Способ дифференциальной диагностики смерти от острого отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения и алкогольного опьянения легкой и средней степени

Способ дифференциальной диагностики смерти от острого отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения и алкогольного опьянения легкой и средней степени

Реферат

Изобретение относится к области медицины, конкретно к судебной медицине, касается способов дифференциальной диагностики непосредственной причины смерти в случаях острого отравления окисью углерода в состоянии опьянения этиловым алкоголем и алкогольного опьянения легкой и средней степени, может быть использовано в производстве судебно-медицинской экспертизы трупов для выяснения непосредственной причины смерти.

Сложность судебно-медицинской диагностики отравлений окисью углерода и этиловым алкоголем обусловлена не только отсутствием специфических морфологических проявлений, но и частым одновременным действием этих токсических веществ.

Диагностическим критерием смерти от отравления окисью углерода служит количественное определение в крови карбоксигемоглобина [1, 2]. Диагностика летального исхода, вызванного отравлением этиловым алкоголем, основывается на количественном определении этанола в крови и моче [2]. При этом отмечается, что в крови лиц, подвергшихся воздействию окиси углерода, но оставшихся в живых, могут определяться концентрации карбоксигемоглобина, соответствующие и даже превышающие уровень летальных. И, наоборот, в крови погибших непосредственно от данного воздействия могут регистрироваться незначительные концентрации карбоксигемоглобина [1]. Аналогичная картина может наблюдаться и при действии этилового алкоголя, поскольку развитие летального исхода может произойти на любой стадии отравления. Помимо того, что используемым методам присущ целый ряд объективных и субъективных ограничений, характерных для любого инструментального исследования, на данный момент отсутствуют методы диагностики определения вклада в развитие летального исхода каждого из имеющихся факторов в случае их сочетанного воздействия. Таким образом, диагностические критерии решения этого важного для следствия вопроса являются весьма условными.

Наиболее близким к предлагаемому способу диагностики смерти от острого отравления угарным газом лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, является взятый за прототип «Способ дифференциальной диагностики смерти от отравления этиловым спиртом и несовместимой с жизнью механической травмы» [3]. Недостатком метода является то, что он может быть использован только в случаях летальных исходов, вызванных отравлением этиловым алкоголем и механической травмой, и не учитывает танатогенное воздействие острого отравления окисью углерода.

Новый технический результат - повышение информативности и точности исследования, достигают применением нового способа диагностики смерти от острого отравления окисью углерода в случаях сопутствующего алкогольного опьянения, заключающегося в макроскопическом исследовании внутренних органов и химическом определении концентрации карбоксигемоглобина и этилового спирта в крови; причем дополнительно проводят морфометрическое микроскопическое исследование надпочечников с полуколичественным по 4-бальной системе определением выраженности кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника, липидизации клубочковой зоны левого надпочечника, выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны правого надпочечника, измерением площади ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны правого надпочечника в мкм² и по формуле рассчитывают вероятность отнесения случая к группе погибших от острого отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения:

Р2=100%-Р1,

где Р1 - вероятность отнесения случая к контрольной группе погибших в состоянии алкогольного опьянения легкой или средней степени;

Р2 - вероятность отнесения случая к погибшим от отравления угарным газом в состоянии алкогольного опьянения легкой или средней степени;

А - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника;

В - выраженность липидизации клубочковой зоны левого надпочечника;

С - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны правого надпочечника;

D - площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны правого надпочечника в мкм² и при величине Р2>Р1 диагностируют смерть от острого отравления окисью углерода в состоянии опьянения этиловым спиртом.

Способ осуществляют следующим образом:

В ходе вскрытия трупа производят стандартные заборы крови для химического определения концентрации карбоксигемоглобина и этилового спирта и макроскопическое исследование внутренних органов, причем дополнительно проводят микроскопическое морфометрическое исследование надпочечников. Для этого надпочечники извлекают с окружающей клетчаткой и фиксируют в кальций-формоле не менее 24 часов. Используя общепринятый метод изготовления гистологических препаратов, надпочечники обезвоживают в спиртах возрастающей концентрации, проводят через ксилол и заключают в парафин. Срезы окрашивают гематоксилином и эозином по обычной методике, а также суданом черным для выявления липидов [4]. При исследовании гистологического препарата полуколичественно по 4-бальной системе определяют выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника, липидизации клубочковой зоны левого надпочечника, выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны правого надпочечника (см. таблицу). На гистологических препаратах измеряют площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны правого надпочечника в мкм² не менее чем у 30 клеток [5], при увеличении ×300. Для этого изображение поля зрения светового микроскопа вводят в компьютер с помощью видеокамеры с последующей калибровкой с использованием объекта-микрометра и в программе Adobe PhotoShop 6.0, пользуясь опцией «лассо», позволяющей измерять площадь неправильных фигур, обводят контуры клеток и их ядер.

Параметр	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
выраженность кровенаполнения	сосуды спавшиеся	слабое кровенаполнение	умеренное кровенаполнение	выраженное кровенаполнение
выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации	отсутствует либо 2-4 клетки в поле зрения	5-8 клеток в поле зрения	9-20 клеток в поле зрения	более 20 клеток в поле зрения
выраженность липидизации	липиды отсутствуют либо единичные пылевидные жировые вакуоли	единичные пылевидные или средних размеров жировые вакуоли в большинстве адренокортикоцитов	крупные или средних размеров жировые вакуоли в большинстве адренокортикоцитов	обилие крупных жировых вакуолей в адренокортикоцитах всей зоны

Подставляют полученные значения в формулу

Р2=100%-Р1,

где P1 - вероятность отнесения случая к контрольной группе;

Р2 - вероятность отнесения случая к погибшим от отравления угарным газом;

А - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника;

В - выраженность липидизации клубочковой зоны левого надпочечника;

С - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны правого надпочечника;

D - площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны правого надпочечника в мкм².

При этом вероятность отнесения случая к группе «смертельное отравление окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения» - это Р2, а к группе «алкогольное опьянение легкой и средней степени» это

- P1. И при значении Р2>Р1 диагностируют смерть от острого отравления окисью углерода в состоянии опьянения этиловым спиртом.

Расчетная формула была получена с применением логистического регрессионного анализа пакета программ SAS 6.12, с помощью которого были рассчитаны коэффициенты перед значимыми признаками, входящими в уравнение. Конкордантность (безошибочность) данного анализа для двух исследуемых групп составляет 87,2%, что является очень высоким показателем.

Пример:

Случай №1. Мужчина, погибший от отравления угарным газом (диагноз верифицирован по анализу крови на содержание карбоксигемоглобина, составлявшего 54%). Проведено стандартное аутопсийное и гистологическое исследование, судебно-химическое исследование крови на этиловый спирт. Судебно-медицинский диагноз: Основное: Острое отравление угарным газом. Сопутствующее: Алкогольное опьянение сильной степени: концентрация этилового спирта в крови 2,5‰. Проведенное исследование согласно предлагаемому способу позволило полностью подтвердить, что смерть наступила именно от отравления угарным газом.

А - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника = 1;

В - выраженность липидизации клубочковой зоны левого надпочечника = 3;

С - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны правого надпочечника = 2;

D - площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны правого надпочечника = 21,02;

P2=100%-89,78%=99,77%.

Таким образом, случай с вероятностью 99,77% отнесен к группе погибших от отравления угарным газом и с вероятностью 0,23% к группе погибших в состоянии алкогольного опьянения.

Случай №2. Мужчина, погибший в состоянии алкогольного опьянения. Летальный исход произошел в закрытом гаражном боксе с высокой концентрацией угарного газа. Проведено стандартное судебно-медицинское исследование, судебно-химическое исследование крови на этиловый спирт (2,0‰) и карбоксигемоглобин (0%). Проведенное исследование согласно предлагаемому способу подтвердило невозможность смерти пострадавшего от отравления окисью углерода.

А - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника = 1;

В - выраженность липидизации клубочковой зоны левого надпочечника = 4;

С - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны правого надпочечника = 1;

D - площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны правого надпочечника = 27,98;

P2=100%-89,78%=7,16%.

Таким образом, случай с вероятностью 7,16% отнесен к группе погибших от отравления угарным газом с вероятностью 92,84% к группе погибших в состоянии алкогольного опьянения.

Предлагаемый критерий подобран на основании анализа данных исследования надпочечников 29 мужчин зрелого возраста (36,3±1,9 лет), погибших от острого отравления окисью углерода (карбоксигемоглобин крови 46-68%) в состоянии легкой и средней степени опьянения этиловым спиртом (факт, документированный судебно-медицинским и судебно химическим исследованием).

Выявленные морфометрические характеристики надпочечников статистически значимо различались от показателей контрольной группы, состоявшей из 33-х мужчин аналогичного возраста (35,6±1,7 лет) без выраженной соматической патологии, погибших в состоянии легкой и средней степени опьянения.

Группы статистически значимо не отличались по срокам от момента наступления смерти до проведения вскрытия, составлявшим 24,9±3,1 часов в случаях смерти от острого отравления окисью углерода и 25,1±2,6 часов в контрольной группе.

Для диагностики острого летального отравления окисью углерода у лиц, находящихся в состоянии опьянения этиловым спиртом, предлагаемым способом статистическая обработка полученных результатов осуществлена с помощью пакета программ SAS 6.12. Использован логистический регрессионный анализ. Оценка эффективности логистического регрессионного анализа показала, что его конкордантность (безошибочность, относительная частота принятия правильного решения по отнесению умерших к группе «острое летальное отравление окисью углерода») равна 87,2%.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет по определенной совокупности соотношений параметров морфофункционального состояния надпочечников диагностировать смерть от острого отравления окисью углерода у лиц, находящихся в состоянии опьянения этиловым спиртом. Применение предлагаемого способа повышает информативность и точность диагностики смерти от острого отравления окисью углерода и этиловым спиртом, позволяет решить вопрос о вкладе каждого из указанных токсических веществ в летальный исход, оценить своевременность и качество лечебно-диагностической помощи и возможность благоприятного прогноза.

Предлагаемый способ может быть рекомендован для применения в судебно-медицинской практике при исследовании умерших в случаях наличия подозрений на возможность острого отравления окисью углерода в состоянии опьянения этанолом; в этих случаях необходимо проводить обязательное микроскопическое морфометрическое исследование надпочечников с оценкой следующих параметров: выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечник, выраженность липидизации клубочковой зоны левого надпочечника, выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны правого надпочечника, площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны правого надпочечника, позволяющих определить, что ведущим в развитии летального исхода явилось именно острое отравление окисью углерода. Особенно актуальным подобное исследование будет в случаях одновременного обнаружения признаков острого отравления окисью углерода и алкогольной интоксикации, поскольку позволит ответить на вопрос, что считать непосредственной причиной насильственной смерти, определив вклад в летальный исход каждого из указанных токсических воздействий.

Литература

1. Тиунов Л.А., Кустов В.В., Токсикология окиси углерода. - Л.: Медицина, 1969. - 288 с.

2. Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство для врачей. / Под ред. А.А.Матышева. - Л.: Медицина, 1989. - 264 с.

3. Алябьев Ф.В., Падеров Ю.М., Кладов С.Ю. Способ дифференциальной диагностики смерти от отравления этиловым спиртом и несовместимой с жизнью механической травмы. Патент на изобретение №2259805 от 10 сентября 2005 г. Приоритет от 05.02.2004 (прототип).

4. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. - Л.: Медицина. - 1969. - 422 с.

5. Лакин Г.Ф. Биометрия. / Г.Ф.Лакин. - М.: Высшая школа, 1980. - 293 с.

Способ дифференциальной диагностики смерти от острого отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения, включающий морфологическое исследование внутренних органов, отличающийся тем, что проводят микроскопическое морфометрическое исследование надпочечников с полуколичественной по 4-бальной системе оценкой кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника, при этом присваивают 1 балл - сосуды спавшиеся, 2 балла - слабое кровенаполнение, 3 балла - умеренное кровенаполнение, 4 балла - выраженное кровенаполнение, выраженности липидизации клубочковой зоны левого надпочечника - 1 балл - липиды отсутствуют, либо единичные пылевидные жировые вакуоли, 2 балла - жировые вакуоли средних размеров в большинстве адренокортикоцитов, 3 балла - крупные жировые вакуоли в большинстве адренокортикоцитов, 4 балла - обилие крупных жировых вакуолей в адренокортикоцитах всей зоны, выраженности диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны правого надпочечника - 1 балл - отсутствует, либо 2-4 клетки в поле зрения, 2 балла - 5-8 клеток в поле зрения, 3 балла - 9-20 клеток в поле зрения, 4 балла - более 20 клеток в поле зрения, и оценкой измерения в мкм² площади ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны правого надпочечника, затем по формуле рассчитывают вероятность отнесения случая к контрольной группе без выраженной соматической патологии, погибших в состоянии алкогольного опьянения (Р1):

где А - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника в баллах; В - выраженность липидизации клубочковой зоны левого надпочечника в баллах;

С - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны правого надпочечника в баллах;

D - площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны правого надпочечника, мкм²,

после чего рассчитывают вероятность отнесения случая к группе погибших от острого отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения (Р2) по формуле: Р2=100%-Р1 и при Р2>Р1 - диагностируют смерть от острого отравления окисью углерода у лиц в состоянии алкогольного опьянения.