Способ профилактики повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Способ профилактики повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для профилактики повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ).

Известен способ профилактики повреждения почки при ДУВЛ (Гулямов С.А. Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 21 с.). направленный на защиту почечной паренхимы от воздействия ударных волн при ДУВЛ. Согласно способу проводят медикаментозную терапию не только в предоперационный период, но и в момент проведения операции и после проведения ДУВЛ (реабилитационный период).

В предоперационный период за 10 дней до предполагаемой ДУВЛ больному назначают: антиоксиданты и антигипоксанты (витамин Е, витамин С, витамин РР, милдронат, цитохром С). В день проведения ДУВЛ, непосредственно перед ней, больному вводят внутривенно плазмозамещающий раствор (реополиглюкин), за 3 часа до ДУВЛ бактерицидный препарат (монурал) и антигистаминный препарат (супрастин). Сразу после дробления конкремента больному вводят внутривенно осмотический диуретик (маннитол) и щелочные минеральные воды («Боржоми», «Ессентуки»). Через 24 часа после ДУВЛ бактерицидный препарат (монурал). Ранний послеоперационный этап: в течение 8 дней после ДУВЛ продолжают схему предоперационного этапа, антиоксиданты и антигипоксанты. С первого дня после ДУВЛ в течение 8 дней назначают плазмозамещающий раствор, в течение первых 4-х дней после ДУВЛ - антигистаминный препарат; через сутки после дробления в течение 8 дней внутривенно вводят препарат, улучшающий микроциркуляцию (трентал) и осмотический диуретик в дозировке интраоперационного этапа, а также ежедневно в течение 8 дней - щелочные минеральные воды.

Недостатком прототипа является низкая эффективность профилактической терапии, а также побочные эффекты, возникающие в ряде случаев, связанные с использованием большого количества лекарственных средств.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении эффективности профилактики повреждения почки при ДУВЛ.

Сущность изобретения заключается в достижении указанного технического результата в способе профилактики повреждения почки при ДУВЛ, включающем введение лекарственных средств, при этом дополнительно в течение шести дней перед ДУВЛ больному вводят Полиоксидоний по следующей схеме - по 6 мг внутривенно в 200 мл реополиглюкина ежедневно в течение 5 дней, затем, непосредственно перед проведением ДУВЛ, вводят Полиоксидоний в дозе 12 мг в 400 мл реополиглюкина, после проведения ДУВЛ Полиоксидоний вводят ежедневно по 6 мг внутривенно в 200 мл реополиглюкина в течение 4 дней.

Проведенные клинические исследования показали, что у больных уролитиазом с сопутствующим пиелонефритом нарушается иммунологический статус (клеточный и гуморальный иммунитет), что не может не сказаться на результатах любого лечения, в том числе и ДУВЛ. Нарушения иммунологического статуса характеризуются достоверным увеличением всех классов иммуноглобулинов (Ig), что требует иммунокорригирующего лечения. При изучении фармокинетики препарата Полиоксидоний установлено, что биодоступность препарата достигает 92% после 25 минут внутривенного капельного ведения. После метаболизама в организме препарат выводился преимущественно почками (в медленной фазе) примерно 26 часов. Таким образом, предварительное введение препарата до ДУВЛ в течение 5 суток создает максимальную концентрацию препарата в зоне ударной волны для прямого воздействия на фагоциты и естественные киллеры, а также стимуляцию антителообразования. Сочетание препарата Полиоксидоний с реополиглюкином является одним из ключевых моментов предложенного способа. Назначение иммуностимулирующего препарата в отдельности не дает желаемого эффекта в связи с выраженными нарушениями в системе микроциркуляции пораженной почки у больных с мочекаменной болезнью, которые выявляются при доплерографическом исследовании в 93% случаев. Реополиглюкин как плазмозамещающий раствор, повышающий суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость и способствует восстановлению кровотока в капиллярах, где протекает вялотекущий воспалительный процесс, при этом препарат Полиоксидоний лучше проникает в почку в зону воздействия ударной волны, таким образом, положительно влияет на состояние клеточного и гуморального иммунитета, процессы свободнорадикального окисления. Именно такое сочетание дает максимальный эффект для профилактики осложнений ДУВЛ.

Повреждающее действие ударной волны на ткань проявляется разрывом и тромбозом венул, кровоизлияниями в области почечных канальцев. Предварительное (перед ДУВЛ) введение препарата Полиоксидония в дозе 12 мг и реополиглюкине (400 мл) «демпфирует» повреждающее действие ударной волны на почечную ткань.

Введение Полиоксидония после ДУВЛ обеспечивает поддержание клеточного и гуморального иммунитета и восстановление микроциркуляции, уменьшает число осложнений, потребность в других препаратах. Проведенные исследования показали, что из известной схемы профилактики (прототип) могут быть исключены витамины С, РР и милдронат. Для достижения антиоксидантного и антигипоксантного эффектов достаточным является применение витамина Е и цитохрома С. В ранний послеоперационный период исключается из схемы препарат трентал.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Полиоксидоний по 6 мг вводят внутривенно в 200 мл плазмозамещающего раствора - реополиглюкина по следующей схеме: 1, 2, 3, 4, 5 сутки до ДУВЛ, затем, непосредственно перед проведением ДУВЛ, больному вводят внутривенно Полиоксидоний в дозе 12 мг в 400 мл реополиглюкина. Далее после ДУВЛ ежедневно на 7, 8, 9, 10 сутки продолжают введение Полиоксидония по 6 мг внутривенно на 200 мл реополиглюкина. Всего выполняют 10 инъекций (курсовая доза - 66 мг).

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациент С.В.А. 34 лет. Поступил в клинику с диагнозом: мочекаменная болезнь, камень правой почки. Хронический калькулезный пиелонефрит, фаза ремиссии. Показатели иммунограммы до ДУВЛ: Лейкоциты (тыс.), - 11,6; Лимфоциты, %, - 21,6; СD3+лимф., %, - 51,2; СD4+лимф., %, - 33,4; CD8+лимф, %, - 21,5; нейтрофильный фагоцитоз, %, - 49,3; IgA, г/л, - 4,25, IgM, г/л, - 3,87; IgG, г/л, - 21,6.

Пациент получал Полиоксидоний по 6 мг внутривенно в 200 мл реополиглюкина по следующей схеме: 1, 2, 3, 4, 5 сутки до ДУВЛ, затем, непосредственно перед проведением ДУВЛ больному вводили внутривенно Полиоксидоний в дозе 12 мг в 400 мл реополиглюкина. Далее после ДУВЛ ежедневно на 7, 8, 9, 10 сутки продолжали введение Полиоксидония по 6 мг внутривенно на 200 мл реополиглюкина - всего 10 инъекций (курсовая доза - 66 мг).

В результате проведения сеанса ДУВЛ конкремент фрагментировался и отошел. В послеоперационном периоде осложнения не наблюдались. Показатели иммунограммы после ДУВЛ: лейкоциты (тыс.), - 6,3; лимфоциты, %, - 28,4; СD3+лимф, %, - 66,2; СD4+лимф, %, - 40,5; СD8+лимф., %, - 27,3; нейтрофильный фагоцитоз, %, - 69,8; IgA, г/л, - 2,21; IgM, г/л, - 2,52; IgG, г/л, - 12,7. Больной на 3 день после ДУВЛ в удовлетворительном состоянии был выписан домой под наблюдение уролога поликлиники.

Были проведены исследования 86 больных уролитиазом с локализацией камней в почках, которым была выполнена ДУВЛ. Возрастной диапазон для пациентов составил от 18 до 84 лет - в среднем 48,8 лет. Мужчин - 39, женщин - 47. Программа обследования включала комплексное исследование, пристальное внимание уделено иммунологическому статусу пациентов. Определяли содержание сывороточных иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител. Оценивали пролиферативную активность периферической крови, индуцированную ФГА в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ спонтанная, РБТЛ с ФГА, РТМЛ с ФГА). Определяли показатели фагоцитоза (нейтрофильный фагоцитоз и др.,).

Больные были разделены на 2 однородные группы.

Первая группа - основная - включала 36 человек, которым проводили профилактику повреждения почки в соответствии с заявленным способом.

Вторая группа - контрольная - составила 50 больных, которым проводили профилактику повреждения почки в соответствии с прототипом.

ДУВЛ проводилась на электромагнитном литотрипторе «Дорнье» (Германия) с рентгеновским и У3-наведением.

Показатели иммунного статуса больных приведены в таблице.

Таблица
Показатели, норма по данным Б.В.Пинегина (1996)	Группа больных	До ДУВЛ	После ДУВЛ	Значение Р
Лейкоциты, (тыс.) (5,3±0,3)	Основная	11,8±0,3	7,5±0,8	<0,05
Контрольная	11,2±0,7	12,4±2,8	>0,05
Лимфоциты, % 33±1,5	Основная	22±2,8	27±2,4	<0,05
Контрольная	23±2,6	21±1,8	>0,05
СО3+лимф., % 68,2±1,5	Основная	51,2±3,5	66,3±2,7	<0,05
Контрольная	52,8±4,4	51,7±5,2	>0,05
СD4+лимф., % 41,3±1,7	Основная	33,5±2,3	41,8±2,5	<0,05
Контрольная	32,8±2,9	34,8±3,2	>0,05
СD8+лимф., % 28,4±1,6	Основная	21,5±2,4	27,7±2,4	<0,05
Контрольная	22,3±2,8	23,8±3,1	>0,05
Нейтрофильный фагоцитоз, % 76,9±1,8	Основная	49±5,8	69,8±3,8	<0,05
Контрольная	51,5±4,3	53,2±3,4	>0,05
IgA, г/л 0,77-3,5	Основная	4,8±0,8	2,1±0,5	<0,05
Контрольная	4,6±0,4	3,8±1,8	<0,05
IgM, г/л 0,48-3,24	Основная	3,8±0,58	2,0±0,21	<0,05
Контрольная	3,7±0,84	3,5±0,34	>0,05
IgG, г/л 7,63-18,87	Основная	21,6±1,2	12,4±1,2	<0,05
Контрольная	20,8±1,4	22,3±1,7	<0,05

Анализ показателей иммунного статуса выявляет выраженные нарушения параметров иммунограммы как в гуморальном, так и в клеточном звеньях иммунитета у всех больных.

Как видно из таблицы, у пациентов основной группы происходит нормализация показателей иммунного статуса, особенно фагоцитарного звена иммунитета. Положительная динамика иммунопрофилактики отчетливо отмечается на параметрах иммунограммы у пациентов, где имеется выраженный воспалительный процесс. У пациентов контрольной группы положительной динамики в параметрах иммунитета не выявлено. Иммунопрофилактические свойства препарата Полиоксидоний в основном обусловлены воздействием его на важнейшие популяции фагоцитов - это подвижные макрофаги тканей, циркулирующие фагоциты крови и оседлые фагоциты ретикулоэндотелиальной системы, которые приводят к активации миграции макрофагов, усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, повышению их переваривающей способности в отношении патогенных микроорганизмов. У пациентов основной группы кроме активации фагоцитарного звена иммунитета также отмечается положительное влияние на Т- и В-лимфоциты, проявляющееся повышением процентного содержания CD3+ - и CD4+ -лимфоцитов, нормализацией антителообразования.

В основной группе в 72,7% случаев положительные результаты достигнуты после одного сеанса литотрипсии, в 19,8% - после двух и в 7,5% - после трех сеансов. В контрольной группе соответственно 42,5%, 31,8% и 25,7%. Положительные результаты в основной группе связаны с иммунопрофилактикой, проводимой до ДУВЛ.

Различные осложнения ДУВЛ выявлены у 21 (24,4%) больных: 5 (5,8%) пациентов основной группы и 16 (18,6%) контрольной (р<0,05). Наиболее опасными и серьезными являлись гнойно-септические осложнения. Гнойно-септические осложнения в виде острого или активной фазы хронического пиелонефрита отмечены у 16 пациентов, в группах соответственно 3 и 13 (р<0,01). Достоверно положительные результаты основной группы прежде всего связанны с активацией иммунного статуса. Осложнение после первого сеанса литотрипсии в виде «каменной дорожки», локализованной в нижней трети мочеточника, отмечено у 17 (19,8%) пациентов, в группах соответственно 5 и 12 (р<0,05). У всех пациентов «каменную дорожку» ликвидировали консервативными и инструментальными методами. Стойкая макрогематурия продолжительностью более 24 часов наблюдалась лишь у 4 (4,7%) пациентов, 1 пациент в основной группе и 3 в контрольной. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у пациентов основной группы составила 12,4±1,4 дня, в контрольной группе - 18,7±1,5 (р<0,05).

Использование заявленного способа позволяет повысить эффективность профилактики повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии за счет иммунокорригирующей терапии, снизить количество используемых лекарственных средств.

Способ профилактики повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии, включающий введение лекарственных средств, отличающийся тем, что дополнительно в течение шести дней перед дистанционной ударно-волновой литотрипсией больному вводят Полиоксидоний по следующей схеме - по 6 мг внутривенно в 200 мл реополиглюкина ежедневно в течение 5 дней, затем непосредственно перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии больному вводят Полиоксидоний в дозе 12 мг в 400 мл реополиглюкина, после проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии Полиоксидоний вводят ежедневно по 6 мг внутривенно в 200 мл реополиглюкина в течение 4 дней.