Способ гестагенотерапии гиперпластических процессов эндометрия

Способ гестагенотерапии гиперпластических процессов эндометрия

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к оптимизации консервативной терапии гиперпластических процессов эндометрия с помощью гестагенов.

Наличие рецепторов прогестерона в клетках тканей репродуктивного тракта является обязательным условием для проявления лечебного действия гестагенов. Однако в современной литературе обсуждается вопрос о прогностической ценности рецепторного анализа биоптатов тканей матки, т.к. зачастую (до 20% случаев) присутствие рецепторов прогестерона в ткани не является абсолютной гарантией успеха гормональной терапии. Высказанное академиком П.В.Сергеевым предположение об изменении свойств рецепторных молекул в патологически преобразованной ткани получило подтверждение в публикациях зарубежных авторов о мутациях генов рецепторов половых стероидов в опухолевых тканях. Мутации рецепторов прогестерона в клинических случаях у человека до 1998 года не были выявлены (Christin-Maitre S., 1998), однако, позже появились сведения о делециях и замещениях в области 4 экзона (шарнирный район) и 5 экзона рецептора прогестерона у пациенток с карциномой яичников (Fabjani TD, 2001) и в ткани аденомы простаты (Hirata S, 2000). Изменение первичной структуры рецепторной молекулы, в частности ее лиганд-связывающего домена, влечет за собой модуляцию связывающих свойств рецептора по отношению к самому прогестерону и его синтетическим аналогам. При этом, снижение аффинитета рецепторной молекулы к прогестерону может сопровождаться как снижением, так и повышением аффинитета к синтетическим аналогам прогестерона, что зависит от химической модификации стероидной молекулы.

Целью изобретения является подбор индивидуальной гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия. Эта цель достигается тем, что проводят выбор конкретного препарата на основании индивидуальной оценки связывающих свойств рецепторов прогестерона эндометрия, для чего из биоптата эндометрия получают цитозольную фракцию, в которой производят определение уровня рецепторов прогестерона радиолигандным методом и вычисляют величину специфического связывания препаратов с полученными рецепторами прогестерона, при этом препаратом выбора считают соединение с наибольшим значением величины специфического связывания.

Заявляемый способ поясняется на конкретных примерах его осуществления.

Пример 1. Пациентка П., 1966 года рождения (36 лет), карта НКО №2211/03, обратилась в отделение гинекологической эндокринологии с жалобами на мажущие ациклические кровянистые выделения из половых путей, которые беспокоили ее в течение 6 месяцев.

Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 4-5 дней, через 24-26 дней, регулярные, умеренные (до 32 лет). Половая жизнь с 20 лет, нерегулярная, вне брака, беременностей не было.

Из гинекологического анамнеза: в 2001 году (за 2 года до нашего исследования) при УЗИ выявлен аденомиоз и эндометриоидная киста правого яичника. Была произведена лапароскопия - удаление эндометриоидной кисты правого яичника. С противорецидивной целью в течение 6 месяцев получала немистран по 2,5 мг 2 раза в неделю с положительным эффектом. С 2003 года появились нарушения менструального цикла, по поводу чего пациентка обратилась в МОНИИАГ. При УЗИ органов малого таза на 6 день менструального цикла диагностированы множественные полипы эндометрия, М-эхо 0,9 см толщиной. В связи с чем была произведена гистероскопия и раздельно-диагностическое выскабливание стенок матки и цервикального канала. Результат гистологического заключения: железистый полип эндометрия.

С противорецидивной целью назначена гормональная терапия Дюфастоном по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день менструального цикла. Через 3 месяца, без клинических проявлений, при контрольном ультразвуковом исследовании на 8 день менструального цикла в полости матки определялся железистый полип 0,9 см диаметром и толщина эндометрия была 11 мм. Гормональная терапия была отменена и через месяц произведена повторная гистероскопия и РДВ. Результаты гистологического заключения: железистый полип эндометрия, эндометрий неполноценной стадии секреции.

Нами был обследован рецепторный статус эндометрия пациентки П. Биоптат эндометрия измельчали ножницами, а затем в микроизмельчителе тканей РТ-2 при 3000 об/мин, в течение 5-мин с 3 с. Перерывом через каждые 5 с, в 5 объемах ТЭД-буфера (10 мМ трис-HCl, 1,5 мМ ЭДТА, 0,5 мМ дитиотреитол), содержащего 10% глицерина. Гомогенат центрифугировали в течение 15 минут при 1500g на центрифуге ЗС-6 (Россия). Из супернатанта получали цитозольную фракцию, центрифугируя пробы при 105000g в течение 60 минут (ультрацентрифуга UP-65M). Определение рецепторов прогестерона в цитозольной фракции проводили радиолигандным методом по Бассалык (Бассалык Л.С., Дегтярь В.Г. Рецепторы стероидных гормонов. - М., 1987. - с.19-29). Для определения общего связывания пробы содержали 20 мкМ [2,4,5,7]³Н-Р₄ и 1 мМ гидрокортизона. Для определения неспецифического связывания пробы дополнительно содержали 3 мМ спиртового раствора прогестерона. Этанол, после раскапывания, испаряли в токе азота. Затем добавляли исследуемую фракцию ткани, тщательно встряхивали и инкубировали 2 часа, после чего добавляли 100 мкл ТЭД-буфера с 50% глицерина, встряхивали и инкубировали еще 2 часа. После этого добавляли по 200 мкл суспензии активированного угля (0,5% угля Norit А, 0,05% декстрана Т-70 в ТЭД-буфере рН 7,4 с 30% глицерина), тщательно встряхивали и инкубировали 30 минут. Затем пробы центрифугировали в течение 15 мин при 1500g и 200 мкл надосадочной жидкости из каждой пробы помещали во флаконы с 5 мл сцинтилляционной жидкости для радиометрирования. Операции, исключая испарение этанола, проводили в температурном режиме 0-4°С. Все исследования проводились в триплетах. Белок цитозоля определяли методом Лоури.

Связывание прогестерона в цитозоля выражали в фемтомолях гормона, связанного одним мг цитозольного белка. Эту величину рассчитывали по формуле:

N=(T-NSB)×K/(2.22×A×C), где

N - связывание (фмоль/мг белка аликвоты цитозоля),

Т - средняя величина общего (в отсутствие конкурента) связывания меченого гормона в импульсах/мин, регистрируемых β-радиометром,

NSB - средняя величина неспецифического (в присутствии конкурента - избытка немеченого гормона) связывания в аналогичной аликвоте в импульсах/мин, регистрируемых β-радиометром,

К - коэффициент, учитывающий разведение пробы суспензией угля и эффективность β-радиометра,

2,22 - коэффициент пересчета из имп./мин регистрируемых β-радиометром, в Кюри/моль,

А - удельная радиоактивность ³Н-прогестерона в Кюри/моль,

С - концентрация белка в аликвоте (мг/мл).

Величину специфического связывания препарата (% ингибирования специфического связывания ³Н-прогестерона препаратом) с рецепторами прогестерона вычисляли по Фисенко (Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ (под ред. В.П.Фисенко) - М., 2000. - С.327).

Уровень рецепторов эстрадиола и рецепторов прогестерона равнялся 37,7 фмоль/мг белка и 26,5 фмоль/мг белка, соответственно. При определении чувствительности к исследуемым прогестинам было выявлено, что максимальная связывающая активность с рецепторами прогестерона эндометрия была у медроксипрогестерона ацетата (МПА) и составила 111,7%, вторым по силе связывания был дидрогестерон (Д) - 28,9%, а чувствительность к норэтистерона ацетату (НЭ) была минимальной - 5,1%. На основании полученных данных связывающей активности рецепторов прогестерона с синтетическими гестагенами пациентке был назначен МПА - Депопровера 150 мг - внутримышечные инъекции, каждые 28 дней в течение 3 месяцев.

При динамическом наблюдении в ходе гормональной терапии и в течение 12 месяцев после ее окончания рецидива заболевания отмечено не было. Менструальная функция по окончании гормонотерапии восстановилась полностью через 6 месяцев. В настоящее время пациентка планирует беременность.

Пример 2. Катамнез другой больной из группы с ГЭ с негативной рецепцией прогестерона мы представляем в качестве следующего клинического примера.

Пациентка К., 1955 года рождения (48 лет), амбулаторная карта НКО №2956/03, обратилась в отделение гинекологической эндокринологии с жалобами на гиперполименорею и неоднократно дисфункциональные маточные кровотечения в течение 3-х лет.

Из анамнеза: менструальная функция с 12 лет, через 26-28 дней, по 4-5 дней, менструации регулярные, умеренные, безболезненные. С 45 лет - нарушения менструальной функции в виде гиперполименореи и меноррагий. Половая жизнь с 22 лет, беременностей было 4, из них 3 - срочных самопроизвольных родов, 1 - артифициальный медицинский аборт на сроке 8-9 недель, который осложнился острым эндометритом и кровотечением, было произведена реобразия и антибактериальная терапия.

Из гинекологического анамнеза: в 22 года по поводу эрозии шейки матки произведена диатермоэлектрокоагуляция, с 45 лет при УЗИ диагностирована миома матки и аденомиоз. По поводу меноррагий по месту жительства произведено 2 РДВ. Гистологические заключения: железистая гиперплазия с явлениями хронического эндометрита. За год до нашего исследования получала 3 месяца гормонотерапию Дюфастоном по 20 мг в сутки с 16 по 25 день менструального цикла. После отмены гормонального лечения в течение года были повторные меноррагии. Проводилось стационарное лечение без РДВ: была назначена гормонотерапия немистраном, а затем примолют-нор, на фоне приема которых появились сильные головные боли и гипотонические сосудистые кризы. В связи с чем лечение было отменено. Пациентку продолжали беспокоить гиперполименорея и меноррагии, по поводу чего по месту жительства, неоднократно в стационарных или амбулаторных условиях проводились негормональная гемостатическая и противовоспалительная терапии.

На фоне очередной меноррагии пациентка была направлена в МОНИИАГ для определения тактики ведения. При УЗИ: толщина эндометрия (М-эхо) была 12 мм. В левом яичнике определялась ретенционная киста диаметром 3,9 см. Заключение: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки небольших размеров.

Пациентка была госпитализирована в отделение эндоскопии, где произведено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Гистологическое заключение: простая железистая гиперплазия эндометрия с признаками хронического воспаления.

При исследовании рецепторного статуса (произведенного, как описано в примере 1) было выявлено отсутствие рецепторов прогестерона в цитозоле биоптатов эндометрия (РЭ - 7,6 фмоль/мг белка, РП - 0 фмоль/мг белка), однако при определении чувствительности эндометрия к синтетическим гестагенам, обнаружено специфическое связывание РП с МПА - 7,8% и дидрогестероном - 39,6%, а с норэтистерон ацетатом - 0%. Учитывая результаты связывающей активности синтетических гестагенов с РП, был назначен Дюфастон (дидрогестерон) по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день менструального цикла, в течение 6 месяцев. Во время менструации был проведен курс антибактериальной терапии.

При динамическом наблюдении в течение 6 месяцев, на фоне гормональной терапии клинических проявлений и УЗ-признаков гиперплазии эндометрия не было.

Через месяц, после отмены гормонотерапии, больной по поводу ДМК вновь произведено РДВ по месту жительства. При гистологическом исследовании диагностирована простая железистая гиперплазия эндометрия. С учетом полученных результатов связывающей активности РП с синтетическими гестагенами пациентке повторно был назначен Дюфастон по прежней схеме. На фоне гестагенотерапии менструальная функция была регулярной. Однако, в связи с обострением хронического панкреатита через 6 месяцев гормональная терапия была отменена. И через 2 месяца после ее окончания у пациентки вновь начались нарушения менструальной функции по типу меноррагии.

То есть, был отмечен положительный эффект от проводимого гормонального лечения даже при отсутствии РП в эндометрии. Однако, учитывая невозможность дальнейшего проведения гестагенотерапии из-за обострения экстрагенитального заболевания, а также сочетание рецидивирующей гиперплазии эндометрия с миомой матки и аденомиозом, была произведена пангистерэктомия.

Пример 3. Пациентка Т., 1960 года рождения (43 года), карта НКО №872/04, обратилась в отделение гинекологической эндокринологии с жалобами на метрорагии в течение последних 1,5 лет.

Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 5 дней, через 28 дней регулярные, умеренные. Половая жизнь с 21 года. Всего было 2 беременности: в 1982 г. и 1984 г. - срочные оперативные роды путем операции кесарева сечения, послеоперационный период протекал без осложнений.

Из гинекологического анамнеза: в 2000 году при УЗИ выявлены аденомиоз и миома матки малых размеров. С мая 2003 года в анамнезе 3 РДВ по поводу гиперполименореи. По данным гистологии: при 1 РДВ - железистый полип эндометрия, при 2 и 3 РДВ - железистая гиперплазия эндометрия. С противорецидивной целью в течение 3 месяцев после 2 РДВ получала дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 16 по 25 день менструального цикла, а после 3 РДВ - дюфастон с 5 по 25 день менструального цикла с эффектом. Однако через 4 месяца по окончании гормонотерапии при УЗИ выявлен рецидив гиперплазии эндометрия. В связи с чем была произведена гистероскопия и раздельно-диагностическое выскабливание стенок матки и цервикального канала. Результаты гистологического заключения: эндометрий поздней стадии секреции с гиперплазией базальных отделов.

Нами был обследован рецепторный статус эндометрия пациентки Т. (по описанной методике в примере 1). Уровень РЭ и РП равнялся 19 фмоль/мг белка и 29,3 фмоль/мг белка соответственно. При определении чувствительности к исследуемым прогестинам было выявлено, что максимальная связывающая активность с РП эндометрия была у МПА и составила 106,1%, вторым по силе связывания был норэтистерона ацетат - 94,2%, а чувствительность к дидрогестерону была минимальной - 60,7%. На основании полученных данных связывающей активности рецепторов прогестерона с синтетическими гестагенами пациентке был назначен МПА - Депо-провера 150 мг - внутримышечные инъекции, каждые 28 дней в течение 3 месяцев.

При динамическом наблюдении в ходе гормональной терапии и в течение 18 месяцев после ее окончания рецидива заболевания отмечено не было. Менструальная функция по окончании гормонотерапии восстановилась полностью через 6 месяцев.

Всего нами по заявленному способу обследовано 24 пациентки позднего репродуктивного возраста с неизмененным эндометрием, 34 - с полипами и 31 - с гиперплазией эндометрия.

Данные о содержании рецепторов прогестерона (РП) и связывании их с наиболее часто используемыми в клинике гестагенами медроксипрогестерона ацетатом (МПА), левоноргестрелом (Л), норэтистерона ацетатом (НЭ) и дюфастоном (Д, дидрогестероном) приведены в таблице №1.

Содержание рецепторов прогестерона (РП) и специфическое связывание их с наиболее часто используемыми в клинике гестагенами медроксипрогестерона ацетатом, левоноргестрелом, норэтистерона ацетатом и дюфастоном (дидрогестероном) (M±mt).
Нозологическая форма	Число пациенток	РП (фемтомоль/мг белка цитозоля)	Специфическое связывание
			Медроксипрогестерона ацетат	Норэтистерона ацетат	Дидрогестерон	Левоноргестрел
Норма	24	15,7±2,3	71,5±12,1	89,8±18,1	70,3±11,7	88,6±10,8
Полип эндометрия	34	17,7±2,1	74,8±8,3	32,9±4,8*	22,5±4,2*	92,5±13,3
Гиперплазия эндометрия	31	20,2±1,7	75,2±16,2	76,4±8,8	б2,1±7,8	66,7±12,0

Из приведенных данных видно, что при незначительной средней вариации уровня рецепторов прогестерона существенно изменяется индивидуальная связывающая способность рецепторов прогестерона с различными препаратами.

Для оценки эффективности гормональной терапии был проведен сравнительный анализ частоты рецидивов заболеваний в анамнезе и после нашего лечения. Ранее у пациенток основных групп рецидивы гиперплазии эндометрия были в 53,9% случаев, после адекватного лечения гестагенами методом слепой выборки, частота рецидивов заболевания снизилась в 3,2 раза и составила 15,4%, а после лечения полученных нами рецидивов гиперплазии эндометрия с учетом результатов связывающей активности рецепторов прогестерона эндометрия с синтетическими гестагенами, их частота снизилась до 6%, т.е. в 9 раз.

Вторым критерием эффективности проводимой терапии явилась реализация генеративной функции. 10 женщин основных групп, начиная лечение, планировали беременность. Через 4-8 месяцев после применения предложенного нами способа гестагенотерапии без дополнительной стимуляции беременность наступила у 7 пациенток, а 5 пациенток благополучно реализовали репродуктивную функцию.

Следует заметить, что заявляемый способ не очевиден для специалистов, работающих в данной области. В научном мире принято считать, что рецепторы стероидных гормонов обладают сходными физико-химическими свойствами, как в нормальной, так и в патологически измененной ткани. Нами впервые показано, что свойства рецепторов прогестерона эндометрия человека модулируются в процессе развития патологии (гиперплазии), что сопровождается изменением способности рецепторов прогестерона связывать различные синтетические гестагены. Чувствительность эндометрия к синтетическим гестагенам варьирует в зависимости от патологического процесса. Это положение имеет крайне важное теоретическое значение, но и главное - нами впервые предлагается использовать его в клинической практике. Важно отметить также, что это, казалось бы, теоретическое положение подтверждено нами не только в эксперименте, но и в клинической практике. Более того, полученные на практике положительные результаты в клиническом отношении являются весьма неожиданными, и в настоящее время предложенный способ может считаться оптимальным методом лечения данной категории больных. Имеющиеся у нас материалы показали, что разработанный нами способ впервые позволил повысить эффективность гестагенотерапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток позднего репродуктивного периода в 3 раза.

Подобный, предложенный нами, клинический способ лечения гиперпластических процессов эндометрия в доступной литературе отсутствует.

Способ гестагенотерапии гиперпластических процессов эндометрия синтетическими гестагенами, отличающийся тем, что проводят выбор конкретного препарата на основании индивидуальной оценки связывающих свойств рецепторов прогестерона эндометрия, для чего из биоптата эндометрия получают цитозольную фракцию, в которой производят определение уровня рецепторов прогестерона радиолигандным методом и вычисляют величину специфического связывания препарата с полученными рецепторами прогестерона, при этом препаратом выбора считают соединение с наибольшим значением величины специфического связывания.