Способ определения критерия для проведения медикаментозной терапии и контроля за эффективностью лечения у больных безболевой ишемией миокарда

Способ определения критерия для проведения медикаментозной терапии и контроля за эффективностью лечения у больных безболевой ишемией миокарда

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Ишемическая болезнь сердца, как нозологию, отождествляют с коронарной недостаточностью, недостаточно учитывая возможность бессимптомного течения атеросклероза венечных артерий и все более частое развитие вторичной коронарной недостаточности на высоте аффекта (Ф.З.Меерсон, 1993; Е.И.Чазов, 2002; А.П.Ребров, Н.А.Кароли, 2003). ИБС, как и безболевая ишемия миокарда (ББИМ), является многофакторным заболеванием, поэтому важно оценить основные причины прогрессирования атеросклероза. Механизм процесса, приводящего к ББИМ, заключается не только в морфологических, структурных изменениях коронарных сосудов, но и в тех многочисленных нейровегетативных, гормональных, биохимических нарушениях, а также нарушениях рецепции, которые сопровождают развитие этого заболевания (Е.И.Чазов, 2001). Отсутствие единой выработанной стратегии лечения ББИМ не позволяет практическому врачу осуществлять дифференцированный подход к выбору медикаментозного или кардиохирургического воздействия, а определение критерия для назначения патогенетического лечения позволяет произвести подбор терапии во время естественной активности больного.

В качестве аналога автор предлагает использовать холтеровское мониторирование. При этом оценивается общая продолжительность ишемии миокарда, количество эпизодов ишемии миокарда, средняя длительность одного эпизода и глубина депрессии сегмента ST (В.А.Орлов, Д.М.Урусбиева "Бессимптомная ишемия миокарда: соотношение между доказанным, недоказанным", Российский кардиологический журнал №5, 2003, стр.89-98).

Недостатками данного метода являются:

- параметры холтеровского мониторирования не позволяют определить стратегию лечения у больных безболевой ишемией миокарда (ББИМ);

- учитывая данные холтеровского мониторирования, невозможно дифференцирование назначать терапию при различных вариантах ББИМ;

- неоднородность ББИМ, коморбидные механизмы возникновения, разнонаправленность вегетативного обеспечения нивелируют достоверные данные об эффективности медикаментозного лечения;

- отсутствие стандартизированных критериев медикаментозной терапии не дает возможности прогнозировать ее эффективность.

Прототипом заявляемого способа автором предлагается использование интегративного диагностического показателя (Н.И.Максимов и др. Сердце, журнал для практикующих врачей, том 5, №3 (27), 2006), математическая модель которого вычисляется как сумма показателей велоэргометрии и данных опросника. При значении показателя ниже величины 189 больных ББИМ направляют для проведения кардиохирургического лечения без предварительной медикаментозной терапии.

Недостатками данного способа являются:

- метод требует заполнения опросника и проведения инструментальных исследований, что практически исключает возможность его широкого применения в общеврачебной практике врачами-терапевтами;

- отсутствие конкретных рекомендаций по лечению пациентов ББИМ на доишемической стадии (медикаментозное или кардиохирургическое лечение);

- невозможность проведения у больных ББИМ велоэргометрии в виду наличия коморбидных, ассоциированных, сопутствующих заболеваний, что затрудняет также оценку результатов пробы.

Автор предлагает свой способ определения критерия для проведения медикаментозной терапии у больных ББИМ и контроля за эффективностью лечения (бета-адреноблокаторы/антагонисты кальция, ингибиторы АПФ/ингибиторы рецепторов ангиотензина II, дезагреганты, метаболические средства - предуктал MB, антиаритмические средства). Для этого вычисляется критерий медикаментозного лечения (КМЛ) как отношение показателя вегетативно-гемодинамических соотношений и дисперсии интервала QT к индексу массы миокарда левого желудочка. Терапия считается показанной, если значение показателя КМЛ находится в интервале 11,58±0,17<КМЛ<15,59±0,21. В случаях нахождения у пациентов с ББИМ значения КМЛ вне указанного интервала необходимо провести дообследование с целью выявления сопутствующих или ассоциированных заболеваний и назначить специализированное лечение. КМЛ рассчитывают как отношение показателя вегетативно-гемодинамических соотношений и дисперсии интервала QT к индексу массы миокарда левого желудочка. Выбор комплексных показателей (ПВГС, ИММЛЖ) и дисперсии интервала QT обоснован, поскольку факторы риска внезапной смерти у больных ББИМ конкретно не определены. В то время как о вероятности неблагоприятного течения ИБС можно судить по комплексному анализу электрической нестабильности миокарда с оценкой трех ведущих составляющих триггерных механизмов (характер и качество выявляемой экстрасистолии, вегетативной регуляции, поздних потенциалов желудочков), подобные данные, касающиеся ББИМ, отсутствуют.

КМЛ=ПВГС·QT_d/ИММЛЖ,

где ПВГС - показатель вегетативно-гемодинамических соотношений, рассчитываемый по формуле:

ПВГС=LF: КВМСЦГ,

где КВМСЦГ - коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики (Л.В.Шпак, И.В.Медведева, 2001);

КВМСЦГ=(УО+УИ+СИ)·100%/УПСС,

где УО - ударный объем (мл);

УИ - ударный индекс (мл/м²);

СИ - сердечный индекс (л/мин/м²);

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление (дин·с·см^-5/м²);

LF - мощность в диапазоне низких частот, отражающая уровень симпатической активности ВИС.

При ББИМ умеренная симпатикотония, как и наличие вегетативного равновесия с умеренной ваготонией отражают не только неоднородность вегетативной регуляции, но и отсутствие значения выраженной симпатикотонии в патогенезе ББИМ. Выраженная симпатикотония начинает нарастать при одновременном уменьшении частоты парасимпатических сдвигов в случаях присоединения стенокардии. Указанный симпатический сдвиг наиболее ярко иллюстрируется показателем LF.

Вычисление соотношения активации регуляторных механизмов с адаптивной перестройкой гемодинамики у пациентов с ББИМ необходимо для характеристики состояния коронарного резерва, поскольку разнонаправленность вегетативного обеспечения при различных вариантах ББИМ, особенности возникновения коморбидности нивелируют показатели тяжести ишемии. У больных ББИМ с различными типами вегетативной направленности расчет ПВГС следует проводить для объективизации направления на кардиохирургическое лечение.

QT_d - дисперсия интервала QT

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИММЛЖ = масса миокарда (ММЛЖ, г) / площадь поверхности тела (м²)

ММЛЖ = 1,05·объем миокарда левого желудочка (ОМЛЖ), где 1,05 -удельный вес миокарда, а ОМЛЖ определяется как разность общего объема левого желудочка (V_общ.) и объема его полости в конце диастолы (V).

ОМЛЖ=V_общ.-V

V_общ.=7/(2,4+КДРЛЖ+2·ТЗСЛЖ)·(КДРЛЖ+2·ТЗСЛЖ)³

Критерием для проведения медикаментозной терапии (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы / антагонисты кальция, антиаритмические препараты, дезагреганты) у больных ББИМ являются колебания ИДП от 11,58±0,17 до 15,59±0,21. В случаях нахождения ИДП вне указанных границ необходимо тщательное дообследование пациента для выявления коморбидной и сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, сахарный диабет, онкопатология и др.).

Для подтверждения результатов исследования заявителем было обследовано 136 больных ИБС с ББИМ. Из них только у 54 больных диагноз ИБС был установлен за год до проведения исследования (1-я группа), у остальных 86 - впервые при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ (2-я группа). В 1-й группе эпизоды ББИМ сочетались с приступами стенокардии II-III ФК, во 2-й были только эпизоды ББИМ. Всем больным проводилось клиническое обследование, включающее ЭКГ с расчетом дисперсии QT, эхо-кардиография (ИММЛЖ), 5-минутная запись вариабельности сердечного ритма (LF), тетраполярная грудная реография (КВМСЦГ). Оказалось, что у всех больных 1-й группы КМЛ находился в пределах указанных величин и составил 12,16±0,14 (р<0,05), ПВГС - 25,27±0,25, ни у кого из пациентов не была зафиксирована выраженная симпатико- или ваготония. Контроль эффективности лечения (повторное холтеровское мониторирование ЭКГ, расчет ПВГС) препаратами из групп ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и/или антагонистов кальция, антиаритмиков, дезагрегантов, а также их комбинацией показал снижение количества эпизодов ишемии миокарда, длительности, сумммарного интеграла смещения интервала ST. При этом произошло уменьшение ПВГС в целом на 11,2%, что указывает на эффективность медикаментозной терапии.

Во 2-й группе КМЛ у 20 больных выходил за пределы указанных колебаний, а у 66 - соответствовал им. При дообследовании этих 20 пациентов были выявлены: у 3 - рак легкого, у 1 - рак яичников, у 1 - рак поджелудочной железы, у 2 - рак желудка, у 1 - рак прямой кишки, у 6 - хроническая обструктивная болезнь легких, у 2 - сахарный диабет I типа, впервые выявленный, у 2 - облитерирующий атеросклероз. 20 пациентов 2-й группы были направлены для проведения специализированного лечения. Остальные 66 пациентов получали лечение препаратами из указанных групп, и оно оказалось эффективным (ПВГС снизился на 17,5%, уменьшилось количество и длительность эпизодов ишемии миокарда, суммарный интеграл депрессии сегмента ST).

Преимуществами предлагаемого способа являются:

- идивидуальный подход в лечении безболевой ишемии миокарда;

- возможность раннего выявления пациентов с неэффективностью медикаментозной терапии для своевременного проведения специализированного лечения;

- простой, экономичный, не требующий применения дополнительных затрат и времени метод, позволяющий более широко использовать диагностические возможности аппаратуры;

- использование полученных результатов врачами-кардиологами в амбулаторных условиях.

Клинические примеры

История болезни №18654037. Больная А., 39 лет, бухгалтер, обратилась по поводу периодических колебаний АД, головных болей, слабости по утрам. При обследовании на ЭКГ зарегистрированы рубцовые изменения задней стенки миокарда левого желудочка (давность инфаркта миокарда неизвестна) QT_d=48 мс, эхокардиография выявила снижение глобальной сократительной способности миокарда (ИММЛЖ=128 г/м²), гипертрофию миокарда левого желудочка, при проведении кардиоинтервалографии LF=689 мс², тетраполярной грудной реографии - КВМСЦГ=17,8. Поскольку КМЛ составляет 14,51, больной показано медикаментозное лечение, ПВГС=38,7. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы 8 эпизодов ишемии миокарда, общей длительностью 46 мин/сутки, безболевые, преимущественно в предутренние часы, без увеличения ЧСС (73 уд/мин), суммарный интеграл смещения сегмента ST 5123 мВ·мин, максимальная амплитуда смещения - 2,5 мм. Назначено лечение метопролол 50 мг в сутки, энап 5 мг утром и вечером, аспирин 100 мг на ночь, предуктал MB по 1 таблетке 3 раза в день, эффективность его оценивалась по холтеровскому мониторированию, снижению ПВГС. Через 3 месяца при проведении холтеровского мониторирования зарегистрировано 2 эпизода безболевой ишемии миокарда в 14 и 16 часов при пороговой ЧСС 70 уд/мин, общей длительностью 12 мин/сутки, суммарный интеграл смещения сегмента ST составил 3125 мВ·мин, максимальная амплитуда смещения - 1,8 мм. Лечение оказалось эффективным, ПВГС снизился до 30,06 (LF=457 мс², КВМСЦГ=15,2), КМЛ составил 12,2.

Больной С., 56 лет, менеджер, обратился по поводу неинтенсивной одышки при физической нагрузке, дискомфорта за грудиной после стресса. При холтеровском мониторировании выявлены 5 эпизодов ББИМ, общей длительностью 49 минут/ сутки, при суммарном интеграле смещения сегмента ST 3645 мкВ·мин, амплитуде максимальной депрессии 2,4 мм, пороговой ЧСС 97 уд/мин, на ЭКГ QT_d=56 мс, при проведении ЭХО-КГ выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, ИММЛЖ=102,8 г/м², при кардиоинтервалографии зарегистрирована асимметричная симпатотоническая гистограмма, LF=518 мс², после расчета показателей тетраполярной грудной реографии КВМСЦГ=18,9, ПВГС=27,4. Отсюда КМЛ составляет 14,9, что является прямым показанием для назначения медикаментозной терапии (периндоприл, аспирин, метопролол). Через 3 месяца проведено контрольное холтеровское мониторирование, эпизоды ишемии миокарда не зарегистрированы. ПВГС=24,56 (LF=398 мс², КВМСЦГ=16,2), что также подтверждает эффективность терапии.

Способ определения критерия для проведения медикаментозной терапии и контроля за эффективностью лечения у больных безболевой ишемией миокарда, отличающийся тем, что рассчитывают показатель вегетативно-гемодинамических соотношений (ПВГС) по формуле

ПВГС - LF: КВМСЦГ,

где LF - мощность в диапазоне низких частот, отражающая уровень симпатической активности ВНС,

КВМСЦГ - коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики,

вычисляют критерий медикаментозного лечения (КМЛ) по формуле

КМЛ=ПВГС×QT_d/ ИММЛЖ,

где ПВГС - показатель вегетативно-гемодинамических соотношений,

QT_d - дисперсия интервала QT,

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка,

и при значении показателя критерия медикаментозного лечения в интервале от 11.58±0.17 до 15.59±0.21 - медикаментозную терапию считают показанной, причем лечение считают эффективным, если через 3 мес значение показателя критерия медикаментозного лечения находится в указанном интервале.