Способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки

Способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при лечении воспалительных процессов поджелудочной железы и оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Актуальность обусловлена частым выявлением при ультразвуковом исследовании у хирургических больных ограниченных жидкостных скоплений в сальниковой сумке.

Наиболее частой причиной образования ограниченных жидкостных скоплений являются воспалительные заболевания поджелудочной железы, при этом воспалительный процесс выходит за пределы поджелудочной железы и осложняется оментобурситом. Другой причиной формирования жидкостных скоплений в сальниковой сумке являются оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости. В дальнейшем при неадекватном лечении происходит их инфицирование и формируются абсцессы сальниковой сумки. До настоящего времени нет единства в подходах к хирургическому лечению ограниченных жидкостных скоплений сальниковой сумки, поэтому существует множество различных хирургических методов лечения оментобурсита.

Известна операция оментобурсостомии, разработанная В.П.Сажиным. Операцию производят следующим образом: выполняют обзорную лапароскопию, затем накладывают пневмооментобурсоперитонеум путем пункции иглой Вереша сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. После этого в бессосудистом участке вскрывают желудочно-ободочную связку. Над этим участком на коже делают разрез 2 см, через который фиксируют постоянную фистулу, при этом желудочно-ободочная связка прижимается к брюшине передней брюшной стенки. Через отверстие в фистуле в сальниковую сумку вводят манипуляционный лапароскоп, осматривают поджелудочную железу, удаляют секвестры, патологическую жидкость. Полость сальниковой сумки промывают, вводят антибиотики. После завершения манипуляций в гильзу устанавливают герметизирующий вкладыш («Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита», В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко, В.А.Юрищев, А.В.Сажин, Л.Е.Климов, Л.И.Карлов, «Хирургия», № 11, 2002 г., стр.34-37).

Недостатком этой операции является то, что она не предусматривает постоянного дренирования зоны гнойно-некротического воспаления.

Это отягощает послеоперационный период, вызывая удлинение срока лечения, болевые синдромы, длительную социальную и медицинскую реабилитацию.

За ближайший аналог принят способ хирургического лечения панкреонекроза, именуемый марсупилизацией, при котором осуществляют вскрытие сальниковой сумки путем срединной лапаротомии и рассечения желудочно-ободочной связки, удаляют токсический экссудат и некротические участки поджелудочной железы, после чего края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине краев лапаротомной раны и дренируют полость сальниковой сумки с последующим лаважем. («Анналы хирургии», Ю.В.Иванов, А.Г.Мозгалин, Москва, 1999 г., № 3, стр.10).

Существенным недостатком операции является неудовлетворительный отток содержимого сальниковой сумки в дренажные трубки, так как направление оттока организовано снизу-вверх. В то же время дренажные трубки в силу статичного положения их слепых концов в ране быстро закупориваются фибрином и некротическими массами, что еще больше затрудняет отток из раны. Все это обуславливает неадекватное дренирование панкреонекроза и, как следствие, дальнейшее распространение и углубление воспалительного процесса.

Больные, перенесшие операции на желудке и поджелудочной железе, а

также с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы, относятся к категории тяжелых больных, поэтому травматичность хирургического пособия играет существенную роль.

Поэтому основными задачами такого пособия являются: минимальная травматичность и адекватное дренирование патологического очага, локализующегося в сальниковой сумке, обеспечение визуального контроля, максимальное отграничение области операции от свободной брюшной полости, снижение риска вторичного инфицирования зоны воспаления, сокращение сроков реабилитации больного.

Существенной новизной способа является эвакуация жидкостных скоплений сальниковой сумки путем введения в нее дренажных катетеров с противоположных сторон под ультразвуковым и/или рентгенотелевизионным контролем с условием обхода полых органов и крупных сосудистых структур. После дренирования осуществляют проточно-промывную аспирацию, также под контролем и коррекцией положения дренажей.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности, дренирование осуществляют под местной анестезией, т.к. это малоинвазивная процедура, сокращение трудозатрат хирурга и времени реабилитации больного, экономических затрат, обеспечение визуализации процесса дренирования и аспирации и в связи с этим - снижение риска вторичного инфицирования.

Способ осуществляют следующим образом: на основании эхографической оценки расположения ограниченного жидкостного скопления в сальниковой сумке определяют «безопасный» доступ. Оптимальным в выборе траектории проведения пункционного инструмента под УЗ-контролем считается кратчайшее расстояние от кожи до «зоны интереса», использование связочных структур и ткани печени. При этом наличие ограниченного жидкостного скопления в сальниковой сумке больших размеров существенно изменяет эхографическую картину верхнего этажа брюшной полости. Ультразвуковое исследование выявляет смещение желудка, поперечно-ободочной кишки, «натяжение» малого сальника и желудочно-ободочной связки над ограниченным жидкостным скоплением. Это учитывают в выборе доступа к объекту дренирования и исключают установку дренажа через просвет полого органа, селезенку и сосудистые структуры. При локализации в проекции головки поджелудочной железы предпочтение отдают доступу через малый сальник, при локализации в области хвоста - через желудочно-ободочную связку. Чрескожное наружное дренирование выполняют при размерах ограниченного жидкостного скопления 50 мм и более в диаметре по данным ультразвукового исследования. С целью адекватного дренирования устанавливают два дренажных катетера: один из дренажей, в верхний полюс ограниченного жидкостного скопления, при этом траектория пункции должна проходить через малый сальник или паренхиму печени в каудальном направлении, траекторию для установки второго дренирующего катетера выбирают в пространстве между желудком и поперечно-ободочной кишкой, имеющем характерные эхографические признаки в краниальном направлении. Диаметр устанавливаемого дренажа определяют с учетом характера эвакуированного во время пункции содержимого и его количества. При наличии густого гнойного содержимого и крупных секвестров выполняют одномоментное бужирование и установку крупнокалиберных дренажей ЗОН через нижний полюс ограниченного жидкостного скопления. По окончании операции через дренажи осуществляют проточно-аспирационное дренирование до достижения полной санации. В послеоперационном периоде выполняют чрездренажную фистулографию и при необходимости - коррекцию расположения дренажей под рентгенотелевизионным или УЗ-контролем.

Способ апробирован на 250 больных.

Больной Б., 41 года, ист. болезни № 2930, поступил 15.02.2006 г. на 13 сутки с момента начала заболевания с умеренным болевым синдромом в эпигастрии, жалобами на повышение вечерней температуры тела до 38,0°С. Госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом, острый некротизирующий панкреатит, оментобурсит. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии: имеются признаки некротизирующей формы острого панкреатита, ограниченного жидкостного скопления сальниковой сумки. Лабораторно отмечены признаки эндотоксикоза. 15.02.2006 г. выполнено срочное малоинвазивное вмешательство: дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем. Эвакуировано 650 мл гнойного содержимого с амилазной активностью 75843 ед., при бактериологическом исследовании отмечен рост Pseudomonas aureginosa. Дренирование выполнено чрескожно через малый сальник и желудочно-ободочную связку мультиперфорированными дренажными катетерами 12 Н. В послеоперационном периоде ежедневно проводили санацию сальниковой сумки растворами антисептиков. На 13 сутки по дренажам стали отходить секвестры, размер которых превышал диаметр дренажей. 01.03.2005 г. выполнено малоинвазивное вмешательство: дополнительное крупнокалиберное дренирование ЗОН сальниковой сумки под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем. Через установленные дренажные трубки провели проточно-аспирационное дренирование. После операции отмечена положительная динамика, явления эндотоксикоза купировались, начали активно вымываться секвестры. При контрольной компьютерной томогафии, УЗИ и чрездренажной фистулографии отмечена значительная положительная динамика. Больной выписан на 30 сутки после последней операции в удовлетворительном состоянии.

Способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки, включающий введение дренажных катетеров в сальниковую сумку с учетом обхода полых органов и сосудистых структур, проточно-промывное дренирование, контроль и коррекцию катетеров при выполнении дренирования, отличающийся тем, что дренажные катетеры устанавливают с противоположных сторон, при этом один катетер устанавливают в верхний полюс жидкостного скопления, а траектория его установки проходит через малый сальник или паренхиму печени в каудальном направлении, траектория установки второго катетера проходит между желудком и поперечно-ободочной кишкой в краниальном направлении, катетеры вводят под рентгенотелевизионным и/или ультразвуковым контролем.