Способ лечения периферических ретинальных разрывов, осложненных витреальной тракцией и субклинической отслойкой сетчатки

Способ лечения периферических ретинальных разрывов, осложненных витреальной тракцией и субклинической отслойкой сетчатки

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

При раннем выявлении и своевременном лечении различных типов периферических витреохориоретинальных дистрофий лазеркоагуляция сетчатки является общепринятым средством профилактики отслойки сетчатки, хотя при оценке отдаленных результатов лечения есть данные о ее недостаточной эффективности.

Известны способы лечения путем лазерного витреолизиса тракций и мембран сетчатки (см. Puliafito CA, Wasson PJ, Steinert RF et al. Nd-YAG laser surgery on experimental vitreous membranes. Arch. Ophthalmol 102, 1984. - P.843-847, а также Berlin L, Stenkula S, Crafoord S et al. A new technigue of treating rhegmatogenous retinal detachment using the Q-switched Nd-YYAG laser. Ophthalmic Surg, 1987. - 18. - P.890-892).

Наиболее близким является способ лечения, по которому лазерное воздействие проводят в виде непрерывных замкнутых или разомкнутых контуров по форме, подобной форме патологически измененного участка ткани, при этом воздействие производят в пределах здоровой ткани (см. патент РФ №2114585, 1998 г.).

Однако по известным способам тракции отсекают однократно, не достигая нужного эффекта лечения, возможны осложнения в виде изменения стекловидного тела и кровоизлияния.

Техническим результатом лечения периферических ретинальных разрывов является повышение эффективности лечения за счет препятствования прогрессии разрыва и отслойки сетчатки, достоверной ликвидации витреальной тракции, а также снижение интра- и послеоперационных осложнений.

Новым в достижении технического результата является то, что выполняют лазерное воздействие аргоновым или диодным лазером в пределах интактной сетчатки до получения замкнутого контура коагуляции.

Новым является также то, что на сетчатку воздействуют Nd:YAG-лазером путем поэтапной фрагментации «язычка» ретинального клапана, начиная от вершины разрыва до отсутствия перемещения отсеченного участка «язычка» ретинального клапана к плоскости сетчатки.

Новым является также и то, что далее через 2-3 дня проводят транссклеральную инфракрасную диодную ретинопексию под визуальным биомикроскопическим контролем.

Новым является также и то, что лазерное воздействие аргоновым или диодным лазером проводят при длине волны 485-530 нм, мощности излучения 200-300 мВт, размером пятна в фокальной плоскости 300-500 мкм; мощность воздействия Nd:YAG-лазером составляет 3-8 мДж при времени воздействия 10^-9 сек; трансклеральную инфракрасную диодную ретинопексию проводят при длине волны 810 нм, мощности воздействия 800-1200 мВт, экспозиции воздействия до 3,5 секунд.

Выполнение лазерного воздействия аргоновым или диодным лазером по краю разрыва до получения замкнутого контура обеспечивает надежное отграничение зоны разрыва или отслойки сетчатки, препятствуя дальнейшему распространению разрыва и отслойки сетчатки.

Выполнение ретинотомии воздействием Nd:YAG-лазера с энергией в импульсе 3-8 мДж с экспозицией 10^-9 секунды обеспечивает устранение воздействия тракции со стороны стекловидного тела на сетчатку.

Проведение транссклеральной инфракрасной диодной ретинопексии под визуальным биомикроскопическим контролем с длиной волны 810 нм, мощностью 800-1200 мВт, экспозиции до 3,5 секунд способствует резорбции субретинальной жидкости и обеспечивает формирование хориоретинальной спайки. Все это повышает эффективность лечения и снижение интра- и послеоперационных осложнений.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что выполняют лазерное воздействие аргоновым или диодным лазером в пределах интактной сетчатки до получения замкнутого контура коагуляции с последующим воздействием на сетчатку Nd:YAG-лазером путем поэтапной фрагментации «язычка» ретинального клапана, начиная от вершины разрыва до отсутствия перемещения отсеченного участка ткани в стекловидное тело и изменения угла отклонения «язычка» ретинального клапана к плоскости сетчатки, далее через 2-3 дня проводят транссклеральную инфракрасную диодную ретинопексию под визуальным биомикроскопическим контролем, при этом лазерное воздействие аргоновым или диодным лазером проводят при длине волны 485-530 нм, мощности излучения 200-300 мВт, размером пятна в фокальной плоскости 300-500 мкм; мощность воздействия Nd:YAG-лазера составляет 3-8 мДж при времени воздействия 10^-9 сек; транссклеральную диодную ретинопексию проводят при длине волны 810 нм, мощности воздействия 800-1200 мВт, времени воздействия до 3,5 сек, что соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность признаков обеспечивает повышение эффективности лечения за счет препятствования прогрессии разрыва и отслойки сетчатки, достоверной ликвидации витреальной тракции и снижение интра- и послеоперационных осложнений за счет проведения лазерного воздействия под визуальным биомикроскопическим контролем.

Способ осуществляют следующим образом.

Всем пациентам кроме стандартного офтальмологического обследования выполняют β-сканирование, оптическую когерентную томографию, динамическую видео- и фоторегистрацию. На схематической карте отмечают размеры, локализацию, соотношение разрыва сетчатки и зоны отслойки сетчатки к ретинальным сосудам, параметры лазерного воздействия. На первом этапе после стандартной премедикации выполняют лазерную коагуляцию излучением аргонового или диодного лазера в пределах интактной сетчатки до получения замкнутого контура коагуляции с интенсивностью воздействия по классификации F.A.L'Esperance 2-3 степени. Размеры пятна воздействия в фокальной плоскости 300-500 мкм, мощность излучения 200-300 мВт, длина волны 485-530 нм. Затем проводят ретинотомию вершины «язычка» клапанного разрыва Nd:YAG-лазером с энергией в импульсе 3-8 мДж с периферической склерокомпрессией и применением контактной линзы Goldman. Устранение тракционного воздействия достигают путем дозированной поэтапной фрагментации «язычка» ретинального клапана, причем критерием достаточности ретинотомии считают отсутствие последующего перемещения отсеченного участка в стекловидное тело, частичное или полное прилегание ретинального клапана и изменение угла его отклонения к плоскости сетчатки. Через 2-3 дня после ретинотомии проводят транссклеральную инфракрасную диодную ретинопексию с применением излучения с длиной волны 810 нм через световод с наконечником DioPexy (OcuLight) при мощности излучения 800-1200 мВт, экспозиции не более 3,5 секунд под визуальным биомикроскопическим контролем до видимого побледнения сетчатки. Этот этап лечения обеспечивает формирование хориоретинальной спайки и способствует резорбции субретинальной жидкости.

Способ поясняется следующим клиническим примером. Пациент У. находился на лечении с диагнозом: Оперированная миопия 3 степени, периферический «клапанный» разрыв сетчатки, осложненный витреальной тракцией, задняя отслойка стекловидного тела обоих глаз, частичный гемофтальм правого глаза.

Обратился с жалобами на «вспышки» и плавающие помутнения в поле зрения. 2 недели назад лечился амбулаторно (по месту жительства) по поводу парциального гемофтальма.

Локализация разрывов сетчатки в верхненаружных сегментах (10-11 ч правый глаз и 1-2 ч левый) на средней периферии глазного дна. По краю разрыва определялась зона локальной отслойки сетчатки без линии самоограничения, края разрыва приподняты над плоскостью сетчатки, «язычок» клапанного разрыва направлен вершиной в полость глазного яблока, выраженная витреальная тракция. При движении глаз отмечалось колебание «язычка» разрыва в направлении смещения стекловидного тела, по данным ультразвукового β-сканирования выявлена отслойка гиалоидной мембраны в области заднего отрезка глаза.

Ввиду снижения прозрачности сред на правый глаз проведено хирургическое вмешательство - витрэктомия с введением перфторана и эндолазеркоагуляцией, с последующей тампонадой газом.

В период между хирургическими операциями на левый глаз выполнен комплекс лазерных вмешательств согласно заявляемому способу. Первым этапом выполнена лазеркоагуляция сетчатки излучением аргонового лазера. Размеры пятна воздействия в фокальной плоскости 300-500 мкм, мощность излучения 200-300 мВт. Лазеркоагуляция проводилась по краю отслойки в пределах интактной сетчатки до получения замкнутого контура коагуляции.

Последующая ретинотомия вершины «язычка» клапанного разрыва выполнена на Nd:YAG-лазере с энергией в импульсе 3-8 мДж с периферической склерокомпрессией и применением контактной линзы Goldman. Устранение тракционного воздействия достигнуто путем дозированной поэтапной фрагментации, ретинальный «клапан» отклонился к плоскости сетчатки, отсеченный участок ретинальной ткани под воздействием тракции переместился в средние отделы стекловидного тела.

Третьим этапом через 2 дня после ретинотомии проведена транссклеральная инфракрасная диодная ретинопексия. Воздействие проводилось с применением излучения длиной волны 810 нм через световод с наконечником DioPexy (OcuLight) при мощности 1000-1200 мВт, экспозиции 2,5 сек, под визуальным биомикроскопическим контролем до легкого побледнения сетчатки в зоне воздействия. При контрольном осмотре через 2 недели локализованная коагуляцией зона разрыва с локальной отслойкой сетчатки трансформировалась в хориоретинальную «спайку» с пигментацией; тракционного воздействия на «культю» «язычка» ретинального клапана визуально и по β-скану не выявлено, дальнейшей прогрессии разрыва не определялось. Острота зрения, уровень внутриглазного давления и поля зрения без динамики.

1. Способ лечения периферических ретинальных разрывов, осложненных витреальной тракцией и субклинической отслойкой сетчатки путем лазерного воздействия, отличающийся тем, что выполняют лазерное воздействие аргоновым или диодным лазером в пределах интактной сетчатки до получения замкнутого контура коагуляции с последующим воздействием на сетчатку Nd:YAG-лазером путем поэтапной фрагментации "язычка" ретинального клапана, начиная от вершины разрыва до отсутствия перемещения отсеченного участка ткани в стекловидное тело и изменения угла отклонения "язычка" ретинального клапана к плоскости сетчатки, далее через 2-3 дня при наличии отслойки сетчатки проводят инфракрасную транссклеральную диодную лазерную ретинопексию под визуальным биомикроскопическим контролем.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что лазерное воздействие аргоновым или диодным лазером проводят при длине волны 485-530 нм, мощности излучения 200-300 мВт, размером пятна в фокальной плоскости 300-500 мкм.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что мощность воздействия Nd:YAG-лазера составляет 3-8 мДж.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что инфракрасную транссклеральную диодную лазерную ретинопексию проводят при длине волны 810 нм, мощности воздействия 800-1200 мВт, экспозиции воздействия до 3,5 с.