Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, и может применяться для реабилитации больных после операций хирургической реваскуляризации миокарда.

Развитие реперфузионного повреждения миокарда, с которым сталкиваются кардиохирурги в процессе восстановления коронарного кровотока, представляет собой серьезную и до настоящего времени нерешенную проблему. Пусковым звеном этого повреждения является комплекс метаболических изменений, известный под названием "кислородно-кальциевый парадокс" [В.Г.Нейлер, М.Дж.Дейли, Физиология и патофизиология сердца, Т.1, Медицина, Москва (1990)]. При этом быстрая реоксигенация длительно ишемизированного миокарда становится патогенетическим звеном свободнорадикального повреждения мембран и связанных с этим нарушений функциональных свойств сердечной мышцы.

По данным исследования ряда авторов показано, что у пациентов с ишемической болезнью сердца активность антиоксидантной системы кардиомиоцитов снижена, и это предрасполагает их к повреждающему действию реперфузии. Эффективным средством решения этой проблемы является использование природных или синтетических антиоксидантов, чья эффективность убедительно показана в целом ряде экспериментальных и клинических исследований. Однако многие вопросы антиоксидантной терапии, особенно при операциях хирургической реваскуляризации миокарда остаются открытыми, а применение известных ингибиторов перекисного окисления липидов не всегда эффективно.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных при операциях хирургической реваскуляризации миокарда путем применения триметазидина до и после операций коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики [Fabiani J.N., Ponzio О., Emerit I. et al. Cardioprotective effect of trimetazidine during coronary artery graft surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 1992; 33: 486-91; Birand A., Kudaiberdieva G.Z., Batyraliev T.A. et al. Effects of trimetazidine on heart rate variability and left ventricular systolic performance in patients with coronary artery disease after percutaneous transluminal angioplasty. Angiology 1997; 48: 413-22]. Больным давали триметазидин в дозе 20 мг/сут на протяжении 3 недель перед оперативным вмешательством и добавляли указанный препарат в кардиоплегический раствор, и наблюдали улучшение сократительной функции левого желудочка. Лечение триметазидином в дозе 20 мг 3 раза в день, начатое через 24 ч после коронарной ангиопластики и продолжавшееся на протяжении 3 мес, статистически достоверно улучшало левожелудочковую сократительную функцию у пациентов с умеренно выраженной стенокардией напряжения. Так, у пациентов, принимавших триметазидин, фракция выброса была достоверно выше, чем в контрольной группе больных ИБС, получавших обычную терапию (66,0 и 55,2% соответственно; р<0,0001).

Недостатком предложенных методов является их однобокое действие в процессе реабилитации больных через усиление антиоксидантных процессов на сократительную активность миокарда, без прямого кардиотонического влияния и влияния на коронарный кровоток, улучшения работы сердца за счет снижения постнагрузки и влияния на репаративные процессы.

Технический результат - повышение эффективности реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда за счет повышения фракции выброса, профилактики тромбоза шунтов, увеличения коронарного кровотока, снижения постнагрузки, усиления репаративных процессов и повышения качества жизни.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: больному в течение 5 дней до операции (для создания депо) и на 2 сутки после операции хирургической реваскуляризации миокарда в течение 14 дней перорально вводят 5-оксиметилурацил (Иммурег) в дозе 500 мг 3 раза в сутки.

Препарат 5-оксиметилурацил (5-ОМУ) - производное пиримидинов, является "минорным" основанием, встречается в значительных количествах транспортной РНК, а также ДНК и исполняет существенную роль в функционировании и метаболизме этих полимеров. Отмечена высокая активность 5-ОМУ как антиоксиданта. Помимо иммуностимулирующего у 5-ОМУ выявлены другие важные свойства: антитоксическое, анаболическое, антигипоксическое, иммуностимулирующее, кардиотоническое, гепатопротекторное, а также способность стимулировать репаративную регенерацию. Поливалентность действия 5-ОМУ, как представителя пиримидинов, является естественным результатом того, что они вмешиваются в наиболее фундаментальные жизненные процессы, такие как синтез нуклеиновых кислот и белка. Оксиметилурацил относится к антиоксидантам прямого действия, т.е. реализует свое действие как in vivo, так и in vitro. Показано, что препарат является непосредственным перехватчиком супероксидного антирадикала и нормализует активность мембрансвязанных ферментов. 5-ОМУ не только ингибирует свободнорадикальное окисление, но и усиливает активность антиоксидантных ферментов (СОД, ГП, каталазы). Немаловажным также является кардиотоническое действие препарата, так как после операций коронарного шунтирования в первые 10-20 суток наблюдается некоторое снижение сократительной функции миокарда в результате его "оглушения", и оксиметилурацил при использовании в послеоперационном периоде позволяет поддержать сократительную активность миокарда. Кардиотонический эффект оксиметилурацила связан с увеличением соотношения цАМФ/цГМФ за счет увеличения цАМФ, что обусловлено ингибированием активности фосфодиэстеразы, что свойственно многим природным пиримидинам. С этим связан также эффект оксиметилурацила вызывать умеренную периферическую вазодилятацию (уменьшать постнагрузку) и увеличивать объемную скорость коронарного кровотока (профилактика тромбоза шунтов).

В 2002 г. разрешено применение 5-ОМУ в качестве стимулятора иммуногенеза (ФСП 42-0415-2777-02) под торговым названием "Иммурег".

Клинический пример: Больной Б. 53 года, рост 161 см, вес 80 кг, поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитратов до 3-7 раз в сутки. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, данных дополнительных методов исследования установлен клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (1998, 2000 г.). Стенокардия напряжения ФКЗ.

Осл.: ХСН 2А. ФК 3. Con.: Гипертоническая болезень 3, ст.3, риск 4.

ЭХО КГ до операции: КДРлж 5,4; КСРлж 4,2; ФВ 0,44 (Th).

Произведена операция: - Аортокоронарное (задняя межжелудочковая артерия, артерия интермедия), маммарокоронарное шунтирование (передняя межжелудочковая артерия) в условиях ИК в плановом порядке. Время ИК 64 минуты, окклюзия аорты 47 минут, время операции 210 минут.

За 5 дней до операции и в послеоперационном периоде на 2 сутки в дополнение к стандартной терапии назначен Иммурег по 500 мг 3 раза в день в течение 14 дней.

Послеоперацонное течение гладкое. Ангинозных приступов не отмечал. ЭКГ без отрицательной динамики. Уровень кардиоспецифичных ферментов (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК-МВ) в норме. Швы сняты на 10 сутки. Больной выписан из клиники на 10-е сутки.

ЭХО КГ на 7 сутки после операции: КДРлж 4,7; ФВ 0,52 (Th).

При контрольном осмотре через 2 месяца: Ангинозных приступов не отмечает. Проходит одномоментно 2000 м, за сутки 10000 м. Поднимается по лестнице на 5 этаж. ЭХО КГ: КДРлж 4,7; ФВ 0,54 (Th). Больному проводилась оценка качества жизни по опросникам Seattle Angina Questionnaire (SAQ) и Short Form 36 Health Survey (SF-36) до операции, через 3-5 дней после операции и через 2-3 месяца, при этом достоверно улучшались показатели качества жизни, такие как физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизненная активность, социальное функционирование.

Данный способ использовался у 40 больных.

В результате лечения у всех больных отмечен положительный клинический эффект, заключающийся в снижении функционального класса стенокардии, повышении фракции выброса и тенденции к укорочению КДР, улучшении показателей качества жизни. Осложнений, связанных с применением данной методики, не было. Оценка процесса реабилитации проводилась по сравнению с группой традиционной терапии. У пациентов в группе лечения 5-ОМУ был достоверно выше прирост фракции выброса и уменьшения КДР в процессе реабилитации, не регистрировалось послеоперационных инфарктов миокарда, более значимо понизился функциональный класс стенокардии, были лучше показатели качества жизни.

Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда, включающий введение антиоксиданта в пред- и послеоперационном периоде на фоне стандартной терапии, отличающийся тем, что в качестве антиоксиданта вводят 5-оксиметилурацил по 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней до и 14 дней после операции.