Способ лечения передней нестабильности коленного сустава

Способ лечения передней нестабильности коленного сустава

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии-ортопедии, и может быть применено при лечении посттравматической передней нестабильности коленного сустава.

Известные способы внесуставной стабилизирующей аутопластики связочного аппарата коленного сустава, при его передней нестабильности, предполагают формирование из дистальной части илиотибиального тракта (ИТТ) "латеральной феморотибиальной связки", ограничивающей передний подвывих голени. К способам, устраняющим патогномоничный, для передней нестабильности коленного сустава, "pivot shift" симптом, с передним подвывихом наружного мыщелка большеберцовой кости, относится трактопексия ИТТ к наружному мыщелку бедра.

Известен способ тенодеза ИТТ с фиксацией его к наружному мыщелку бедренной кости по Muller [1]. Способ заключается в выделении, двумя продольными разрезами, средней порции ИТТ и накостной фиксации, двумя винтами с шайбами, выделенной полоски тракта вентральнее латеральной межмышечной перегородки бедра.

К недостаткам данного способа относятся:

- фиксация средней порции ИТТ к бедренной кости вентральнее анатомической зоны его прикрепления в результате несоблюдения изометрии может привести к ограничению движений в суставе или постепенному растяжению сформированной феморотибиальной связки;

- возможность прорезывания подлежащей ткани ИТТ в результате сминания ее фиксаторами и действия срезающих усилий, возникающих при движениях в суставе.

Наиболее близким по своему техническому решению, заявляемому способу, как имеющему наибольшее количество общих признаков, является способ трактопексии, предложенный Andrews [2]. Этот способ предусматривает:

- выделение двух продольных полосок ИТТ между бугорком наружного мыщелка большеберцовой кости (бугорок Gerdy) и наружным мыщелком бедра шириной 1.5 см каждая;

- прошивание каждой полоски снизу вверх нитями из нерассасывающегося материала по Bunnel;

- проведение свободных концов нитей через поперечные трансмыщелковые каналы на внутреннюю поверхность бедра;

- натяжение и связывание между собой на костном мостике проведенных нитей.

К недостаткам этого способа следует отнести нарушение физиологического скольжения вентральной части ИТТ над наружным мыщелком бедра, что приводит к ограничению сгибания голени и избыточному натяжению наружного ретинакулума (поддерживающих связок надколенника) при разгибании голени.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, а именно - устранение передней нестабильности коленного сустава и улучшение результатов лечения за счет создания из ИТТ стабилизирующей наружной феморотибиальной связки с сохранением физиологического скольжения над наружным мыщелком бедра большей вентральной части ИТТ.

Сущность изобретения состоит в следующем. Способ лечения передней нестабильности коленного сустава включает продольное рассечение илиотибиального тракта с выделением его полосок, армирование полосок по Bunnel снизу вверх нитью из нерассасывающегося материала, проведение свободных концов нитей через поперечные трансмыщелковые каналы на внутреннюю поверхность бедра с последующей фиксацией их к бедренной кости. Выделяют одну дорсальную полоску илиотибиального тракта рассечением ее от бугорка Gerdy до дистального края латеральной межмышечной перегородки бедра, свободные концы нитей после прошивания выделенной полоски проводят через поперечный чрезмыщелковый канал, предварительно сформированный спицей от волокон Kaplan, и фиксируют с натяжением к шейке винта, установленного на внутренней поверхности бедренной кости.

Сохранение интактной большей части ИТТ обеспечивает его физиологическое скольжение, необходимое для нормального функционирования всей наружной формации КС.

Схема расположения анатомических образований коленного сустава, после операции по предлагаемому способу изображена на прилагаемой иллюстрации (см. чертеж) (вид сбоку, с наружной стороны). На схеме показаны: наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Gerdy) 1, илиотибиальный тракт 2, линия рассечения илиотибиального тракта 3, шовная нить, наложенная по Bunnel на дорсальную полоску илиотибиального тракта 4, чрезмыщелковый поперечный костный канал 5, точка фиксации шовных нитей (головка винта) 6.

Способ осуществляется следующим образом.

Коленный сустав устанавливают под углом сгибания голени 110°-140° (180° - положение разгибания голени). Хирургический доступ выполняют из наружного дугообразного разреза кожи на 10 см проксимальнее верхнего края бугорка Gerdy 1. После рассечения поверхностной фасции обнажают ИТТ 2. Отступя на 1,5 см кпереди от заднего края ИТТ, производят продольный разрез 3 волокон тракта от бугорка Gerdy 1 до дистальной части латеральной межмышечной перегородки. Выделенную дорсальную полоску 3 ИТТ прошивают по Bunnel снизу вверх нитью 4 из нерассасывающегося материала. В изометрической зоне, в непосредственной близости к волокнам Kaplan, представляющим собой инсерционные отроги дорсальной порции ИТТ к бедренной кости, спицей формируют чрезмыщелковый поперечный канал 5. На внутренней поверхности бедра, рядом с местом выхода спицы, из хирургического 1-2 см доступа, устанавливают накостный винт 6. Свободные концы нити 4 проводят через сформированный канал 5 и завязывают с натяжением на шейке винта 6. Тестируют коленный сустав на стабильность и ограничение движений, после чего накладывают узловые послойные швы на поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Иммобилизацию коленного сустава осуществляют задней гипсовой лонгетой в течение 3-4 дней.

Таким образом, при соблюдении принципов изометрической фиксации с сохранением полного объема движений в суставе формируется латеральная феморотибиальная связка, стабилизирующая наружный мыщелок голени относительно мыщелка бедра.

Пример. Больной А-ов (и.б. № 4142), 18 лет, поступил в НИЦТ "ВТО" 11.08.06 г. с диагнозом хроническая передняя нестабильность левого коленного сустава I-II степени, повреждение наружного мениска. Пациент ввиду выраженной неустойчивости коленного сустава ограничил повседневную двигательную активность и полностью прекратил занятия спортом. При тестировании коленного сустава было диагностировано:

- положительный "pivot shift" симптом,

- положительный симптом Lachman'a ++.

15.08.06 выполнено оперативное вмешательство. Произведена артроскопическая резекция культи поврежденной передней крестообразной связки и парциальная резекция поврежденного наружного мениска. Далее, из наружно-бокового дугообразного разреза кожи, проксимальнее верхнего края бугорка Gerdy на 10 см, после рассечения поверхностной фасции обнажен ИТТ. Отступя на 1,5 см кпереди от заднего края ИТТ, произведен продольный разрез волокон тракта от бугорка Gerdy до дистальной части латеральной межмышечной перегородки. Выделенная дорсальная полоска ИТТ прошита по Bunnel снизу вверх нитью из нерассасывающегося материала. В изометрической зоне, в непосредственной близости к волокнам Kaplan, спицей сформирован поперечный чрезмыщелковый бедренный канал. На внутренней поверхности бедра, рядом с местом выхода спицы, из хирургического 1,5 см доступа, установлен накостный винт. Свободные концы нити проведены через сформированный канал и завязаны с натяжением на шейке винта с одновременным тестированием коленного сустава на стабильность и ограничение движений. После фиксации концов нити наложены узловые послойные швы на поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Реабилитационную физиомеханотерапию коленного сустава начали проводить через 3 дня после оперативного вмешательства. За две недели стационарного лечения получено восстановление объема движений в коленном суставе 0°/0°/130°. Больной выписан на амбулаторное лечение. При повторном осмотре больного через 2 мес. после операции объем движений в суставе восстановлен полностью. Отсутствуют симптомы нестабильности. Больной результатом операции доволен, вернулся к спортивным тренировкам.

Предложенный способ может быть рекомендован в клиническую практику.

Источники информации:

1. Muller We. The knee. Form, function and ligament reconstruction: Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo. - 1983.

2. Andrews JR, Sanders RA, Morin B. Surgical treatment of anterolateral rotatory instability // Am J Spots Med - 1985. - 73. - P.112-119.

3. Kaplan ЕВ. The iliotibial tract // J. Bone Joint Surg. [Am] - 1958. - Vol.40-A. - P.817-832.

Способ лечения передней нестабильности коленного сустава, включающий продольное рассечение илиотибиального тракта с выделением его полоски, армирование полоски по Bunnel снизу вверх нитью из нерассасывающегося материала, проведение свободных концов нитей через поперечный трансмыщелковый канал на внутреннюю поверхность бедра с последующей фиксацией их к бедренной кости, отличающийся тем, что выделяют одну дорсальную полоску илиотибиального тракта рассечением его от бугорка Gerdy до дистального края латеральной межмышечной перегородки бедра, свободные концы нитей, после прошивания выделенной полоски, проводят через поперечный чрезмыщелковый канал, предварительно сформированный спицей от волокон Kaplan, и фиксируют с натяжением к шейке винта, установленного на внутренней поверхности бедренной кости.