Способ доставки эндоваскулярного инструментария в правую сонную артерию

Способ доставки эндоваскулярного инструментария в правую сонную артерию

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к рентген-хирургии, и может найти применение в лечении сосудистых поражений правой сонной артерии ее ветвей.

Преимущественно изобретение предназначено для лечения стенозирующих поражений правой внутренней сонной артерии. Кроме того, предлагаемый способ может быть использован при лечении каротидно-кавернозных соустий справа, артериовенозных мальформаций в бассейне правой внутренней сонной артерии, аневризматических расширений правой внутренней сонной артерии и ее ветвей.

Известен способ доставки эндоваскулярного инструментария в правую сонную артерию и в ее ветви доступом через правую подмышечную артерию (трансаксилярный доступ) (Сосудистое и внутриорганное стентирование: руководство // Под ред. Кокова Л.С., Капранова С.А. и др. - Москва: Изд. дом «Грааль». - 2003 г. - С.146). Сущность способа заключается в следующем. Ретроградно по отношению к току крови пунктируют правую подмышечную артерию и устанавливают интродьюсср. Эндоваскулярный инструментарий через правые подмышечную, подключичную артерии заводят в плечеголовной ствол и далее в правую сонную артерию и ее ветви, где и производят эндоваскулярное вмешательство.

Недостатком данного способа является то, что при некоторых анатомических вариантах расположения плечеголовного ствола, его выраженном атеросклеротическом поражении (при выраженной извитости данной артерии либо, что бывает чаще, при расположении в устье плечеголовного ствола атеросклеротической бляшки) невозможно завести эндоваскулярный инструментарий в данную артерию и произвести эндоваскулярное вмешательство на сонных артериях справа. Кроме того, угол деления плечеголовного ствола на сонную и подключичную артерии является в большинстве случаев острым, что само по себе делает непростым заведение инструмента из правой подключичной артерии в правую общую сонную. Данный способ не совсем удобен для оператора в работе. Неудобство обусловлено тем, что серийные ангиографические установки спроектированы для работы с доступом через бедренные артерии. При использовании доступа через правую подмышечную артерию повышается радиационная нагрузка на оператора и больного.

Известен способ лечения стенозирующих поражений правой сонной артерии и ее ветвей доступом через левую подмышечную артерию (трансаксилярный доступ) (Там же, стр.146, 123). Сущность метода заключается в следующем. Ретроградно по отношению к току крови пунктируют левую подмышечную артерию и устанавливают интродьюсер. Эндоваскулярный инструментарий через левые подмышечную, подключичную артерии заводят в дугу грудной аорты, в плечеголовной ствол и далее в правую сонную артерию и ее ветви и производят эндоваскулярное вмешательство.

Недостатками данного способа являются следующие. Так же, как и при использовании доступа через правую подмышечную артерию, невозможно провести эндоваскулярный инструментарий в плечеголовной ствол при выраженной извитости данной артерии либо при расположении в устье плечеголовного ствола атеросклеротической бляшки. Доступ через левую подмышечную артерию так же, как и доступ через правую подмышечную артерию, неудобен для оператора из-за того, что серийнные ангиографические установки спроектированы для работы в доступом через бедренные артерии. Использование данного доступа также приводит к повышению радиационной нагрузки на оператора и больного.

Известен способ доставки эндоваскулярного инструментария в правую сонную артерию и ее ветви доступом через бедренную артерию (трансфеморальный доступ), например при проведении баллонной ангиопластики и стентировании правых внутренней сонной артерии, общесонной артерии (Там же. С.140, 123) (прототип). Сущность метода заключается в следующем. Ретроградно по отношению к току крови пунктируют бедренную артерию и в нее устанавливают интродьюсер. Эндоваскулярный инструментарий через бедренную артерию, брюшную аорту заводят в дугу грудной аорты, в плечеголовной ствол, где и производят эндоваскулярное вмешательство.

Данный доступ является наиболее рациональным и удобным для оператора (хирурга). Недостатком данного способа является то, что, как и в предыдущих способах, при резкой извитости плечеголовного ствола либо при расположении в устье плечеголовного ствола атеросклеротической бляшки невозможно завести эндоваскулярный инструментарий в данную артерию и произвести эндоваскулярное вмешательство на сонных артериях справа.

Невозможность доставки инструментария в правую сонную артерию существующими способами по вышеуказанным причинам нередко приводит к необходимости открытого оперативного вмешательства.

Раскрытие изобретения

Предлагаемый способ позволяет решить вышеуказанные проблемы, а именно: обеспечивает доставку эндоваскулярного инструментария в правую сонную артерию и ее ветви в случаях выраженной извитости плечеголовного ствола либо при расположении в его устье атеросклеротической бляшки. Это позволяет избежать открытого оперативного вмешательства и соответственно уменьшить травматизм хирургического лечения, сократить сроки пребывания больного в стационаре. Предлагаемый способ позволяет более комфортно работать рентген-хирургу, что повышает качество произведенного вмешательства, снижает риск операционных осложнений и радиационную нагрузку на медперсонал и больного.

Вышеуказанные преимущества обеспечиваются тем, что в предлагаемом способе используют два доступа - правый подмышечный и бедренный, соединенные проводником, по которому через бедренный доступ заводят проводниковый катетер в плечеголовной ствол, а затем через катетер доставляют инструментарий в правую сонную артерию.

Осуществление изобретения

Устанавливают интродьюсеры в правую подмышечную артерию и в одну из бедренных артерий (на правой или левой нижней конечности). Через правый подмышечный доступ заводят катетер с проводником и проводят их через правые подмышечную, подключичную артерии, плечеголовной ствол; выводят в дугу грудной аорты и далее спускают по нисходящему отделу грудной аорты, брюшной аорте, заводят в общеподвздошную, наружную подвздошную артерию, бедренную артерию на стороне установки интродьюсера. Далее проводник (или проводник с катетером) заводят в тубус интродьюсера, стоящего в бедренной артерии, и выводят наружу. Катетер удаляют, проводник остается. Он соединил оба доступа - правый подмышечный и бедренный. Через бедренный доступ по проводнику заводят в бедренную артерию проводниковый катетер. Проводниковый катетер по установленному проводнику ведут до плечеголовного ствола и заводят в него. Затем по проводниковому катетеру также через бедренный доступ заводят в бедренную артерию эндоваскулярный инструментарий, проводят его в правую сонную артерию и выполняют эндоваскулярное вмешательство.

В НУЗ ДКБ ст. Новосибирск-Гл. ЗСЖД ОАО РЖД предлагаемым способом доставки эндоваскулярного инструментария в правую сонную артерию с использованием системы: проводник - два доступа: подмышечный и бедренный - прооперированы следующие пациенты.

1. Пациент Н., 53 г., диагноз - облитерирующий атеросклероз экстракраниальных артерий, критическое стенотическое поражение правой внутренней сонной артерии. Поступил для эндоваскулярного лечения. Пациенту проведена панангиография головного мозга через правый бедренный доступ, на которой подтверждено критическое сужение (90%) правой внутренней сонной артерии. Во время ангиографического исследования для селективного контрастирования правой внутренней сонной артерии были предприняты многократные попытки катетеризации плечеголовного ствола. Они оказались безуспешными вследствие отталкивания кончика катетера в просвет дуги грудной аорты в связи с расположением кальцинированной атероматозной бляшки в истоке плечеголовного ствола. В связи с гемодинамически значимым сужением правой внутренней сонной артерии решено ликвидировать сужение правой внутренней сонной артерии - провести чрезкожную, транслюминальную, баллонную ангиопластику и стентирование данной артерии, используя предлагаемый способ. Пациент взят в рентгеноперационную для проведения чрескожной, транслюминальной, баллонной ангиопластики со стентированием правой внутренней сонной артерии. Под местной анестезией (0,5%-ным раствором лидокаина в объеме 5,0 мл) произведена пункция правой подкрыльцовой артерии и установлен интродьюсер 5 F. Под местной анестезией (0,5%-ным раствором лидокаина в объеме 10,0 мл) произведена пункция правой общей бедренной артерии, установлен интродьюсер 8 F. Из правой подкрыльцовой артерии в интродьюсер, стоящий в правой общебедренной артерии через правые подкрыльцовую, подключичную артерии, плечеголовной ствол, дугу грудной аорты, нисходящий отдел грудной аорты, брюшную аорту, левые общеподвздошную, наружную подвздошную артерии заведен катетер JR 5F с проводником 0,035'' длиной 260 см. Кончик проводника заведен в тубус интродьюсера, стоящего в правой общебедренной артерии, и выведен на кожу правого бедра. Катетер JR 5F удален. Через интродьюсер, стоящий в правой общебедренной артерии, по проводнику проведен в плечеголовной ствол проводниковый катетер JR 8F, затем проксимальный конец проводника втянут в катетер, и катетер заведен в правую общую сонную артерию. Проводник удален. В правую внутреннюю сонную артерию через проводниковый катетер заведена противоэмболическая система защиты головного мозга «AngioGard» - 5,5 мм и раскрыта. Заведен коронарный баллон 4,0-23,0 мм и произведена двухкратная дилатация места сужения правой внутренней сонной артерии при 8 атм по 10 секунд, баллон удален. Заведен стент «Smarts 6,0-30,0 мм, расправлен. Контрольная артериография показала, что остаточного стеноза нет. Процедура окончена. Интродьюсеры удалены. Наложены давящие асептические повязки.

2. У пациента Н. (68 лет), которому планировалось проведение аорто-коронарного шунтирования по поводу ИБС, коронароатеросклероза на плановом предоперационном обследовании при дуплексном сканировании экстракраниальных артерий выявлено критическое сужение правой внутренней сонной артерии. Пациенту проведена панангиография головного мозга через левый бедренный доступ, на которой подтверждено критическое сужение (80%) правой внутренней сонной артерии. Во время ангиографического исследования для селективного контрастирования правой внутренней сонной артерии предприняты многократные попытки катетеризации плечеголовного ствола. Они оказались безуспешными в связи с изгибом плечеголовного ствола вправо. В связи с гемодинамически значимым сужением правой внутренней сонной артерии решено первым этапом ликвидировать сужение правой внутренней сонной артерии - провести чрескожную, транслюминальную, балонную ангиопластику и стентирование данной артерии, используя предлагаемый способ доставки эндоваскулярного инструментария в правую сонную артерию с использованием системы «проводник - два доступа: подмышечный и бедренный» и тем самым максимально уменьшить риск острых нарушений мозгового кровообращения после операции аорто-коронарного шунтирования. Пациент взят в рентген-операционную для проведения чрескожной, транслюминальной, баллонной ангиопластики со стентированием правой внутренней сонной артерии. Под местной анестезией (0,5%-ный р-р лидокаина в объеме 5,0 мл) произведена пункция правой подкрыльцовой артерии, установлен интродьюсер 5 F. Под местной анестезией (0,5%-ный р-р лидокаина в объеме 10,0 мл) произведена пункция левой общей бедренной артерии, установлен интродьюсер 8 F. Из правой подкрыльцовой артерии в интродьюсер, стоящий в левой общебедренной артерии, через правые подкрыльцовую, подключичную артерии, плечеголовной ствол, дугу грудной аорты, нисходящий отдел грудной аорты, брюшную аорту, левые общеподвздошную, наружную подвздошную артерии заведен катетер JR 5F с проводником 0,035'' длиной 260 см, кончик которого заведен в тубус интродьюсера, стоящего в левой общсбедренной артерии, и выведен на кожу левого бедра. Катетер JR 5F удален. Через интродьюсер, стоящий в левой общебедренной артерии, по проводнику закатетеризирован плечеголовной ствол проводниковым катетером JR 8F, затем проксимальный конец проводника втянут в катетер, и катетер заведен в правую общую сонную артерию. Проводник удален. В правую внутреннюю сонную артерию через проводниковый катетер заведена противоэмболическая система защиты головного мозга «AngioGard» - 5,5 мм и раскрыта. Контрольная артериография показала наличие стеноза правой внутренней сонной артерии в I сегменте на 80%. Заведен стент «multi-link ULTRA tm» 5,0-18,0 мм и раздут при 12 атм в течение 15 секунд. Проведена контрольная артериография - остаточного стеноза нет. Процедура окончена. Интродьюсеры удалены. Наложены давящие асептические повязки.

Способ доставки эндоваскулярного инструментария в правую сонную артерию с использованием бедренного доступа, отличающийся тем, что дополнительно используют доступ через правую подмышечную артерию, который соединяют проводником с бедренным доступом, выводя проводник из просвета артерии наружу, по проводнику через бедренный доступ заводят проводниковый катетер в плечеголовной ствол, а затем через катетер доставляют инструментарий в правую сонную артерию.