Способ комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой

Способ комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринологии, и может быть использовано в составе комплексной интенсивной терапии гипергликемической кетоацидотической комы у больных сахарным диабетом.

Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома (ГКДК) - частое осложнение сахарного диабета (СД), являющееся острым патологическим состоянием, представляющим непосредственную угрозу жизни больного, требующим экстренной квалифицированной медицинской помощи. ГКДК - основная причина летальности у больных сахарным диабетом молодого возраста.

Основой патогенеза ГКДК является дефицит эндогенного или экзогенного инсулина, ведущий к резкому замедлению потребления глюкозы инсулинозависимыми тканями организма и, как следствие, повышению уровня глюкозы во внеклеточном пространстве. Значительное повышение осмолярности плазмы ведет к перераспределению жидкости из внутриклеточного сектора во внеклеточный, осмодиурезу, развитию клеточной, а затем ассоциированной дегидратации. С целью компенсации высоких значений осмолярности плазмы из организма «вымываются» электролиты (падает концентрация Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Mg⁺⁺). Таким образом, основной детерминантой осмолярности плазмы в условиях ГКДК становится уровень гликемии, т.е. имеет место сочетание гиперосмолярного синдрома, обусловленного гипергликемией, и гипотонической дегидратации в результате высоких электролитных потерь.

Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) способствует развитию циркуляторной гипоксии, ишемии тканей и активации анаэробного гликолиза с нарастанием явлений метаболического ацидоза. В условиях ацидоза и тканевой гипоксии происходит протеолитическое превращение НАД-зависимой ксантиндегидрогеназы в ксантиноксидазу - фермент, интенсивно продуцирующий в качестве побочного продукта при образовании мочевой кислоты активные формы кислорода (АФК). Энергетический «голод» клетки не позволяет адекватно функционировать антиоксидантным системам организма, т.к. в условиях гипоксии не функционирует пентозофосфатный путь катаболизма глюкозы - основной поставщик восстановленного НАДФ. Недостаточное поступление глюкозы к инсулинозависимым тканям приводит к активации контринсулярных гормонов и, как следствие, протеолизу, гликогенолизу, глюконеогенезу, митохондриальному β-окислению жирных кислот, кетогенезу, повышению синтеза холестерина.

Таким образом, результатом нескольких «порочных кругов» является резкое увеличение концентрации глюкозы крови, декомпенсированный метаболический ацидоз, электролитные нарушения, активация процессов свободнорадикального окисления. Проникновение глюкозы через гематоэнцефалический барьер по градиенту концентрации, в сочетании с уже имеющейся внутриклеточной гиперосмолярностью на фоне внутриклеточной дегидратации, приводит к формированию патологического итерстициально-итрацеллюлярного градиента, развивается отек головного мозга и усугубляется коматозное состояние. Среди прочих осложнений диабетического кетоацидоза следует отметить развитие синдрома мультиорганной дисфункции, проявляющегося такими нарушениями, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая печеночная недостаточность (жировая дистрофия печени), острая почечная недостаточность (часто на фоне предшествовавшей ХПН) и т.д.

С патофизиологической точки зрения, целесообразно выделить три стадии в развитии ГКДК. Первая (начальная) стадия характеризуется умеренной клеточной дегидратацией, метаболическим ацидозом, развитием гиперкалиемии, связанной с повышением проницаемости клеточных мембран. Вторая стадия (клеточная дегидратация) характеризуется значительным повышением осмолярности, электролитными потерями, кетонемией и кетонурией, нарастанием мозговой симптоматики. Третья стадия (ассоциированная дегидратация) характеризуется сочетанием клеточной и внеклеточной дегидратации; выраженность клинико-биохимических проявлений патологического процесса максимальна.

Патогенетической основой интенсивной терапии ГКДК является сочетание инсулинотерапии, регидратации, коррекции нарушений водно-электролитного обмена, ацидоза, купирования явлений дисметаболизма, тканевой гипоксии, гиперактивации прооксидантных систем организма.

В научно-медицинской и патентной литературе нами выявлены следующие способы проведения интенсивной терапии у больных с СД.

Известен способ внутривенного введения жидкостей и электролитов при диабетическом кетоацидозе (Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. т.2. Пер. с англ. Ред. В.И.Метелица. М.; Медицина, 1991 г., с.622), основанный на введении до 5 л 0,9%-ного и 0,45%-ного растворов хлорида натрия с последующим введением глюкозы для возмещения возникающего ее дефицита вследствие разведения крови.

Недостатком данного способа является низкая безопасность и эффективность вводимых инфузионно лекарственных средств из-за недостаточной коррекции осмотического давления плазмы и вводимых лекарств, поскольку осмотическое давление определяется не только уровнем глюкозы, но и концентрацией лекарственных средств, вводимых в организм больного, как правило, гиперосмотичными, что может привести к развитию гиперосмотической комы.

Описан способ инфузионной терапии ГКДК, в соответствии с которым в течение первого часа внутривенно капельно вводят 1 л 0,9% раствора NaCL. При наличии гиперосмолярности физиологический раствор может быть заменен на гипотонический 0,45% раствор NaCl. Эффективную осмолярность рассчитывают по следующей формуле:

Осмолярность=2[Na+K (ммоль/л)]+глюкоза крови (мОсм) (ммоль/л), нормальное значение=297±2 мОсм/л. В течение следующих двух часов от начала терапии ежечасно вводят по 500 мл 0,9% раствора NaCl. В последующие часы скорость введения жидкости обычно не должна превышать 300 мл/ч. После снижения уровня гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяют на 5-10% раствор глюкозы и вводят со скоростью, указанной выше. Доза инсулина в первый час лечения составляет 10 ЕД внутривенно струйно или 20 ЕД внутримышечно. В последующем ежечасно вводят в среднем по 6 ЕД инсулина короткого действия внутримышечно или вместе с физиологическим раствором NaCl внутривенно капельно. Для этого в отдельную емкость с 0,9% раствором NaCl добавляется 10 ЕД инсулина на каждые 100 мл физиологического раствора. Полученную смесь тщательно взбалтывают. С целью адсорбции инсулина на стенках системы через нее пропускают 50 мл смеси струйно. Ежечасно внутривенно капельно вводят 60 мл указанной смеси. Введение KCl начинают через 2 ч от начала инфузионной терапии. Доза раствора KCl, вводимого внутривенно капельно, зависит от концентрации калия в плазме. Так, при уровне калия ниже 3 ммоль/л необходимо вводить 3 г/ч (сухого вещества), при 3-4 ммоль/л - 2 г/ч, при 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч, при 5-6 ммоль/л - 0,5 г/час. По достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение раствора KCl следует прекратить. Используют 4% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 2,5 мл на 1 кг фактической массы тела внутривенно капельно очень медленно. При введении гидрокарбоната натрия дополнительно внутривенно капельно вводят раствор KCl из расчета 1,5-2 г KCl сухого вещества. Для улучшения реологических свойств крови и предотвращения диссеминированного внутрисосудистого свертывания дважды в первые сутки лечения вводят 5000 ЕД гепарина внутривенно под контролем коагулограммы. В целях нормализации окислительных процессов добавляют 150-200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При низком АД и других симптомах шока проводят терапию, направленную на повышение и поддержание АД и сердечной деятельности (И.Ю.Демидова // Кетоацидоз и кетоацидотическая кома. - Русский Медицинский Журнал. - Т.6. - 1998. - №12).

Недостатком данного способа является сложность и трудоемкость.

Известен способ выведения больных из диабетической комы (заявка РФ №97105712, 1999.04.20), включающий проведение инфузионной терапии, коррекцию гликемии микродозами инсулина под контролем уровня глюкозы в крови и кислотно-щелочного состояния, отличающийся тем, что дополнительно в желудок принудительно вводят стандартизованную питьевую воду, дробно, до суммарной дозы 1,5-8 л в сутки, под контролем гомеостаза.

Описана неотложная помощь детям в состоянии острого кетоацидоза и на начальном этапе комы, которая начинается с промывания желудка 2% раствором бикарбоната натрия или физиологическим раствором при абдоминальном варианте и очистительной клизмы с введением в прямую кишку 4% раствора бикарбоната натрия. Инфузию раствора соды рекомендуется проводить только при резко выраженном ацидозе (рН<7,1), из расчета 5-6 мл/кг массы тела, однократно, по показаниям повторно, под контролем КОС. Осуществляют контроль за диурезом, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания мочу спускают катетером. Если в течение 3-4 часов от начала инфузионной терапии сохраняется олигурия, применяют мочегонные средства (лазикса или фуросемида). Общее количество вводимой жидкости составляет 75-100 мл/кг веса в сутки, при этом от 1/3 до 1/2 от общего суточного объема вводится в первые 6 часов лечения, под контролем состояния сердечной деятельности и почек. Появление самостоятельного мочеиспускания после анурии свидетельствует об адекватности лечения (В.В.Смирнов, В.П.Кукса // Диагностика и лечение острых состояний у детей больных сахарным диабетом. - 2000).

Однако следует отметить, что наиболее частой причиной возникновения отека мозга является быстрое снижение осмолярности плазмы и уровня гликемии на фоне проводимой инфузионной терапии и введения инсулина. В случае применения гидрокарбоната натрия в целях коррекции ацидоза создаются дополнительные предпосылки для возникновения этого грозного осложнения.

Описан способ специфической терапии, которая складывается из 4 важных компонентов - регидратации, инсулинотерапии, коррекции электролитных нарушений и ацидоза. Регидратацию проводят под динамическим контролем АД, ЧСС, ЦВД, гематокрита, уровня глюкозы крови, почасового диуреза. Во избежание осложнений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы в качестве средств регидратации, используют 0,9% раствор хлорида натрия, а по достижении содержания глюкозы крови до 10-12 ммоль/л - уже и 5%, и 10% раствор глюкозы. В первые 4 часа вводят, в среднем, до 2-2,5 л жидкости, в последующие 8 часов - 2 л, затем по 1 л каждые 8 часов. Первично, в зависимости от уровня глюкозы крови, вводят 8-10-12 ед. инсулина, а затем с помощью инфузомата идет поступление инсулина короткого действия (лучше человеческого) со скоростью 4-8 ед./час под ежечасным контролем уровня глюкозы крови. В первые сутки снижаем уровень гликемии до 13-14 ммоль/л (Двойникова Е.В. и др. // Интенсивная терапия критических состояний нехирургического генеза. Особенности интенсивной терапии больных с кетоацидотической комой, VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. - 2002).

Описан способ детоксикации при диабетической кетоацидотической коме у детей, в котором инфузионная терапия на начальных этапах включала инсулинотерапию "малыми дозами" 0,1-0,15 ЕД/кг/час внутривенно с последующим уменьшением дозы и переходом на подкожное введение при снижении гликемии, инфузионная терапия по общепринятой методике, коррекция КОС и гидроионного равновесия. При стойком кетоацидозе достаточно эффективными показали себя гемосорбция, при наличии гнойных очагов с целью иммуномодуляции сеансы УФОК, энтеросорбция, плазмаферез (ПФ), ЭДО и др. После купирования волемических расстройств, коррекции КОС (1,5-2 часа) и стабилизации гемодинамики под контролем АД, ЦВД, Ht производился дискретный ПФ без традиционной "стартовой" инсулинотерапии. Объем эксфузии плазмы около 10-15% ОЦП, возмещение осуществлялось реополиглюкином, растворами аминокислот, гипохлоритом натрия и др. Курс 2-4 сеанса через 12-24 часа.

Эффективность ПФ оценивалась уменьшением гликемии, улучшением микроциркуляции, снижением концентрации ЦИК, восстановлением сознания, более ранним переходом к подкожной инсулинотерапии и переводом в профильное отделение (Рязанова О.В., Шатохина М.Б. // Арсенал комплексной детоксикации при диабетической кетоацидотической коме (ДКК) у детей. - VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов, 2002).

Известен способ интенсивной терапии диабетической комы у детей с сахарным диабетом, в котором объем инфузионной терапии в зависимости от степени диабетической комы составляет при коме 1 степени 75-100 мл/кг/сут, 2 степени - 100-120 мл/кг/сут, 3 степени - до 160 мл/кг/сут. Лечение начинают с в/в введения 5-10% раствора глюкозы. Восполнение натрия при гипонатриемии осуществляется концентрированным 10% раствором NaCl в растворе глюкозы. При гипокалиемии калий рассчитывают по потребности: 3-4 ммоль/кг/сут (Л.М.Коробко и др. // Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия у детей с сахарным диабетом. - Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №1).

Описан способ инфузионного введения лекарственных средств больным сахарным диабетом (патент РФ №2201251, 2003.03.27), включающий дробное введение инсулина и инфузионное введение иных лекарственных средств, отличающийся тем, что предварительно определяют осмотическое давление плазмы и в случае гипо-, нормо- или гиперосмотических ее величин для нормализации осмотического давления плазмы растворы лекарственных средств для инфузионного введения готовят соответственно гипер-, нормо- или гипоосмотичными, а для усиления гипо- или гиперосмотичности плазмы - соответственно гипо- или гиперосмотичными. В качестве растворителя для получения гипоосмотического раствора лекарственных средств используют воду для инъекции. В качестве растворителя для получения гиперосмотического раствора лекарственных средств используют насыщенный раствор натрия хлорида.

Известен способ детоксикации организма (патент РФ№2203066, 2003.04.27), который может быть использован для лечения больных с заболеваниями, сопровождающимися тяжелым эндотоксикозом. Проводят дискретный плазмаферез с отделением плазмы от эритроцитарной массы и возмещением объема удаленной плазмы донорской, при этом эритроцитарную массу перед ее возвращением в организм больного обрабатывают озонированным изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 200 мл и с концентрацией озона в растворе 2 мг/л.

Общими недостатками всех вышеперечисленных методов являются следующие:

- отсутствие пропорциональных соотношений качественного и количественного составов инфузионных сред в зависимости от тяжести состояния больного и характера патологического процесса, вызвавшего декомпенсацию СД;

- отсутствие зависимости скорости последовательного введения инфузионных сред от их нахождения в сосудистом русле и выведения из него, а также от динамики КОД, ОЦК и осмолярности крови;

- техническая сложность существующих методик и, как следствие, невозможность широкого применения в клинической практике.

Таким образом, очевидно, что для обоснования и проведения интенсивной патогенетической терапии больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой (ГКДК) необходим дифференцированный подход к тяжести состояния больных и выбор гибкой тактики инфузионной терапии, которые, к сожалению, до настоящего времени не разработаны. Это, по нашему мнению, снижает эффективность лечебного воздействия инфузионного обеспечения ГКДК, приводя к тяжелым осложнениям и последствиям.

Прототипом заявляемого изобретения выбран способ инфузионной терапии при кетоацидотической коме у больных с сахарным диабетом (патент РФ №2242236, 2004.12.20), который включает в себя введение в определенной последовательности солевых, бессолевых и коллоидных растворов в заданном объеме, при этом соотношение солевых, бессолевых и коллоидных растворов выбирают в зависимости от степени тяжести состояния больного, оцененного по шкале SAPS, при этом при 1-й степени тяжести (10-14 баллов) данное соотношение равно 4:1:1, при 2-й степени тяжести (15-19 баллов) - 5:1:2, при 3-й степени тяжести (20-24 балла) - 3:1:2, при 4-й степени тяжести (25-29 баллов) - 3,5:1:1, введение инфузионных растворов осуществляют поочередно, причем в качестве солевых растворов используют кристаллоиды (физраствор и/или раствор Рингера) с добавлением 10% раствора NaCl и 1,5% раствор реамбирина, в качестве бессолевого раствора используют 5% глюкозу, а в качестве коллоидных растворов используют 6% раствор ГЭК и 10% раствор альбумина.

Недостаток данного метода заключается в том, что, несмотря на дифференцированный подход и выбор гибкой тактики инфузионной терапии в зависимости от тяжести состояния больных, практически не осуществляется метаболическая и антиоксидантная коррекция.

Указанный недостаток устраняется в заявляемом изобретении.

Таким образом, поиск, проведенный нами в научно-медицинской и патентной литературе, показал, что в настоящее время в научных разработках достаточно широко освещены вопросы инсулинотерапии и инфузионной тактики при ГКДК, однако не уделяется должного внимания проблемам коррекции метаболических нарушений, остается неизученной возможность использования комплексной антиоксидантной терапии, в т.ч. с применением малых дозировок медицинского озона, в зависимости от тяжести состояния больного и характера патологического процесса, вызвавшего декомпенсацию сахарного диабета.

Задача изобретения - разработка способа комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой, позволяющего осуществить метаболическую коррекцию, восстановление баланса прооксидантной и антиоксидантной систем у больных с ГКДК в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния. Это позволит достигнуть рациональной и быстрой коррекции гомеостаза, ускорения выхода пациентов из коматозного состояния и сокращения сроков пребывания больного в отделении интенсивной терапии.

Поставленная задача достигается тем, что способ комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой включает в себя введение в определенной последовательности солевых и бессолевых растворов и коллоидных растворов в заданном объеме, соотношение которых выбирают в зависимости от степени тяжести состояния больного, оцененного по шкале SAPS, при этом введение инфузионных растворов осуществляют поочередно, причем в качестве солевых растворов используют кристаллоиды (физраствор и/или раствор Рингера) с добавлением 10% раствора NaCl и 1,5% раствор реамбирина, в качестве бессолевого раствора используют 5% глюкозу, а в качестве коллоидных растворов используют 6% раствор гидроксиэтилкрахмала и 10% раствор альбумина, кроме того, дополнительно осуществляют последовательное внутривенное введение антигипоксантов (реамберин), прооксидантов (озонированный физиологический раствор) и антиоксидантов (цитофлавин, мексидол, α-липоевая кислота), при этом при первой степени тяжести вводят раствор реамбирина 1,5% в суточной дозе 6 мл/кг, доза активного вещества (озона) составляет 20 мкг/кг и доза мексидола 3 мг/кг; при второй степени тяжести вводят раствор реамбирина 1,5% в суточной дозе 12 мл/кг, доза озона составляет 20 мкг/кг и доза мексидола 5 мг/кг; при третьей степени тяжести вводят раствор реамбирина 1,5% в суточной дозе 12 мл/кг с переходом через 6 часов на поддерживающую терапию цитофлавином в суточной дозе 0,3 мл/кг, доза озона составляет 30-35 мкг/кг и доза мексидола 10 мг/кг, кроме этого, через 3 часа после введения озонированного физиологического раствора вводят α-липоевую кислоту в дозе 4 ЕД/кг внутривенно в течение часа; при четвертой степени тяжести раствор реамбирина 1,5% в суточной дозе 6 мл/кг с переходом через 6 часов на поддерживающую терапию цитофлавином в суточной дозе 0,5 мл/кг, доза озона составляет 15 мкг/кг и доза мексидола 10 мг/кг, кроме этого, через 3 часа после введения озонированного физиологического раствора вводят α-липоевую кислоту в дозе 8 ЕД/кг внутривенно в течение часа. Мексидол вводят с интервалом в 1 и 12 часов.

Положительный технический результат, достигаемый использованием заявляемого изобретения, состоит в том, что в результате проведенной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической комой в более короткие сроки восстанавливается сознание, корригируются объем циркулирующей крови (ОЦК), водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие, белковый гомеостаз, уровень гликемии и ацетона в моче. Происходит метаболическая коррекция и восстановление баланса прооксидантной и антиоксидантной систем. Выбранное нами в зависимости от степени тяжести состояния больного соотношение антигипоксантов, прооксидантов и антиоксидантов позволяет улучшить динамику показателей эндогенной интоксикации у больных с ГКДК на фоне использования предлагаемых методик метаболической и антиоксидантной коррекции. Проведение адекватной, сбалансированной по качественному и количественному составу инфузионной терапии существенно снижает вероятность летального исхода.

Объективная интегральная оценка тяжести и прогноза заболевания является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, для сравнения исходов у пациентов в зависимости от метода терапии, качества оказания помощи. Мы предлагаем использовать при выборе тактики интенсивной терапии шкалу SAPS, как наиболее клинически соответствующую категории больных с ГКДК. Исследования показали, что снижение бальной оценки у больных с ГКДК является прогностически благоприятным признаком, в то время как нарастание клинической симптоматики сопровождается повышением бальной оценки и прогностически неблагоприятно.

Проведенные нами ранее исследования позволили выделить 4 группы пациентов с бальной оценкой по шкале SAPS от 10 до 29, исключив из анализа группы с нулевой (до 10 баллов) и 100% летальностью (30 баллов):

- в первой группе больных с ГКДК (10-14 баллов SAPS) тяжесть состояния обусловлена проявлениями острого эндотоксикоза и водно-электролитными нарушениями; дефицит ОЦК составляет 25 мл/кг, что соответствует I стадии развития ГКДК (умеренная клеточная дегидратация);

- во второй группе больных с ГКДК (15-19 баллов) тяжесть состояния также обусловлена проявлениями острого эндотоксикоза и водно-электролитными нарушениями, однако дефицит ОЦК составляет 30 мл/кг, что соответствует II стадии развития ГКДК (выраженная клеточная дегидратация);

- в третьей группе (20-24 балла) дефицит ОЦК усугублялся обострением хронических воспалительных процессов, составляя 35 мл/кг, что соответствует III стадии развития ГКДК (ассоциированная дегидратация);

- в четвертой группе (25-29 баллов) тяжесть состояния определяла декомпенсация сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Дефицит ОЦК составляет в среднем 27 мл/кг, соответствуя II стадии развития ГКДК (выраженная клеточная дегидратация).

В I и II группах больных (15-19 и 20-24 балла SAPS) во время восполнения исходного дефицита ОЦК с целью метаболической коррекции внутривенно вводился раствор реамбирина 1,5% в суточной дозе 6 мл/кг (в I группе) и 12 мл/кг (во II группе). С целью активации антиоксидантных систем организма применялось сочетание последовательного внутривенного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) с дозой активного вещества (озона) 20 мкг/кг и мексидола 3 мг/кг (в I группе) и 5 мг/кг (во II группе) с интервалом в 1 и 12 часов.

В III группе больных (20-24 балла SAPS) применялся раствор реамбирина 1,5% в суточной дозе 12 мл/кг с переходом через 6 часов на поддерживающую терапию цитофлавином в суточной дозе 0,3 мл/кг. Учитывая обострение сопутствующей инфекционной патологии у больных данной группы, с целью стимуляции неспецифического иммунитета доза активного вещества при введении ОФР была увеличена до 30-35 мкг/кг. После инфузии ОФР внутривенно вводился мексидол 10 мг/кг с интервалом в 1 и 12 часов. Через 3 часа после ОФР - α-липоевая кислота в дозировке 4 ЕД/кг внутривенно в течение часа.

В IV группе начальная метаболическая коррекция проводилась реамбирином в суточной дозе 6 мл/кг с переходом через 6 часов на поддерживающую терапию цитофлавином в суточной дозе 0,5 мл/кг. С целью активации антиоксидантных систем организма, улучшения гемореологических показателей внутривенно вводился ОФР с дозой активного вещества 15 мкг/кг и мексидол 10 мг/кг с интервалом в 1 и 12 часов. Через 3 часа после ОФР - α-липоевая кислота в дозировке 8 ЕД/кг внутривенно в течение часа.

Дозировка и кратность введения применяемых в методике препаратов подобраны в зависимости от особенностей их фармакокинетики, тяжести состояния больных и характера сопутствующей патологии.

Реамбирин - инфузионный препарат IV поколения, представляющий собой сбалансированный изотонический детоксицирующий инфузионный раствор на основе янтарной кислоты (сукцината). Показания к применению - гипоксические состояния различного генеза, в т.ч. патогенетически связанные с ГКДК. Основной фармакологический эффект препарата обусловлен способностью ускорять оборот дикарбоновой части цикла Кребса (сукцинат-фумарат-малат), снижая тем самым концентрации лактата, пирувата и цитрата, накапливающихся в клетках при гипоксии, повышая кругооборот ЦТК и увеличивая внутриклеточный фонд макроэргических соединений. Восстановление энергетического потенциала клетки вследствие реактивации аэробного гликолиза приводит к увеличению потребления кислорода тканями, улучшению тканевого дыхания, усилению отдачи эритроцитами кислорода тканям, нормализации кислотно-щелочного баланса и газового состава крови, утилизации жирных кислот и глюкозы тканями. Параллельно происходит активация пентозофосфатного пути окисления глюкозы, поставляющего восстановленный НАДФ для глутатион-зависимой антиоксидантной ферментной системы (глутатионпероксидаза-глутатионтрансфераза-глутатионредкутаза). Таким образом, реамберин можно назвать «метаболическим антиоксидантом» (В.В.Афанасьев, 2005).

Применение реамбирина описано в способе-прототипе инфузионной терапии при ГКДК, причем вводился он после восполнения исходного дефицита ОЦК. Учитывая описанный выше механизм воздействия янтарной кислоты на обменные процессы в виде восстановления энергетического потенциала клетки, реактивации аэробного гликолиза и взаимосвязанных с ним метаболических путей, более целесообразным является его введение во время первичной регидратации, что создает в дальнейшем адекватный метаболический фон для действия ОФР. Доза реамбирина возрастает пропорционально степени тяжести состояния больных в I, II и III группах, но вновь снижается в IV группе в связи с общим уменьшением объема инфузионной программы на фоне декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Озон (О₃) - аллотропная форма кислорода, газ с резким характерным запахом, который является более сильным окислителем, чем молекулярный кислород. Опосредованное воздействие терапевтических дозировок озона на человеческий организм проявляется при его парентеральном введении. Точками приложения озона в организме являются ненасыщенные жирные кислоты, свободные аминокислоты, аминокислотные остатки в пептидных структурах. В многочисленных исследованиях показано, что терапевтические дозировки озона (14-30 мкг/кг) уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов и стимулируют антиоксидантную систему. При парентеральном введении озона (аутогемоозонотерапия, внутривенное введение ОФР) происходит его взаимодействие с мембраной эритроцитов, в результате чего на ней формируются озониды - короткоцепочечные пероксиды. При нейтрализации озонидов накапливается окисленный глутатион, что приводит (при условии восстановленного энергетического статуса клетки) к активации пентозофосфатного пути окисления глюкозы, повышению уровня восстановленного НАДФ и, как следствие, регенерации пула восстановленного глутатиона.

С активацией глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (главного регуляторного фермента пентозофосфатного пути окисления глюкозы) связан гипогликемический эффект озона - активизируется утилизация эритроцитами плазменной глюкозы.

Помимо этого, в эритроцитах активируется процесс образования 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), который в высоких концентрациях по аллостерическому принципу облегчает отдачу кислорода оксигемоглобином и таким образом улучшает кислородное обеспечение тканей.

Важно отметить позитивное воздействие озона на процессы микроциркуляции. При внутривенном введении озона активируется фермент NO-синтетаза, в результате чего образуется эндотелиальный релаксирующий фактор (NO^•), мощный эндогенный вазодилататор. Озон потенцирует работу фермента K⁺-Na⁺-АТФ-азы, в результате чего усиливается ток ионов К⁺ внутрь клеток и выход из них Na⁺, происходит реполяризация клеточной мембраны, что препятствует адгезии и агрегации форменных элементов крови между собой и с эндотелиоцитами.

Доказан иммуномодулирующий эффект озонотерапии в среднетерапевтических дозировках (25-40 мкг/кг). Озон регулирует нарушенный клеточный иммунитет - ускоряет хемотаксис лейкоцитов, сокращает время адгезии, активирует лизирующую способность фагоцитов. Показано также, что озон стимулирует выработку провоспалительных цитокинов лимфоцитами и моноцитами. Озон оказывает модулирующее воздействие на уровень иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови.

Соблюдение очередности инфузии - ключевое условие для проявления вышеописанных эффектов озонотерапии. В связи с тем, что озон оказывает терапевтическое воздействие исключительно в аэробных условиях, необходимо проводить инфузию ОФР только после компенсации исходного дефицита ОЦК. Введение ОФР в условиях циркуляторной гипоксии и заблокированных на фоне анаэробного гликолиза путей аэробного метаболизма патогенетически не оправдано и неэффективно. Применение нами в качестве способа парентерального введения озона инфузии ОФР, а не аутогемоозонотерапии, связано с необходимостью более точного дозирования активного вещества. В I, II и IV группах больных используются минимальные терапевтические дозировки озона, оказывающие антиоксидантное и реологическое действие. В III группе доза вводимого озона увеличивается с целью достижения иммуномодулирующего эффекта.

Поступивший в кровеносное русло озон чрезвычайно реакционно-способен: в течение нескольких секунд он связывается с молекулами-мишенями, оказывая терапевтический эффект. Побочным последствием применения озона является образование промежуточных продуктов свободнорадикального окисления (гидроперекисей липидов), способных длительно поддерживать каскад перекисного окисления. Для их инактивации мы предлагаем использовать в качестве третьего этапа метаболической терапии высокие дозы мексидола.

Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) относится к группе синтетических антигипоксантов с ноотропными, анксиолитическими свойствами и антиоксидантным действием. Ключевыми звеньями механизма действия мексидола являются: улучшение энергетического обмена клетки, активация энергосинтезирующих функций митохондрий, влияние на содержание биогенных аминов и улучшение синаптической передачи; ингибирование свободнорадикального окисления липидов мембран, связывание перекисных радикалов липидов, первичных и гидроксильных радикалов пептидов; повышение активности антиоксидантных ферментов, ответственных за образование и расходование активных форм кислорода, в частности супероксиддисмутазы; ингибирование синтеза тромбоксана, лейкотриенов и усиление синтеза простациклина, что приводит к модулирующему эффекту в отношении антитромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки при нарушениях в системе гемореологии; гиполипидемическое действие, а именно уменьшение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, снижение соотношения холестерин/фосфолипиды; стабилизация биологических мембран, в частности мембраны эритроцитов и тромбоцитов. Таким образом, препарат повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов, в т.ч. к кислородозависимым патологическим состояниям.

Тяжесть состояния больных в III и IV группах требует использования цитофлавина и α-липоевой кислоты для потенцирования и пролонгации эффектов метаболической и антиоксидантной терапии.

Цитофлавин - комплексный препарат, в состав которого входят известные лекарственные вещества, широко применяемые при различных заболеваниях в изолированном виде: рибоксин 200 мг, янтарная кислота 1000 мг, рибофлавин 20 мг, никотинамид 100 мг. Фармакологические эффекты препарата представлены суммой эффектов входящих в него компонентов. Метаболическая роль янтарной кислоты рассмотрена выше. Рибоксин - агонист пуринергических рецепторов, которые являются частью лигандконтролируемых ионных каналов. При возбуждении пуринергических рецепторов возникает гиперполяризация клеточной мембраны. Метаболотропный компонент в действии этих рецепторов приводит к образованию дополнительного количества энергии независимо от гликолитического пути. При этом за счет метаболитов аденозина может происходить активация гликолиза. Рибофлавин и никотинамид - компоненты окислительно-восстановительных коферментов, обеспечивающих сохранение и поддержание множества обменных реакций, участвующих в переносе протонов из цикла Кребса (в т.ч. на митохондриальный каскад окислительного фосфорилирования), принимающих участие в восстановлении пула глутатиона. Таким образом, цитофлавин способен оказывать противогипоксическое, антиоксидантное и цитопротекторное действие.

α-Липоевая (тиоктовая) кислота (берлитион, тиоктацид) - дисульфидное производное октановой кислоты. В организме α-липоевая кислота в качестве кофермента входит в окислительно-восстановительную систему, которая участвует в переносе ацильных групп в составе мультиферментных систем. Основное значение имеет ее участие в окислительном декарбоксилировании α-кетокислот (пировиноградной и кетоглутаровой), протекающем в матриксе митохондрий в процессе энергообразования. α-Липоевая кислота способствует ликвидации метаболического ацидоза, облегчая превращение молочной кислоты в пировиноградную с последующим ее декарбоксилированием. Антиоксидантный эффект α-липоевой кислоты обусловлен наличием двух тиоловых групп в молекуле, а также способностью связывать молекулы свободных радикалов и Fe³⁺. α-Липоевая кислота не только обладает самостоятельным антиоксидантным потенциалом, но и усиливает работу других антиоксидантных систем организма, в частности систем глутатиона и убихинона. α-Липоевая кислота оказывает на трансмембранный транспорт глюкозы действие, сходное с действием инсулина, активизируя на определенных этапах сигнальный каскад этого гормона.

Работоспособность способа комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой с целью проведения метаболической коррекции и восстановления баланса прооксидантной и антиоксидантной систем у больных с ГКДК в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния демонстрируется на характерных клинических примерах.

Клинический пример 1.

Больной С-ов С.Р., 45 лет, масса тела 76 кг, история болезни №11492, поступил в палату АРО из приемного отделения с диагнозом: сахарный диабет I типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации, диабетическая гипергликемическая кетоацидотическая кома.

Состояние больного при поступлении расценивалось как крайне тяжелое, обусловленное нарушениями водно-электролитного баланса (гиперосмолярный синдром, гипонатриемия, дегидратация), кислотно-основного состояния (декомпенсированный метаболический ацидоз), синдромом эндогенной интоксикации на фоне декомпенсации течения сахарного диабета I типа в виде диабетической кетоацидотической прекомы.

Угнетение сознания до комы I. Оценка по шкале Glasgow 6-7 баллов, по шкале SAPS-18 баллов (II группа тяжести состояния). Умеренно выраженная ригидность затылочных мышц. Кожные покровы лица резко гиперемированы. Тургор тканей значительно снижен. Не лихорадит.

Аускультативно в легких жесткое дыхание, симм