей, сборные части системы скреплены, включено временное обходное аорто-артериальное шунтирование крови. После удаления пораженной зоны произведена деканюляция артерий и их реконструкция ПТФЭ-кондуитами. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-петлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 17-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 2 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. Проходимость печеночной и селезеночной артерий и вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенными опухолями органов брюшной полости с обширной опухолевой инвазией висцеральных ветвей брюшной аорты и мультиваскулярном характере их поражения.

Разработанный способ позволяет выполнять радикальное хирургическое лечение опухолей с инвазией висцеральных ветвей брюшной аорты, улучшить непосредственные и отдаленные его результаты, значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным раком органов брюшной полости с поражением висцеральных ветвей брюшной аорты.

1. Способ временного артериального сосудистого байпаса при резекции висцеральных ветвей брюшной аорты, заключающийся в том, что предварительно на переднюю стенку аорты накладывают кисетный шов, через который аорту пунктируют канюлей, снабженной соосно с ней стилетом и ограничителем рабочей части, стилет вынимают, и канюлю фиксируют к стенке аорты при помощи ранее наложенного кисетного шва, после чего производят резекцию ветвей аорты, в просвет дистального конца артерии вводят силиконовую трубку, соответствующую диаметру сосуда, конец которой соединяют с аортальной канюлей, сборные части системы скрепляют, включают временное обходное аорто-артериальное шунтирование крови, а после удаления пораженной зоны производят деканюляцию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при шунтировании по двум висцеральным ветвям брюшной аорты, расположенным на одном уровне, в просвет брюшной аорты устанавливают У-образную канюлю, концы которой соединяют с дистальными концами резецированных артерий силиконовыми трубками.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что при шунтировании по двум и более висцеральным ветвям брюшной аорты, расположенным на разных уровнях, в просвет брюшной аорты в области отхождения ветвей устанавливают несколько канюль.