Способ восстановления мочеточника при трансплантации почки

Способ восстановления мочеточника при трансплантации почки

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и трансплантологии, может быть использовано при формировании уретероцистоанастомоза во время трансплантации почки у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Известен способ восстановления уретры при трансплантации почки, включающий формирование уретероцистоанастомоза, установку стента в донорский мочеточник на 21 день для исключения нарушения герметичности уретероцистоанастомоза с последующим его удалением (Dominguez J, Clase CM, Mahalati К, MacDonald AS, McAlister VC, Belitsky P, Kiberd B, Lawen JG. Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation, A randomized trial. Transplantation. 2000 Aug 27; 70(4):597-601).

Недостатком этого способа является риск возникновения пиелонефрита трансплантата за счет образования пузырно-мочеточникового рефлюкса. Моча по стенту обратным током попадает в пересаженную почку. Кроме того, при удалении стента необходимо выполнять цистоскопию, что может привести к циститу и наведенному пиелонефриту трансплантата. При удалении стента возможно повреждение уретры.

Известен способ наложения швов на резецированные концы уретры при хирургических вмешательствах, включающий восстановление целостности уретры. При этом на линию анастомоза наносят тонкий слой тканевого медицинского клея (Патент РФ №2207062, МПК А61В 17/00, публ. 2003 г.).

Однако медицинский клей может вызывать хроническое воспаление в месте приложения с образованием в дальнейшем соединительно-тканного рубца и образованием стриктуры, что приводит к острой или хронической задержке мочи, возникновению цистита, пиелонефрита и возможно пионефроза.

Наиболее близким является способ восстановления мочеточника при трансплантации почки, включающий реваскуляризацию донорской почки, мобилизацию мочевого пузыря реципиента, формирование уретероцистоанастомоза и "валика" из окружающих тканей над линией анастомоза для профилактики нарушения его герметичности. При этом способе в верхнебоковой области дна мочевого пузыря формируют два отверстия путем раздвигания мышц до слизистой мочевого пузыря на расстоянии 2-3 см, формируется подслизистый тоннель длиной 2-3 см, донорский мочеточник через одно из отверстий проводится в подслизистом тоннеле до второго отверстия, и в этом месте формируется уретероцистоанастомоз (сшивается слизистая оболочка донорского мочеточника и слизистая мочевого пузыря). Над анастомозом сдвигаются мышцы мочевого пузыря. Из близлежащей жировой ткани формируется валик длиной, равной длине анастомоза, и этот валик прикрепляется к мышцам над уретероцистоанастомозом.

(Barry J.M., Hatch D.A. Parallel incision unstented extravesical ureteroneocystostomy: follow up of 203 kidney transplantant // J. Urol. - 1985. - Vol.134. - P.249-251).

Недостатком этого способа является возможное развитие соединительно-тканного рубца и, как следствие, образование стеноза вновь сформированного пузырно-мочеточникового соустья, возникновение гидронефроза и пиелонефрита трансплантата, ухудшение функции трансплантата и, в конечном счете, его удаление. Возможно развитие сепсиса у больного в связи с пионефрозом трансплантата.

Задача, поставленная авторами, - устранить указанные недостатки за счет повышения герметизации шва линии анастомоза, которая позволяет исключить такие осложнения после трансплантации почки, как несостоятельность уретероцистоанастомоза с образованием мочевого затека, приводящие к пиелонефриту и пионефрозу трансплантата, тотальному нагноению забрюшинного пространства, асептическому некрозу артериального и венозного анастомоза трансплантата, развитию септического состояния больного.

Для этого в способе восстановления мочеточника при трансплантации почки, включающем оперативный доступ в забрюшинное пространство, реваскуляризацию донорской почки, мобилизацию мочевого пузыря реципиента, обнажение слизистой оболочки через мышцы в верхнебоковой области дна мочевого пузыря, формирование уретероцистоанастомоза, его герметизацию, предложено герметизацию уретероцистоанастомоза осуществлять коллагеновой пластиной Тахокомб. Пластину выкраивают размером, превышающим диаметр донорского мочеточника на 2-5 см, с отверстием в центре, равным его диаметру, а после формирования уретероцистоанастомоза накладывают пластину на слизистую оболочку мочевого пузыря и донорского мочеточника с перекрытием линии анастомоза по обе стороны, прижимают ее на 3-4 минуты, затем мышцы мочевого пузыря соединяют поверх пластины и фиксируют.

Это позволяет избежать возможного некроза тканей в области вновь сформированного соустья и, как следствие этого, возникновение мочевого свища, затека, восходящего пиелонефрита трансплантата и, как результат, удаление его.

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом осуществляют доступ в забрюшинное пространство, реваскуляризацию донорской почки, мобилизацию мочевого пузыря реципиента. Диссектором раздвигают мышцы верхнебоковой области дна мочевого пузыря. Обнажают слизистую оболочку и в ней производят надрез длиной 1,5-2,5 см. Донорский мочеточник подводят к отверстию в мочевом пузыре и слизистую оболочку мочевого пузыря анастомозируют со слизистой оболочкой донорского мочеточника посредством шовного материала Prolel №6. Затем выкраивают из коллагенового материала Тахокомб шириной 2,0-5,0 см, с отверстием в центре, равным диаметру донорского мочеточника. Пластину накладывают на линию анастомоза с перекрытием линии анастомоза и прижимают на 3-4 минуты.

Ширина пластины Тахокомб соответствует ширине области обнажения слизистой оболочки мочевого пузыря. Мышцы дна мочевого пузыря соединяют поверх пластины и фиксируют рассасывающимся шовным материалом Vicril 4. Операционная рана послойно ушивается.

Данный способ применялся у 54 больных. При динамическом наблюдении за пациентами с применением предлагаемого способа несостоятельности уретероцистоанастомоза не выявлено. Сроки наблюдения колебались от 2,5 до 12 месяцев.

Применение данного способа особенно актуально у больных с выраженной слабостью мышечного слоя мочевого пузыря на фоне длительного отсутствия мочи в результате терминальной стадии ХПН. Способ позволяет значительно уменьшить количество возникновений несостоятельности в области уретероцистоанастомоза и, как следствие, образование мочевого затека с 11,3 до 1,8%.

Пример.

Больной Б., 1964 г.р. (Ист. бол. №10234, 2003 г.), поступил в отделение трансплантации почки с диагнозом: поликистоз почек, хронический пиелонефрит, терминальная стадия ХНП.

Начато лечение систематическим гемодиализом. В предтрансплантационном периоде, с целью ликвидации хронического очага инфекции, выполнена нефрэктомия слева. Отмечено снижение количества мочи до 100,0 мл.

Выполнена трансплантация трупной почки слева. В связи с длительным сроком олигоанурии во время трансплантации, после формирования уретероцистоанастомоза решено применить аппликацию Тахакомба. Для этого вскрыто забрюшинное пространство в правой подвздошной области. Выделены подвздошные сосуды. Выполнена реваскуляризация донорской почки. Мочевой пузырь освобожден от окружающих тканей и в верхнебоковой области дна мочевого пузыря обнажена слизистая оболочка путем расслоения мышц детрузора диссектором. Мышцы разведены между собой на расстоянии 4 см, произведен разрез слизистой оболочки мочевого пузыря длиной 2,0 см. Конец донорского мочеточника подведен к дефекту слизистой мочевого пузыря и соединен с ней посредством шовного материала Prolen 6. Пластина Тахакомб вырезана в виде круга шириной 4 см. В середине пластины выполнено округлое отверстие диаметром 1,0 см, равное диаметру донорского мочеточника. Произведен разрез пластины от периферии к центру и на шов уретероцистоанастомоза наложена пластина на слизистую оболочку мочевого пузыря и донорского мочеточника с перекрытием линии анастомоза по обе стороны на 2 см и прижата на 3 минуты. Затем мышцы мочевого пузыря соединены поверх пластины и зафиксированы шовным материалом Vicril 4. Выполнен гемостаз и послойное ушивание раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной на 24 сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефролога по месту жительства.

Предлагаемый способ формирования уретероцистоанастомоза позволяет обеспечить проведение послеоперационного периода без урологических осложнений (снижение урологических осложнений с 11,3 до 1,8%) и сокращает время пребывания больного в стационаре с 45 до 24 суток и его реабилитацию, уменьшает стоимость лечения в 1,7 раза.

Способ восстановления мочеточника при трансплантации почки, включающий оперативный доступ в забрюшинное пространство, реваскуляризацию донорской почки, мобилизацию мочевого пузыря реципиента, обнажение слизистой оболочки через мышцы в верхнебоковой области дна мочевого пузыря, формирование уретероцистоанастомоза, его герметизацию, отличающийся тем, что герметизацию уретероцистоанастомоза осуществляют коллагеновой пластиной Тахокомб, которую выкраивают размером, превышающим диаметр донорского мочеточника на 2-5 см, с отверстием в центре, равным его диаметру, а после формирования уретероцистоанастомоза накладывают пластину на слизистую оболочку мочевого пузыря и донорского мочеточника с перекрытием линии анастомоза по обе стороны, прижимают ее на 3-4 мин, затем мышцы мочевого пузыря соединяют поверх пластины и фиксируют.