Устройство для менискэктомии

Устройство для менискэктомии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Устройство относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в оперативной ортопедии и травматологии.

Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения мениска по частоте занимают первое место. Данное повреждение наиболее распространено у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от 18 до 40 лет. Повреждения менисков возникают чаще, когда на почве предшествующих дистрофических и воспалительных процессов (ревматизм, подагра, нарушения обмена веществ, хронические интоксикации и пр.) хрящ утратил свою упругость и эластичность. Предрасполагающим моментом являются предшествующие микротравмы. Функция менисков состоит в том, что это своеобразный буфер, смягчающий толчки в суставе и оберегающий суставные гиалиновые хрящи. Обладая возможностью несколько менять форму и перемещаться на суставной поверхности большеберцовой кости, мениск обеспечивает большую конгруэнтность между последней и мыщелками бедра. Окружность медиального мениска превышает окружность латерального. Латеральный мениск более изогнут, а расстояние между его рогами (передним и задним) почти в два раза меньше, чем у медиального мениска. Место прикрепления переднего рога медиального мениска находится у переднего края суставной поверхности большеберцовой кости в т.н. передней межмыщелковой ямке, кзади от которой берет свое начало латеральный мениск, а еще дальше кзади следует межмыщелковое возвышение большеберцовой кости, где прикрепляется дистальный конец передней крестообразной связки. Дальше кзади располагаются задние рога обоих менисков и задняя крестообразная связка.

Медиальный мениск по всей своей наружной окружности интимно спаян с капсулой сустава, а в средней части - с глубокими пучками медиальной боковой связки. Латеральный мениск спаян с капсулой только в области передних рогов, средняя же часть свободна, чем и обусловлена его подвижность и троекратно меньшая в сравнении с внутренним мениском частота его повреждения.

Кровоснабжение менисков скудное: сосуды имеются только в их передних и задних рогах, а также в наружных отделах, прилегающих к капсуле. Трофика внутреннего отдела менисков осуществляется путем осмоса синовиальной жидкости. Этим и обусловлено несрастание поврежденных менисков с необходимостью их хирургического удаления.

Менискэктомию выполняют с помощью артротомии. Чаще применяют внутренний или наружный парапателлярный разрезы, которые при необходимости можно превратить в S-образный разрез типа Пайра. Преимущества этого доступа - в атравматичности и отсутствии повреждения боковых связок. При удалении заднего рога мениска лучший обзор сустава достигается при косом разрезе типа Джонса - вдоль суставной щели. При артротомии коленного сустава необходимо помнить, что послойные разрезы кожи, фасции, синовиальной оболочки лучше делать на разных уровнях для профилактики грубого спаянного рубца.

Обычно выполняют полное удаление мениска, которое показано не только при тотальном разрыве, раздавливании или перерождении его, но и в целях предупреждения рецидивов. При удалении только поврежденной части мениска нередко в последующем опять развивается картина повреждения мениска с возобновлением блокады сустава. Однако удаление заднего рога мениска через передний разрез технически крайне затруднено, а зачастую и невозможно без дополнительного заднего разреза или травматичного доступа по ходу суставной щели коленного сустава. Обусловлено это тем, что, как было отмечено выше, место прикрепления задних рогов обоих менисков находится позади межмыщелкового возвышения в задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости и через передний операционный доступ визуально не определяется. Из парапателлярного разреза задние рога менисков труднодоступны еще и потому, что суставная площадка большеберцовой кости по краям имеет пологий спуск. В этих условиях вслепую отсечь задний рог мениска обычным (чаще всего остроконечным) скальпелем - во-первых, травматично в отношении суставного хряща большеберцовой кости, а во-вторых, чревато повреждением дистального конца задней крестообразной связки, прикрепляющейся кзади от задних рогов обоих менисков. Поэтому нередко приходится выполнять операцию из двух разрезов или травматичного доступа по ходу суставной щели. Наряду с повреждения боковых связок сустава, увеличением объема и травматичности операции (и соответственно риска послеоперационных осложнений) это чревато развитием артрогенной контрактуры коленного сустава со снижением ортопедического статуса пациента.

В качестве устройства-прототипа нами выбран остроконечный скальпель, описанный в руководстве Бурых М.П. «Общие основы технологии хирургических операций» (Руководство для хирургов. - Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 1999. - 544 с.). По нашему мнению, данный инструмент имеет существенные недостатки:

1) Жесткий стандарт заводского инструмента с ланцетовидной формой и одним видом заточки лезвия, что обуславливает отсутствие возможности выбора оптимального варианта инструмента;

2) Ригидность лезвия с невозможностью без порчи инструмента придать ему форму, отличную от первоначальной (прямой) и оптимальную для атравматичного удаления заднего рога мениска из переднего доступа;

3) Одноплоскостное лезвие с отсутствием его изгибов, предоставляющих техническую возможность его доступа из переднего (парапателлярного) разреза к заднему сектору полости сустава, прикрытого межмыщелковым возвышением, передней крестообразной связкой и суставной площадкой большеберцовой кости, по краям которой имеется пологий спуск, где и прикрепляется задний рог мениска;

4) Опасность повреждения задней крестообразной связки, находящейся за задним рогом латерального и медиального менисков.

Нами предложено устройство, варианты которого изображены на фигуре 1 (а, б, в, г). Оно позволяет обеспечить удаление заднего рога медиального мениска из наименее травматичного парапателлярного операционного доступа. Состоит устройство из деталей набора аппарата Илизарова (фиг.2) и включает фрагмент спицы Киршнера (1), гайки (2), резьбовую штангу с продольной прорезью (3) и кронштейн с нарезным отверстием у основания (4). Данное устройство отличается вариабельностью длины, толщины, количества изгибов и степени кривизны расплющенного на протяжении 2-5 см от острия фрагмента спицы Киршнера, фиксированного в прорези резьбовой штанги встречным завинчиванием гаек и заточенного с одной или обеих сторон, наличием ручки, скомпонованной из гайки, штанги и кронштейна с нарезным отверстием у основания.

Изготавливают устройство следующим образом. Спицу Киршнера диаметром 1,5-2 мм укладывают в прорезь резьбовой штанги и фиксируют встречным завинчиванием двух гаек. На другой стороне штанги при помощи гайки фиксируют кронштейн с нарезным отверстием у основания. Кронштейн вместе со штангой и гайкой играет роль ручки инструмента, удобной для плотного удержания кистью хирурга по типу писчего пера или смычка скрипки. Длину штанги и кронштейна можно варьировать, регулируя тем самым размер ручки. Выбор длины фрагмента спицы диктуется, с одной стороны, необходимостью обеспечения доступа в узкий промежуток между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей наиболее отдаленного от операционной раны заднего сектора коленного сустава, а с другой, достаточной для рассечения мениска жесткости изготовленного из нее лезвия. Оставив фрагмент спицы намеченной длины, равный обычно 4-7 см, скусывают пассатижами ее излишек. Затем, отступя 1,5-3 см от конца спицы, формируют плавный изгиб, соответствующий 1/4 - 1/3 круга диаметром 2-2,5 см. Поскольку инструмент предназначается для удаление как медиального, так и латерального мениска на правом или левом коленном суставе, необходимо иметь варианты устройства как с правосторонним, так и с левосторонним изгибом (подобно лигатурной игле Дешана). Кроме данных вариантов устройства с изогнутыми лезвиями, желательно иметь вариант с прямым лезвием, приемлемым для удаления как латерального, так и медиального менисков, а также несколько вариантов устройств с разной кривизной изгибов. После этого приступают к переделыванию круглой (цилиндрической) формы лезвия в плоскую (ленточную), для чего на открытом пламени в течение 1-2 минут докрасна раскаливают фрагмент спицы на протяжении 2-5 см от ее верхушки. Спицу укладывают на наковальню и ударами молотка расплющивают ее. При этом следует учитывать, что окончательную форму спице лучше придать не сразу, а в 2-3 этапа, охлаждая ее в воде, затем снова раскаливая и еще больше расплющивая. Это нужно для придания спице достаточной пластичности. В противном случае при ударах молотка спица может растрескиваться и в значительной мере утратить свою прочность. После придания лезвию устройства достаточно уплощенной формы, отступя на 1-1,5 см от его кончика, выполняют изгиб книзу на 35-45 градусов. Затем на вращающемся диске или вручную на бруске лезвие затачивают. При загнутом вправо или влево (подобно игле Дешана) лезвии заточка выполняется только с одной стороны (вогнутой), а лезвие, загнутое только вниз (без изгибов вправо или влево), затачивают с обеих сторон на протяжении 2-3 см от его кончика.

Отсечение передней и средней части мениска, легко доступных из переднего операционного разреза, выполняют обычным остроконечным скальпелем, а заднюю его часть - при помощи предлагаемого устройства (фиг.3). Так, начатый стандартным скальпелем разрез на захваченном зажимом Кохера (5) мениске (6) продолжают заточенной вогнутой поверхностью инструмента. При этом задний рог мениска (6) отсекают у своего основания (чаще всего - вслепую) ротационным движением вокруг оси устройства снизу вверх. Опасность повреждения крестообразных связок (7) и других структур сустава при этом сведена к минимуму.

В качестве примера применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.

Больной З., 32 лет, поступил в ортопедическое отделение Республиканского ортопедо-травматологического центра (РОТЦ) в г.Махачкале 06.09.2004 г. с диагнозом: Повреждение медиального мениска правого коленного сустава. Из анамнеза: болеет около четырех месяцев, когда на маевке, играя в футбол, получил непрямую травму правого колена (при фиксированной голени допустил форсированный разворот туловища кнутри), после чего почувствовал хруст и резкую боль в колене. Развился значительный отек и напряженность сустава. Была выполнена пункция сустава с эвакуацией 120 мл крови и синовиальной жидкости; наложена задняя гипсовая лонгета. В последующем неоднократно происходили блокады коленного сустава, ощущение инородного тела и неустойчивости в нем. При осмотре отмечались положительные симптомы Байкова, Турнера, Чаклина, Перельмана; гипотрофия мышц правого бедра, особенно медиальной головки четырехглавой мышцы.

08.09.2004 г. в плановом порядке выполнена операция: Артротомия, удаление медиального мениска правого коленного сустава. Операция выполнена под проводниковой анестезией в положении больного на спине с подставкой под правую нижнюю конечность с согнутой под углом 95 градусов голенью. Доступ - медиальный парапателлярный; длина разреза - 5 см. По ходу раны рассечены собственная фасция, фиброзная капсула сустава; синовиальная оболочка взята на два зажима Кохера и рассечена ножницами. При этом из полости сустава выделилось около 30 мл прозрачной синовиальной жидкости. При ревизии сустава обнаружен продольный разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки». Мениск удален на всем протяжении, начиная с переднего его рога (при удалении была сохранена поперечная связка, связывающая передние рога обоих менисков сустава). Отсечение мениска на 2/3 выполнено остроконечным скальпелем, а задняя его часть удалена при помощи предлагаемого устройства из деталей набора аппарата Илизарова. Лезвие устройства представлено фрагментом спицы Киршнера диаметром 2 мм, длиной 5 см, плавно изогнутым влево на протяжении 2,5 см с изгибом, соответствующим 1/4 окружности диаметром около 2 см, сплющенным ударами молотка, серповидно заточенным с вогнутой стороны и загнутым книзу на 45 градусов, отступя на 1,5 см от его верхушки. Ручка инструмента скомпонована из резьбовой штанги с продольной прорезью длиной 7 см, двудырчатого кронштейна с отверстием у основания и гайки. Разрез на отсекаемом мениске, захваченным зажимом Кохера, начатый остроконечным скальпелем, продолжен вогнутой поверхностью (режущей кромкой) устройства. При этом задний рог мениска отсечен у своего основания вслепую. Затем произведена санация сустава: полость его промыта физиологическим раствором, высушена тампонами; осмотрены связки, суставной хрящ, жировые тела и другой мениск. Сустав зашит наглухо. Наложена давящая повязка, конечность уложена на шину Белера.

В послеоперационном периоде были приняты меры для быстрого восстановления динамического статуса коленного сустава (ранние активные безнагрузочные движения в суставе со второго дня, упражнения четырехглавой мышцы бедра). После снятия швов (16.09.04 г.) был назначен массаж, УВЧ и магнитотерапия. Больной выписан на амбулаторное долечивание 20.09.04 г. Ходьба на костылях с дозированной нагрузкой была разрешена через 5 дней. Через три недели объем движений в суставе восстановился полностью. Результат лечения расценен нами как хороший.

Следовательно, преимуществами предлагаемого устройства являются следующие:

1) Пластичность лезвия инструмента с возможностью придания ему оптимальной для атравматичного удаления заднего рога мениска формы;

2) Наличие изгибов лезвия в одной, двух или нескольких плоскостях, увеличивающих возможности его атравматичного проникновения из переднего операционного доступа в самые дальние участки коленного сустава;

3) Широкий выбор вариантов лезвия устройства и характера его заточки;

4) Возможность отсечения заднего рога мениска, находящегося вне поля зрения хирурга;

5) Сведение к минимуму опасности повреждения задней крестообразной связки, находящейся за задним рогом медиального и латерального менисков;

6) Металл лезвия - оптимальный, сочетающий механическую прочность с биологической инертностью;

7) Регулируемость размера ручки инструмента длиною резьбовой штанги и кронштейна, что увеличивает его манипуляционные свойства за счет лучшего захвата и предупреждения соскальзывания с него пальцев кисти хирурга;

8) Экономичность и простота изготовления устройства - из-за необходимости и достаточности минимума деталей стандартного набора аппарата Илизарова, как правило, являющегося обязательной принадлежностью операционной любого ортопедотравматологического отделения лечебных учреждений страны;

9) Заменяемость компонентов инструмента, увеличивающая сроки его эксплуатации.

Таким образом, предлагаемое устройство позволяет повысить эффективность оперативного лечения больных с повреждением менисков коленного сустава.

1. Устройство для менискэктомии, содержащее фрагмент спицы, гайки, резьбовую штангу с продольной прорезью и кронштейн с нарезным отверстием у основания, отличающееся тем, что гайка, штанга и кронштейн с нарезным отверстием у основания скомпонованы в виде ручки, при этом фрагмент спицы имеет изгибы в плоскостях или одной плоскости, выполненные для проникновения из переднего операционного доступа в дальние участки коленного сустава, зафиксирован в прорези резьбовой штанги встречным завинчиванием гаек, расплющен на протяжении 2-5 см от верхушки и заточен в виде лезвия с одной или обеих сторон.

2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что изгибы вариабельны по степени кривизны, длине, толщине и количеству.

3. Устройство по п.1, отличающееся тем, что выполнено из деталей набора аппарата Илизарова.

4. Устройство по п.1, отличающееся тем, что фрагмент спицы выполнен в виде фрагмента спицы Киршнера.

5. Устройство по п.1, отличающееся тем, что имеет изогнутое лезвие.

6. Устройство по п.1, отличающееся тем, что имеет прямое лезвие.