Способ профилактики неврологических осложнений при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза

Способ профилактики неврологических осложнений при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для профилактики неврологических осложнений при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза у подростков с применением сегментарных эндокорректоров и интраоперационного скелетного вытяжения.

Известен способ прогнозирования осложнений на основе оценки мобильности деформированного позвоночника, предложенный Davis В.J., Gadgil A., Trivedi J., et al. Traction radiography performed under general anaesthetic for assessing scoliosis curves determining the surgical approach and predicting postoperative correction // J. Bone Joint Surg. Br. 2004. Vol.86. N Supp.II). Авторы проводят рентгенологическое обследование подростков с идиопатическим сколиозом под наркозом в условиях тракции и в зависимости от выявленной мобильности планируют оперативное вмешательство с применением или без применения вентральной мобилизации.

Достоинством данного способа является адекватная оценка мобильности деформации позвоночника, что имеет важное значение для выбора тактики оперативного лечения грубых форм идиопатического сколиоза у подростов с или без применения вентральной мобилизации.

Однако данный способ имеет ряд недостатков: предоперационное обследование проводится инвазивно (под наркозом с риском осложнений), не учитывается вероятность латентной неврологической симптоматики, отсутствуют четкие показания для проведения интраоперационного неврологического мониторинга.

Наиболее близким к заявляемому является способ интраоперационного мониторинга спинного мозга, заключающийся в пробуждении пациента и оценки неврологического статуса после корригирующего этапа оперативного вмешательства. Тест с пробуждением (wake-up test) Стагнара был впервые предложен в 1973 году (С.Vauzelle, P.Stagnara, P.Jouvinroux. Functional monitoring of spinal cord activity during spinal surgery // Clin. Orthop. 1973. Vol.93. P.173). Во время оперативного вмешательства после установки металлоконструкции анестезиолог прерывает действие анестетиков и мышечных релаксантов и тем самым пробуждает пациента, при этом производится контроль активных движений в нижних конечностях и, при отсутствии таковых производится демонтаж металлоконструкции и мероприятия для купирования возникшей неврологической симптоматики.

Однако данный интраоперационный неврологический мониторинг при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза подростков имеет ряд недостатков: 1. Тест проводится после установки металлоконструкции, и при возникновении неврологического дефицита ее приходится удалять, что увеличивает продолжительность операции и усугубляет патологическое состояние спинного мозга.

2. Не учитывается вероятность наличия латентной неврологической симптоматики.

4. Нет взаимосвязи между оценкой мобильности деформации позвоночника и величиной полученной коррекции.

Задача - предотвратить возникновение неврологических осложнений при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза у подростков с применением сегментарного инструментария.

При решении поставленной задачи имеет место положительный эффект, который заключается в снижении риска неврологических осложнений, снижении материальных затрат на их лечение; быстрой послеоперационной реабилитации пациентов, улучшении качества их жизни и адаптации в обществе.

Технический результат достигается за счет проведения предоперационной вертикальной тракции с оценкой неврологического статуса для определения мобильности дуги и выявления латентных неврологических изменений и интраоперационной тракции в сочетании с рентгенографией перед установкой сегментарного инструментария.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят предоперационную вертикальную тракцию с нагрузкой равной массе тела пациента, выполняя фасные рентгенограммы основной сколиотической дуги, и оценку неврологического статуса: при появлении неврологического дефицита интраоперационную тракцию не проводят, а тест с пробуждением осуществляют непосредственно после установки металлоконструкции; при отсутствии неврологического дефицита интраоперационно после вентральной и дорсальной мобилизации выполняют скелетную тракцию за кости свода черепа и надлодыжечные области с нагрузкой равной 20 кг, выполняют фасную рентгенографию основной сколиотической дуги, сравнивают полученный угол деформации с углом при вертикальной тракции, и при уменьшении угла деформации менее чем на 10° производят монтаж сегментарного инструментария без проведения теста с пробуждением, при уменьшении угла деформации более чем на 10° выполняют тест с пробуждением и при отсутствии неврологического дефицита производят установку сегментарного инструментария.

Способ осуществляется следующим образом. После стандартной клинико-рентгенологической оценки деформации позвоночника проводится вертикальная тракция, заключающаяся в тракционном воздействии на пациента при помощи специального приспособления в вертикальном положении с тягой за голову при помощи петли Глиссона с приложением тракционных усилий, соответствующих массе тела пациента. При этом выполняется фасная рентгенография основной сколиотической дуги и клинический осмотр невропатологом для выявления латентного неврологического дефицита.

После прекращения тракционного воздействия производится повторный осмотр невропатологом для оценки регресса неврологической симптоматики (если она имела место). Производят оценку функциональной мобильности позвоночника и оценивают динамику неврологического статуса. При появлении неврологического дефицита не применяют интраоперационную тракцию и тест с пробуждением производят непосредственно после установки металлоконструкции. При отсутствии неврологического дефицита интраоперационно после вентральной и дорсальной мобилизации, в условиях скелетной тракции за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием величиной 20 кг выполняют фасную рентгенографию основной сколиотической дуги и производят сравнение величины деформации позвоночника с величиной деформации, полученной при проведении вертикальной тракции. При уменьшении величины деформации менее чем на 10° производят монтаж сегментарного инструментария без проведения теста с пробуждением. При уменьшении величины деформации более чем на 10°, т.е. при получении в результате оперативного вмешательства дополнительной мобильности деформации позвоночника производят тест с пробуждением и при отсутствии неврологического дефицита производят установку сегментарного инструментария.

Примеры клинического применения

Пациентка X., дата рождения - 09.07.1987, история болезни №2117. При стандартном обследовании величина правосторонней грудной сколиотической дуги стоя 120 градусов, при наклоне в сторону дуги лежа не уменьшается. Проведена вертикальная тракция с полным весом тела, в результате величина дуги уменьшилась до 115 градусов, при этом появилась неврологическая симптоматика в виде клонусов обеих стоп и патологических рефлексов. Произведено одноэтапное оперативное вмешательство с проведением интраоперационного теста с пробуждением. После коррекции величина дуги 105 градусов, неврологического дефицита нет. Получена стабилизация деформации позвоночника, удалось избежать появления неврологического дефицита.

Пациентка О., дата рождения - 08.10.1988, история болезни №2121. При стандартном обследовании величина правосторонней грудной сколиотической дуги стоя 105 градусов, при наклоне в сторону дуги лежа уменьшается до 95 градусов. Проведена вертикальная тракция с полным весом тела, величина дуги уменьшилась до 85 градусов, при этом патологическая неврологическая симптоматика отсутствовала. Проведено трехэтапное оперативное лечение, включающее мобилизующую дискэктомию на протяжении грудной сколиотической дуги, наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием 20 килограммов, выполнена фасная рентгенограмма, величина сколиотической дуги уменьшилась до 55°, что составило более 10° от величины дуги при вертикальной тракции. При этом произведен интраоперационный тест с пробуждением, неврологической симптоматики не выявлено, и выполнена установка сегментарного инструментария. После коррекции: величина дуги 50 градусов, неврологического дефицита нет. Получена значительная коррекция деформации позвоночника без неврологического дефицита.

Пациентка Е. Дата рождения - 09.04.1989, история болезни №2379. При стандартном обследовании величина правосторонней грудной сколиотической дуги стоя 80° при наклоне в сторону дуги лежа уменьшается до 55 градусов. Проведена вертикальная тракция с полным весом тела, величина дуги уменьшилась до 47°, при этом патологическая неврологическая симптоматика отсутствовала. Проведено двухэтапное оперативное лечение, включающее наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием 20 килограммов, выполнена фасная рентгенограмма, величина сколиотической дуги уменьшилась до 40°, что составило менее 10° от величины дуги при вертикальной тракции. Произведена установка сегментарного инструментария. При этом тест с пробуждением не проводился. После коррекции величина дуги 38°, неврологического дефицита нет. Получена значительная коррекция деформации позвоночника без неврологического дефицита и излишних этапов оперативного вмешательства.

Способ профилактики неврологических осложнений при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза путем интраоперационного мониторинга состояния спинного мозга, отличающийся тем, что проводят предоперационную вертикальную тракцию тягой за голову с нагрузкой равной массе тела пациента, выполняют фасные рентгенограммы основной части сколиотической дуги, и оценивают неврологический статус, при появлении неврологического дефицита интраоперационную тракцию не проводят, а тест с пробуждением осуществляют непосредственно после установки металлоконструкции, при отсутствии неврологического дефицита интраоперационно после вентральной и дорсальной мобилизации выполняют скелетную тракцию за кости свода черепа и надлодыжечные области с нагрузкой равной 20 кг, выполняют фасную рентгенографию основной сколиотической дуги, сравнивают полученный угол деформации с углом при вертикальной тракции, и при уменьшении угла деформации менее чем на 10° производят монтаж металлоконструкции без проведения теста с пробуждением, при уменьшении угла деформации более чем на 10° выполняют тест с пробуждением и при отсутствии неврологического дефицита производят установку металлоконструкций.