Способ комплексного лечения полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой

Способ комплексного лечения полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и отоларингологии.

В основе патогенеза полипозного риносинусита лежит воспалительная реакция, определенную роль в которой играют выделение гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток, эозинофильная инфильтрация и апоптоз эозинофилов в слизистой оболочке, экссудация и отек собственной пластинки слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного транспорта и пролиферация фибробластов (Лопатин А.С. Медикаментозное и хирургическое лечение полипозного риносинусита. Лечение синусита, ассоциированного с бронхиальной астмой. - Рос. ринология. - 1999, №1. - С.65-68). Эти компоненты естественно раздражают β₂-адренорецепторы слизистой оболочки носа, приводя к ее пролиферации. В настоящее время известен способ лечения полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой с помощью новых форм интраназальных кортикостероидных препаратов, в частности ингакортом, с применением лазерного излучения (Пат. 2229317 Российская Федерация, МПК А61N 5/067; А61К 37/24. Способ лечения полипозного риносинусита у больных с бронхиальной астмой. / Самсонов В.П., Луценко М.Т., Заварзина Е.В.; патентообладатель ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН. - №2002121207; заявлен 05.08.2002; опубл. 27.05.2004, Бюл. №15). Если рассмотреть фармакодинамику кортикостероидов применительно приведенной схеме патогенеза полипозного риносинусита, мы увидим, что эти препараты воздействуют на большинство патогенетических моментов.

Известный способ обладает существенным недостатком, а именно при применении интраназально ингакорта отсутствовал препарат, воздействующий на β₂-адренорецепторы слизистой оболочки носа, а в комплексном лечении не давало возможности в полной мере оптимизировать контроль и результаты лечения бронхиальной астмы у тех больных, которым использование одного глюкокортикостероида было не достаточно эффективно. Таким пациентам назначались дополнительно, ингаляционно, через полость рта, агонисты β₂-адренорецепторов, что было более эффективно в отношении контроля симптомов астмы и ее позитивных результатов лечения, чем просто наращивание дозы ингаляционного кортикостероида.

Цель предложенного способа - оптимизировать контроль и результаты лечения полипозного риносинусита и бронхиальной астмы при комплексном консервативном методе лечения обоих заболеваний.

Поставленная цель достигается тем, что лечение полипов носа, сочетающихся с бронхиальной астмой, проводится путем применения низкоинтенсивной лазерной терапии, через кровь и через нос, с интраназальным ингаляционным лечением комбинированным лекарственным препаратом - серетидом, содержащим глюкокортикостероид - флутиказона пропионат и агонист β₂-адренорецепторов - салметерол.

Способ осуществляется следующим образом. Низкоинтенсивное лазерное облучение производится гелий-неоновым лазером (установка ЛА-2).

Длина волны излучения - 630 нм, мощность излучения с дистального конца световода - 50 мВт/см².

Облучение носа осуществляется: 1) наружно-накожное: переносица носа 1 минута, в центре спинки носа 20 секунд, в точке fossa canina с обеих сторон по 1 минуте; 2) интраназальное - световод вводится поочередно в оба носовых хода на глубину 1 см, экспозиция облучения - 15 секунд. Облучение крови производится транскутанным надвенным способом в области локтевой вены, экспозиция - 15 минут. Курс лечения - 15 сеансов. Дополнительно 2 раза в сутки больной интраназально ингалирует комбинированный препарат - серетид, в разовой дозе 25/125 мкг, во время вдоха в каждый носовой ход. Нами впервые применен агонист β₂-адренорецепторов - салметерол, входящий в состав комбинированного препарата серетид по новому назначению, а именно интранозально. Ранее этот препарат применяли для ингаляции через ротовую полость для лечения бронхиальной астмы. При изучении фармакодинамики лекарственных средств, относящихся к группе селективных длительно действующих (до 12 часов) агонистов β₂-адренорецепторов, а в частности салметерола, было установлено, что данный препарат препятствует поступлению ионов кальция в клетки, ингибирует активированное аллергеном высвобождение медиаторов аллергии (гистамина, лейкотриенов и др.) из тучных клеток, обладает некоторыми противовоспалительными эффектами, в частности уменьшая проницаемость сосудов, увеличивает мукоцилиарный транспорт, даже однократное введение салметерола ослабляет гиперреактивность дыхательных путей (Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания, руководство для практикующих врачей./Под ред. А.Г.Чучалина. - М., Изд. «Литтерра». - 2004. - С.34-41). Вышеописанные фармакологические эффекты данной группы лекарственных средств позволяют воздействовать на многие моменты в патогенезе полипозных риносинуситов. Лекарственное взаимодействие агонистов β₂-адренорецепторов с глюкокортикостероидами является синергичным: повышается чувствительность β₂-адренорецепторов, что позволяет улучшить контроль за течением бронхиальной астмы и повышает качество жизни больных.

Вышеприведенное лечение проводилось на фоне традиционной схемы лечения бронхиальной астмы: назначением базисного препарата, бронходилататора, разжижающих и отхаркивающих мокроту лекарственных средств.

Предложенным методом пролечено 32 пациента с полипозным риносинуситом, ассоциированным с бронхиальной астмой инфекционно-аллергической формы средней степени тяжести.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с полипозным риносинуситом, ассоциированным с бронхиальной астмой, низкоинтенсивным лазером и интраназальными ингаляциями серетида и ингакорта.

Клинико-лабораторные и инструментальные данные	День лечения
Первый	Пятнадцатый
Серетид	Ингакорт	Серетид	Ингакорт
1. Носовое дыхание
- отсутствует	у 14 больных	у 12 больных	0	0
- частичное	у 18 больных	у 18 больных	у 2 больных	у 3 больных
2. Визуальный осмотр полости носа	У всех больных слизистая оболочка, носовые раковины цианотичные, отечные, плохо сокращаются при смазывании адреналином. В просвете носовых ходов видны полипы серого цвета, блестящие, подвижные, которые заполняли средний и общий носовой ходы.	У всех больных слизистая оболочка, носовые раковины цианотичные, отечные, плохо сокращаются при смазывании адреналином. В просвете носовых ходов видны полипы серого цвета, блестящие, подвижные, которые заполняли средний и общий носовой ходы.	У всех больных уменьшился цианоз слизистой оболочки носовых раковин. Отека носовых раковин нет. В просвете носовых ходов у 30 (93,8%) больных полипозная ткань редуцирована, у 2 (6,2%) пациентов сохранялись единичные полипы в области решетчатого лабиринта, уменьшенные в размерах по сравнению с исходным состоянием, не мешающие свободному носовому дыханию.	У всех больных цианоз слизистой оболочки носовых раковин уменьшился. Отека носовыхраковин нет. В просвете носовых ходов у 27 (90%) больных полипозная ткань исчезла, у 3 (10%) больных в области решетчатого лабиринта сохранялись единичные полипы, уменьшенные в размерах, не мешающие носовому дыханию.
3. Лейкоциты периферической крови (×109/л)	6,4±0,5	5,9±0,7	5,8±0,2	5,6±0,4
4. Молекулы средней массы (ед. опт. плот.)	0,382±0,081	0,357±0,081	0,321±0,042	0,336±0,052
5. Спирографические показатели бронхиальной проходимости
ОФВ1	51±1	52±1,*	71±2	64±2,**
ЖЕЛ	96±1	92±2,*	110±1	101±1,***
МОС 25	24±1	26±1,*	39±2	31±2,***
МОС 50	31±1	33±1,*	52±2	45±2,**
МОС 75	42±1	41±1,*	59±2	53±3,*
6. Приступы удушья
больше 5 раз в сутки	у 20 больных	у 17 больных	0	0
меньше 5 раз в сутки	у 12 больных	у 13 больных	у 4 больных	у 5 больных
7. Гистологический анализ полипозной ткани носа в месте биопсии.	Слизистая оболочка гиперплазирована и полипозно изменена. Отмечается десквамация и плоскоклеточная метаплазия эпителия. В строме есть явления отека, кровеносные сосуды расширены.	Слизистая оболочка гиперплазирована и поли- позно изменена. Отмечается десквамация и плоскоклеточная метаплазия эпителия. В строме есть явления отека, кровеносные сосуды расширены.	У всех больных в эпителии слизистой оболочки носа отмечается тенденция к восстановлению ее нормального плана строения, в строме отмечается значительное уменьшение отека.	У всех больных в эпителии слизистой оболочки носа отмечается тенденция к восстановлению ее нормального плана строения, в строме отмечается значительное уменьшение отека.
Примечание: * - р>0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с серетидом.

В качестве контроля была пролечена группа из 30 больных бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза средней степени тяжести, сочетающейся с полипозным риносинуситом интраназальными ингаляциями ингакорта в разовой дозе 250 мкг, во время вдоха в каждый носовой ход 2 раза в сутки и вышеописанной лазерной терапии.

Возраст пациентов был от 27 до 62 лет, все они находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении. Всем больным проводилось тщательное обследование до и после курса лечения: анализ клинических, лабораторных, функционально-диагностических данных, а также диагностическая биопсия полипозной ткани с последующим гистологическим исследованием материала.

Сравнительные результаты лечения представлены в таблице. Из таблицы видно, что после проведенного лечения серетидом полипозная ткань редуцировалась у 30 (93,8%) больных, у 2 (6,2%) пациентов сохранились единичные уменьшившиеся в размерах полипы в задне-верхних отделах решетчатого лабиринта, не мешающие свободному носовому дыханию, в то время как в группе больных, получающих интраназально ингакорт, полипозная ткань редуцировалась у 27 (90%) больных, сохранились единичные уменьшенные в размерах и расположенные в задних отделах носовой полости полипы у 3 (10%) пациентов. У всех пациентов, учитывая применение комбинированного кортикостероидного препарата - серетида, который благодаря содержанию в нем, помимо глюкокортикостероида, и селективный, длительно действующий (до 12 часов) агонист β₂-адренорецептор, происходило более быстрое купирование приступов удушья бронхиальной астмы и регресс полипозной ткани наступал на 13-14 день от начала курса лечения, чем при применении отдельно кортикостероида (например, ингакорта) и агониста β₂-адренорецепторов, при применении которых положительный эффект наблюдался в среднем на 15-16 день. У всех больных, получивших курс облучения гелий-неоновым лазером с параллельным применением интраназально серетида, зарегистрировано улучшение в течении бронхиальной астмы, что подтверждается уменьшением частоты приступов удушья в сутки, достоверным увеличением спирографических показателей бронхиальной проходимости, снижением показателей эндотоксикоза в сравнении с применением интраназально ингакорта,. При гистологических исследованиях биоптатов до и после курса лечения происходил регресс полипозной ткани, вплоть до ее исчезновения в обеих группах (см.чертеж).

Способ комплексного лечения полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой, заключающийся в лечении полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой интраназальным применением глюкокортикостероидного препарата и облучением гелий-неоновым лазером с длиной волны 630 нм и мощностью излучения с дистального конца световода - 50 мВт/см²; наружно-накожно: переносица носа - 1 мин, в центре спинки носа - 20 с, в точке fossa canina с обеих сторон по 1 мин; интраназально - световод вводится поочередно в оба носовых хода на глубину 1 см, экспозиция облучения - 15 с; облучение крови производится транскутанным надвенным способом, в области локтевой вены, экспозиция - 15 мин; курс лечения проводится ежедневно в течение 15 дней, отличающийся тем, что одновременно с курсом лазеротерапии больной получает интраназально ингаляции комбинированного лекарственного препарата серетида, который содержит салметерол (селективный, длительно действующий агонист β₂-адренорецепторов) и флутиказона пропионат (глюкокортикостероид) в дозе 25/125 мкг, во время вдоха, в каждый носовой ход, два раза в день.