Способ предоперационной диагностики и профилактики гемокоагуляционных осложнений

Способ предоперационной диагностики и профилактики гемокоагуляционных осложнений

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для ранней диагностики и профилактики тромбоэмболии при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов.

Известен способ ранней диагностики тромбоэмболии при гормональной контрацепции (пат. RU №2108584, G01N 33/86, опубл. 1998.04.10.), включающий определение, например, при длительном применении гормональной контрацепции таких показателей системы гемостаза, как уровень активности антитромбина АТ III, агрегацию тромбоцитов и содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена, при снижении уровня активности антитромбина АТ III более чем на 50-60%, повышении агрегации тромбоцитов более чем на 50-60%, увеличении содержания продуктов деградации фибриногена более чем на 8-10 мкг/мл и положительных этаноловых и протраминсульфатных тестах диагностируют развитие тромбоэмболии и прием гормонального контрацептива отменяют.

Недостатком способа является:

- несвоевременность диагностики в связи с оценкой уже состоявшихся изменений в системе гемостаза,

- отсутствие критериев адекватной оценки состояния резервных возможностей системы гемостаза, например при показателях гемостаза, находящихся в пределах нормы.

Известен также способ профилактики послеоперационных тромбозов у больных с окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей (патент RU №94012668 А61М 1/38, опубл. 1995.12.27), включающий использование гравитационного эритроцитофореза, для чего у больных с повышенным содержанием эритроцитов и гемоглобина осуществляют забор крови 1- или 2-кратно в количестве 250-300 мл, осажденные эритроциты собирают в стерильную банку с консервантом или пластиковый мешок, а плазменные элементы возвращают в кровяное русло больного.

Недостатком данного способа является:

- техническая сложность, трудоемкость, неэкономичность;

- риск развития гемотрансфузионных осложнений;

- отсутствие критериев адекватной оценки состояния резервных возможностей системы гемостаза.

Наиболее близким по сущности к заявляемому изобретению является способ медикаментозной коррекции уровня AT III в плазме пациентов (Иконникова Е.И. Применение серосодержащих препаратов для повышения уровня AT III у больных ИБС. //Саратов. - 1994) путем определения уровня антитромбина III в плазме до операции, и при значении уровня AT III ниже 80%, назначают 30% раствор тиосульфата натрия 10 мл внутривенно 1 раз в сутки в течение 10 дней, в результате чего повышается изначально сниженный уровень AT III в 2 раза и более, снижается концентрация фибриногена, увеличивается каолиновое, кефалиновое, каолин-кефалиновое время.

Недостатком данного способа является:

- отсутствие критериев адекватной оценки состояния резервных возможностей системы гемостаза;

- неадекватность коррекции состояния системы гемостаза.

Задачи, решаемые изобретением:

- оценить состояние резервных возможностей системы гемостаза;

- перевести систему гемостаза в состояние адаптации.

В результате достигается повышение объективности и точности предоперационной диагностики тромбозов и эмболии, что позволяет адекватно нормализовать уровень антикоагулянтов крови, избежать срыва адаптации при тяжелых, травматичных операциях, таких как эндопротезирование, снизить риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Дополнительно возможно сокращение сроков стационарного лечения больных после эндопротезирования крупных суставов.

В предлагаемом способе предоперационной диагностики и профилактики гемокоагуляционных осложнений, включающем дооперационное определение уровня антитромбина III, введение внутривенно тиосульфата натрия, в отличие от прототипа дополнительно проводят манжеточную пробу и при отсутствии изменений концентрации антитромбина III проводят терапию тиосульфатом натрия до момента относительного повышения концентрации антитромбина III во время манжеточной пробы.

При этом тиосульфат натрия могут вводить до момента повышения исходной концентрации антитромбина III более 80% и сохранения положительной динамики при проведении манжеточной пробы.

Наиболее рационально вводить тиосульфат натрия в течение 5-8 дней. Предлагаемый способ позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных при необходимости проведения тяжелых, травматичных операций, таких как эндопротезирование, за счет мобилизации резервных возможностей системы гемостаза путем точного определения риска развития тромбоэмболии и произведения целенаправленной медикаментозной коррекции уровня антитромбина III в дооперационном периоде.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Производят забор крови из периферической вены без использования жгута в объеме 5 мл. Затем накладывают манжету тонометра и нагнетают давление, равное систолическому. Время экспозиции 3 минуты. Далее производят забор крови из периферической вены той же конечности. Определяют активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновое время, концентрацию фибриногена, антитромбина III, активность фибринолиза. При наличии реакции системы гемостаза на проведенную манжеточную пробу в виде повышения концентрации антитромбина, фибриногена, удлинении тромбинового времени и активации фибринолиза состояние расценивают как компенсированное. Так как все системы гемостаза адекватно реагируют на стресс и в послеоперационном периоде реакция будет аналогичной, следовательно, применения стандартных методов специфической и неспецифической профилактики в объеме низкомолекулярных гепаринов, декстранов, эластической компрессии голеней будет достаточно. При отсутствии реакции системы гемостаза на манжеточную пробу, проявляющейся в виде отсутствия изменений показателей коагулограммы, пациентам проводится курс предоперационной подготовки, включающий внутривенное введение раствора тиосульфата натрия по 10 мл до момента относительного повышения концентрации антитромбина III во время манжеточной пробы, что означает мобилизацию резервных возможностей системы гемостаза.

При достоверном повышении концентрации антитромбина III в плазме крови более 80% и изменении его концентрации в сторону увеличения при проведении манжеточной пробы медикаментозную коррекцию тиосульфатом натрия отменяют. Нами клинически установлено, что рационально вводить раствор тиосульфата натрия в течение 5-8 дней.

Пример. Больная С. 62 лет. Поступила в отделение ортопедии №1 Сар-НИИТО с диагнозом: диспластический правосторонний коксартроз III стадии, болевой синдром. Длительное время лечилась консервативно, используя нестероидные противовоспалительные средства.

Произведена манжеточная проба и полученная кровь исследована коагулографически. Результаты представлены в таблице №1.

Как видно из коагулограммы (табл. №1), адекватной реакции системы гемостаза на стресс в виде активации собственных антикоагулянтных резервов не последовало: концентрация антитромбина III практически не изменилась. Это свидетельствует о возможном срыве адаптации в послеоперационном периоде.

Пациентке проведен курс внутривенного введения раствора тиосульфата натрия по 10 мл в течение 8 дней, после чего проведена манжеточная проба, результаты которой представлены в таблице 2.

Из табл. №2 видно, что исходный уровень антитромбина III в плазме достиг нормальных значений, а проведение манжеточной пробы привело к повышению концентрации антитромбина III, что свидетельствует о переходе системы гемостаза в компенсированное состояние, соответственно, снижается риск гемокоагуляционных осложнений. В связи с этим в дальнейшем проводилась стандартная предоперационная подготовка.

Во время операции эндопротезирования тазобедренного сустава производилось переливание свежезамороженной плазмы.

Производились коагулограммы на 3, 7, 14 сутки после операции. Результаты представлены в таблице 3.

Как видно из коагулограммы (табл. №3), концентрация антитромбина III стала восстанавливаться с первых суток послеоперационного периода. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Использовались методы специфической (низкомолекулярные гепарины, низкомолекулярные декстраны) и неспецифической профилактики гемокоагуляционных осложнений (эластическая компрессия голеней, ранняя активизация на 2-ые сутки).

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в снижении смертности из-за тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;

- в сокращении сроков стационарного лечения больных после тяжелых, травматичных операций, таких как эндопротезирование.

Таблица №1Коагулограмма больной С. при поступлении
Показатели коагулограммы	До наложения манжеты тонометра	После наложения манжеты тонометра	Нормальные значения
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ)	35,8	36	25±0,9
Протромбиновое время (Пр.вр)	17	17,5	17,5±0,4
Протромбиновый индекс (ПИ)	78,8	77,8	89±1,2
Тромбиновое время (Тр.вр)	22,3	21,8	14,4±0,7
Фибриноген	3,4	3,5	3,0±0,26
Фибринолиз	181,3	250	175±5,2
Антитромбин III	78%	80%	>80%
Этаноловый тест (Эт. Тест)	+	+	отр

Таблица №2Коагулограмма больной С. после коррекции тиосульфатом натрия
	До наложения манжеты тонометра	После наложения манжеты тонометра	Нормальные значения
АПТВ	30	31	25±0,9
Пр.вр	17	17,7	17,5±0,4
ПИ	82,8	87,8	89±1,2
Тр.вр	20	24,3	14,4±0,7
Фибриноген	3,1	3,2	3,0±0,26
Фибринолиз	180,5	249	175±5,2
Антитромбин III	83%	87%	>80%
Эт. Тест	+	+	отр

Таблица №3Коагулограмма больной С. после операции
	1-е сутки	3-сутки	7-е сутки	14-е сутки
АПТВ	42,5±5	34,1±4,8	32,9±1,8	29,8±3,3
Пр.вр	17,4±0,7	16,3±0,8	20,7±4	17,4±1
ПИ	83,2±1,9	87,7±5,3	88,9±2,6	79,5±2,7
Тр.вр	19,8±1,1	19,3±1,3	22,3±0,9	22,3±1,1
Фибриноген	3,1±0,1	5,1±0,4	6,6±0,2	6,3±0,3
Фибринолиз	237,2±6,8	252,7±11,6	217,3±12,5	213±11,9
Антитромбин III	60%	65%	70%	77%
Эт. тест	+	+	-	-

1 Способ предоперационной профилактики гемокоагуляционных осложнений, включающий дооперационное определение уровня антитромбина III, введение внутривенно тиосульфата натрия ежедневно по 10 мл, отличающийся тем, что дополнительно проводят манжеточную пробу путем забора крови после наложения манжеты тонометра и нагнетания давления, равного систолическому, определения в ней уровня антитромбина III и при отсутствии изменений его уровня относительно исходного проводят предоперационную подготовку с введением тиосульфата натрия до момента повышения уровня антитромбина III во время манжеточной пробы.

2 Способ по п.1, отличающийся тем, что тиосульфат натрия вводят до момента повышения исходной концентрации антитромбина III более 80%.

3 Способ по п.1, отличающийся тем, что тиосульфат натрия вводят в течение 5-8 дней.