Способ лечения туберкулеза позвоночника, осложненного свищевым процессом

Способ лечения туберкулеза позвоночника, осложненного свищевым процессом

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к спинальной хирургии и фтизиоортопедии, и может быть использовано для лечения туберкулезного спондилита, сопровождающегося свищевым процессом.

Одним из осложнений туберкулеза позвоночника (до 10%) является формирование свищей различной локализации. В большинстве случаев свищевой процесс развивается при туберкулезном поражении поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, реже при туберкулезном спондилите шейных и грудных позвонков.

Существующие способы лечения этих осложненных форм туберкулеза позвоночника включают как методы местного воздействия на свищевой процесс, так и оперативные приемы для устранения источника воспаления. Тем не менее, при всем многообразии способов лечения не всегда удается добиться быстрого и стойкого излечения. В связи с этим остается актуальной задача поиска новых методов.

Известен способ хирургического лечения свищей при туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника (Маракуша И.Г. Хирургическое лечение свищей при туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника. // Вестн. хир. - 1960. - №10. - С.76-80; Маракуша И.Г. Хирургическое лечение туберкулеза пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненного свищами. - В кн.: Хирургия туберкулезного спондилита. - Л., 1961. - С.68-74.). Этот метод лечения характеризуется только абсцессотомией и некрэктомией в области костных очагов без радикального удаления пораженных позвонков путем резекции, а также использованием вазолевых тампонов. Длительность лечения таких больных составляла до 2-3 лет.

Известен также способ лечения туберкулеза позвоночника, состоящий в радикальной резекции позвонков и активном непродолжительном (до 3 недель) дренировании полостей (Тиходеев С.А. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний позвоночника, осложненных свищем // Вестн. хир. Им. И.И.Грекова. - 1994.- Т.152. - №5-6. - С.120-123.). Этот способ эффективен только при небольших хронических нагноительных процессах без значительных гнойных затеков и при коротких свищевых ходах.

Прототипом предлагаемого способа является способ лечения свищей при туберкулезе позвоночника, названный авторами укорачивающей фистулотомией, включающий абсцессотомию, некрэктомию или резекцию пораженных позвонков, фистулотомию с последующей тампонадой костной полости бальзамическими тампонами, выведенными наружу. Тампоны менялись через каждые 2 недели. Процесс лечения занимал 5-6 месяцев и более. Эта методика применялась с различными модификациями в зависимости от уровня поражения к степени распространенности нагноительного процесса (Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза - М., Медицина, 1964. - С.497-505).

При таком способе лечение проводилось практически открытым способом, больные становились на длительный период (от 3 до 12 мес.) источником выделения как микобактерий туберкулеза, так и другой гноеродной флоры (протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк и т.д.). Длительное нахождение тампонов приводило к формированию свищевых ходов с толстыми рубцовыми стенками, что требовало повторных операций.

Задачей предлагаемого способа является абациллирование больных в кратчайшие сроки, предупреждение развития амилоидоза внутренних органов, сокращение сроков стационарного лечения.

Задача решается путем радикальной резекции пораженных позвонков как источника нагноительного процесса, закрытия костной полости мышечно-фасциальным аутотрансплантатом на питающей ножке, иссечения свищевых ходов на всем протяжении, раздельного дренирования и интенсивного местного послеоперационного лечения.

Данный способ позволяет создать оптимальные условия для быстрого заживления основного очага воспаления в позвонках за счет отключения костных изменений от свищевых ходов, которые вторично инфицированы и поддерживают существование нагноительного процесса.

Подведение мышечного лоскута на сосудистой ножке обеспечивает достаточное кровоснабжение, препятствует формированию в позвоночнике длительно незаживающей костной полости и предупреждает проникновение в кость вторичной гноеродной флоры, вызывающей неспецифический воспалительный процесс.

Предлагаемый способ представлен графическим материалом.

Фиг.1. Общий вид патологии: 1 - полость деструкции в позвонках; 2 - свищевой ход.

Фиг.2. Первый этап операции: 3 - границы резекции позвонков; 4 - зона фистулэктомии.

Фиг.3. Заключительный этап операции: 5 - мышечно-фасциальный лоскут; 6 - m. psoas major (большая поясничная мышца); 7 - зона формирования лоскута.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняется радикальный этап операции (абсцессотомия, резекция пораженных позвонков, иссечение свищевых ходов на всем протяжении). Затем формируется мышечно-фасциальный аутотрансплантат на питающей ножке из близлежащих мышц в зависимости от локализации поражения (межреберные, большая поясничная или квадратная мышца поясницы и т.п.), который погружается в образовавшуюся костную полость в позвонках и фиксируется швами. Длинные свищевые ходы после иссечения ушиваются наглухо, а полости затеков или абсцессов дренируются по наиболее короткому пути. Операция заканчивается ушиванием раны.

В качестве примера эффективности использования данного способа приводим следующее наблюдение: Больная Р., и/б 491. Диагноз: Туберкулез грудо-поясничного отдела позвоночника, свищевая форма. Неоднократно оперирована на позвоночнике с применением традиционных методик, тем не менее, процесс рецидивировал с образованием свищей. При обследовании установлено прогрессирование процесса на уровне L4-L5 позвонков и формирование свищевых ходов, гнойных затеков в забрюшинном пространстве, что хорошо было видно на фистулограммах при введении контраста в свищ в левой поясничной области. Больной выполнена операция, включающая резекцию пораженных L4-L5 позвонков с удалением всех патологических тканей (грануляции, продукты казеозного распада, костные секвестры) из полости деструкции, иссечение свищевых ходов на всем протяжении в пределах здоровых тканей. Костная полость заполнена плотно мышечно-фасциальным лоскутом на питающей ножке, сформированным из большой поясничной мышцы (М. psoas major sinister) и фиксированным швами к паравертебральным тканям. Операция закончилась дренированием забрюшинного пространства через контрапертуру и швом раны до полной герметичности. В послеоперационном периоде по дренажу серозное отделяемое, удален через 7 дней, рана зажила первичным натяжением, повышения температуры после удаления дренажа не отмечалось. Больная приступила к ходьбе на 20 день, выписана в удовлетворительном состоянии. Наблюдение в течение года показало отсутствие признаков рецидива воспаления, формируется костный блок остатков разрушенных позвонков.

Положительные результаты лечения предлагаемым способом получены у всех 6 пациентов с туберкулезом позвоночника, осложненного свищевым процессом как грудного, так и поясничного отделов. При операциях на грудных позвонках мышечно-фасциальный лоскут формировался из межреберных мышц.

Способ лечения туберкулеза позвоночника, осложненного свищевым процессом, включающий резекцию пораженных тел позвонков и фистулотомию, отличающийся тем, что костную полость в позвонках заполняют мышечно-фасциальным аутотрансплантатом на сосудистой ножке и фиксируют его, а свищевые ходы иссекают на всем протяжении в пределах здоровых тканей, длинные свищевые ходы после иссечения ушивают наглухо, полости затеков или абсцессов дренируют.