Способ ранней диагностики гемодинамической плацентарной недостаточности

Способ ранней диагностики гемодинамической плацентарной недостаточности

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству.

Оценка состояния гемодинамики маточно-плацентарно-плодового комплекса (МППК) широко используется при выделении групп риска фето-плацентарной недостаточности (ФПН) и синдрома задержки развития плода (СЗРП). Доказано, что ФПН является одной из главных причин невынашивания беременности и внутриутробной смерти плода. В относительно более легких случаях наблюдаются ближайшие и отдаленные последствия ФПН и СЗРП с различными формами неврологических и эндокринно-метаболических нарушений у новорожденных и детей, а также повышенная подверженность их неблагоприятным средовым воздействиям. Поэтому задача перинатальной охраны плода требует применения методов, позволяющих адекватно оценивать гемодинамические функции плаценты.

Распространенным методом оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения является ультразвуковое исследование, основанное на эффекте Допплера. Наибольший клинический интерес представляет исследование кровотока в артерии пуповины. Результаты многочисленных исследований убедительно показали, что допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины является высокоинформативным методом оценки плодово-плацентарного кровотока, функционального состояния плаценты и плода. Поэтому данный метод может использоваться для диагностики плацентарной недостаточности и прогнозирования перинатальных исходов (Игнатко И.В., Стрижаков А.Н. Современные возможности и клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока / Акуш. и гинекология - 1997, №1 - С.23-26).

В то же время диагностическая и прогностическая ценность исследования кровотока в артерии пуповины ограничена, так как отсутствие до 16-18-й недели беременности диастолического компонента кровотока в этом сосуде не является достоверным признаком плацентарной недостаточности. В маточных артериях положительный диастолический компонент КСК начинает регистрироваться уже с 8-й недели беременности. Однако ранняя диагностика (в 1-й половине беременности) гестационных осложнений по показателям КСК в маточных артериях и их концевых ветвях - спиральных артериях - оказалась недостаточно эффективной (Makikallio К., Jouppila P., Tekay A. First trimester uterine, placental and yolk sac haemodynamics in pre-eclampsia and preterm labour/Hum. Reprod. - 2004. - Vol.19. - P.729-733). На ранних этапах беременности высокая вариабельность КСК, как правило, не позволяет выявить нарушения плацентарной гемодинамики, используя традиционную допплерометрию. По данным O.Gomez et al., чувствительность теста, проведенного в сроках беременности 11-14 недель, составляла 54,7%. Данный показатель рассчитывался в случайной выборке беременных по отношению к наличию хотя бы одного из следующих осложнений: поздний гестоз, гипертензия беременных, СЗРП, отслойка нормально расположенной плаценты и мертворождение (Gomez О., Martinez J., Figueras F., et al. Uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation to screen for hypertensive disorders and associated complications in an unselected population / Ultrasound Obstet. Gynecol - 2005. - Vol.26. - P.490-494). В более поздних сроках (24 нед) этот показатель увеличивался незначительно, до 57% и 62% по отношению к гестозу и гестационной гипертензии соответственно (Tranquilli A., Glannubilo S., Bezzeccheri V., Garbati E. The relative weight of Doppler of the uterine artery and 24-h ambulatory blood pressure monitoring in predicting hypertension in pregnancy and preeclampsia / Acta Biomed. Ateneo Parmense. - 2000. - Vol.71. - P.351-355). Следовательно, примерно 40-45% ложноотрицательных результатов допплерометрического теста определяет ту группу беременных, у которых не удается с помощью данного метода выявить ранние признаки патологии. В то же время многие авторы придают приоритетное значение ранней диагностике в сроках беременности до 22-й недели, т.е. до возможного рождения жизнеспособного ребенка. (Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г. и др. Пренатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного. - Акуш. и гинекология. - 2004, №2. - С.60-62). Однако, как указывалось выше, рутинный допплерометрический метод в ранних сроках беременности не обладает достаточной прогностической ценностью. Это было подтверждено в недавно опубликованном статистическом исследовании ВОЗ для оценки различных прогностических методов, включая ультразвуковую допплерометрию. В отчете был сделан вывод о недостаточной ценности рассмотренных тестов для задач клиники (World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia / Obstet. Gynecol - 2004 - Vol.104. - P.1367-1391). В связи с недостаточностью прогностической ценности рутинной допплерометрии задача раннего выявления гемодинамической плацентарной недостаточности нуждается в разработке новых методических подходов.

Известен метод допплерометрической оценки кровотока в маточной артерии с применением roll-over теста. Данный тест заключается в том, что у беременной производят допплерометрическое исследование: вначале в положении лежа на левом боку, а затем после перехода в положении лежа на спине. Положительным результатом теста считается подъем АД с измеряемой разницей до пробы и после нее. Показано, что при гипертензионных осложнениях беременности процент положительных результатов roll-over теста увеличивается (Рогова Е.Ф., Тареева И.Е., Сидорова И.С. и др. Почечная и маточная гемодинамика у беременных с гипертензией/Тер. арх - 2001 - Т.73. - С.28-33).

Недостатком описанного выше метода является ограничение его использования в ранних гестационных сроках, когда внутрибрюшное давление у беременных еще не столь велико, чтобы обусловить более или менее значительные изменения гемодинамических параметров в материнском организме при выполнении roll-over теста.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики нарушений плацентарного кровообращения с помощью показателя комплексной оценки плацентарного кровотока, совмещающего величины КСК в артерии пуповины и маточной артерии, который был предложен А.Н.Стрижаковым и А.Т.Буниным в виде плацентарного коэффициента (ПК). Этот показатель рассчитывается по формуле: ПК=1/(СДОап×СДОма), где СДОап - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины и СДОма - систоло-диастолическое отношение в одной из маточных артерий, чаще правой (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Ультразвуковая диагностика в акушерской практике. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.).

К недостаткам этого метода следует отнести недостаточную его чувствительность в отношении ранних признаков нарушения гемодинамической функции плаценты.

Задача данного изобретения - повысить чувствительность и прогностическую ценность допплерометрического метода оценки плацентарной гемодинамики в ранних сроках беременности с помощью применения пробы с углубленным дыханием, сохранив достоинства аналогов: достоверность и воспроизводимость результатов, неинвазивность, простоту использования, безопасность, пригодность для скрининговых исследований.

Поставленная задача достигается тем, что у беременных осуществляют ультразвуковое допплерометрическое исследование скоростей кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением исходных показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины (СДОап) и систоло-диастолического отношения в правой маточной артерии (СДОма), затем рассчитывают плацентарный коэффициент (ПК) по формуле:

ПК=1/(СДО_ап×СДО_ма),

где ПК - плацентарный коэффициент;

СДО_ап - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины;

СДО_ма - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии. Проводят гипервентиляционный нагрузочный тест с вдохом в течение 2 сек и выдохом в течение 4 сек под контролем метронома и через 30 сек после начала тестирования проводят повторно допплерометрическое исследование скорости кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины при нагрузке (СДО_ап ^нагр) и систоло-диастолического отношения в правой маточной артерии при нагрузке (СДО_ма ^нагр) и рассчитывают плацентарный коэффициент при нагрузке (ПК^нагр) по формуле:

ПК^нагр=1/(СДО_ап ^нагр СДО_ма ^нагр),

где ПК^нагр - плацентарный коэффициент при нагрузке;

СДО_ап ^нагр - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины при нагрузке;

СДО_ма ^нагр - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии при нагрузке;

рассчитывают нормированный плацентарный коэффициент (ПК^н) по формуле:

ПК^н - ПК/Д,

где ПК^н - нормированный плацентарный коэффициент;

ПК - плацентарный коэффициент;

Д - должное значение ПК для срока беременности на момент исследования,

рассчитывают показатель нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента (ΔПК) по формуле:

ΔПК=ПК^нагр/ПК,

где ΔПК - показатель нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента,

ПК^нагр -плацентарный коэффициент при нагрузке,

ПК - плацентарный коэффициент,

и при значении показателя ПК^н равном или более 1,0 и значении показателя ΔПК более 1,0, диагностируют нормальное состояние плацентарного кровотока с благоприятным прогнозом течения беременности, а при значении показателя ПК^н равном или более 1,0 и значении показателя ΔПК менее 1,0 диагностируют начальные проявления гемодинамической плацентарной недостаточности с неблагоприятным прогнозом течения беременности, при значении показателя ПК^н менее 1,0 и любом значении показателя ΔПК диагностируют состояние плацентарной гемодинамической недостаточности с неблагоприятным прогнозом течения беременности.

Новизна способа

1. Предложен метод ранней диагностики плацентарной гемодинамической недостаточности, основанный на допплерометрии сосудов плаценты с проведением гипервентиляционного нагрузочного теста.

Гипервентиляционный нагрузочный тест проводят с вдохом в течение 2 сек и выдохом в течение 4 сек под контролем метронома и через 30 сек после начала тестирования проводят повторно допплерометрическое исследование.

Тестирование гипервентиляцией позволяет получить показатели систоло-диастолического отношения в артерии пуповины при нагрузке (СДО_ап ^нагр) и систоло-диастолического отношения в маточной артерии при нагрузке (СДО_ма ^нагр), а также интегральный показатель плацентарного кровотока - плацентарный коэффициент при нагрузке (ПК^нагр).

2. Предложено определение нормированного плацентарного коэффициента (ПК^н), позволяющего осуществить оценку скоростей кровотока в плаценте, не зависящую от срока беременности.

3. Предложен показатель нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента (ΔПК), который отражает реактивность приводящих сосудов плаценты на гипервентиляцию, и позволяет выявить наиболее ранние признаки недостаточности плацентарного кровотока.

При значении показателя ПК^н равном или более 1,0 и значении показателя ΔПК более 1,0 диагностируют нормальное состояние плацентарного кровотока с благоприятным прогнозом течения беременности, а при значении показателя ПК^н равном или более 1,0 и значении показателя ΔПК менее 1,0 диагностируют начальные проявления гемодинамической плацентарной недостаточности с неблагоприятным прогнозом течения беременности, а при значении показателя ПК^н менее 1,0 и любом значении показателя ΔПК диагностируют состояние плацентарной гемодинамической недостаточности с неблагоприятным прогнозом течения беременности.

Клиническая значимость допплерометрии плацентарных сосудов с применением гипервентиляционного нагрузочного теста состоит в определенной взаимосвязи КСК в артерии пуповины и маточной артерии и состояния системной гемодинамики материнского организма. Многие авторы считают, что адаптация сосудистого тонуса у женщин в ранних сроках беременности является тем фактором, который не только предшествует увеличению сердечного выброса и объема внутрисосудистой крови, но и «запускает» эти физиологические изменения. Нарушение сосудистой адаптации с персистенцией повышенного сопротивления маточно-плацентарных сосудов часто приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также к снижению показателей системной материнской гемодинамики по типу нормо- и гипокинетического кровообращения (Мусаев З.М., Храмова Л.С., Ляшенко Е.А., Ковалева Л.Г. Дифференцированный подход к терапии ОПГ-гестозов в зависимости от показателей центральной материнской и плодово-плацентарной гемодинамики/Вестн. Рос.Ассоц. Акуш. - гинекол. - 1996. - №1. - С.13-16; Carbillon L., Uzan M., Uzan S. Pregnancy, vascular tone, and maternal hemodynamics: a crucial adaptation / Obstet. Gynecol. Surv. - 2000. - Vol.55. - P.574-581).

Гипервентиляционный нагрузочный тест вызывает воспроизводимый ответ кардиоваскулярной системы и центральных вегетативных нейронов на уровне ствола головного мозга, имеющих отношение к барорефлекторной регуляции (Ekholm E., Erkkola R. Autonomic cardiovascular control in pregnancy / Eur. J. Obstet. Gynecol - 1995. - Vol.64. - P.29-36). Во время углубленного дыхания происходят ритмичные колебания венозного возврата к сердцу, которые у беременных имеют большую амплитуду из-за повышения торако-абдоминального давления. Одновременно гипервентиляция вызывает рефлекторный ответ вагусной природы, а также стимулирует барорецепторную систему, особенно в 1-й половине беременности. Все указанные факторы способствуют активации сократительной деятельности матки, замедлению ритма сердца и снижению кровотока в маточных артериях. Однако в артерии пуповины кровоток реципрокно возрастает в результате относительной гипоксии и компенсаторного ацидоза плода (Gardner D., Giussani D. Enhanced umbilical blood flow during acute hypoxemia after chronic umbilical cord compression / Circulation. - 2003. - Vol.108. - P.331-336). Плацентарный коэффициент, по нашим данным, в нормальных условиях увеличивается при дыхательной пробе за счет преобладающего компенсаторного повышения кровотока в плодово-плацентарной системе. Напротив, отрицательная нагрузочная динамика плацентарного коэффициента, как указывалось выше, свидетельствует о снижении резервов компенсации и имеет неблагоприятный акушерский прогноз.

Технический результат

Предложен метод ранней диагностики и прогнозирования гемодинамической плацентарной недостаточности на основе ультразвуковой допплерометрии артерии пуповины и маточных артерий с применением гипервентиляционного нагрузочного теста, позволяющего по характеру динамики плацентарного допплерометрического коэффициента при нагрузке диагностировать начальные проявления гемодинамической плацентарной недостаточности в тех сроках беременности (начиная с 15-18 недели гестации), когда рутинная допплерометрия сосудов плаценты дает недостаточно достоверные результаты для прогнозирования течения беременности.

Достоверность и воспроизводимость предложенного метода установлены на основании анализа данных обследования беременных, состоявших на учете в женской консультации. Ниже (табл.1) представлены полученные данные в случайной выборке, включавшей 500 беременных.

Динамика плацентарного коэффициента (ПК) у беременных при гипервентиляционном тестировании (число наблюдений)

Таблица 1
	Контрольная группа	Группа сравнения	Основная группа	Всего	Уровень достоверности, Р
Нагрузочное увеличение ПК	66 (44,0)	33(20,8)**	35(18,3)**	134 (26,8)	0,003(1 -3) 0,01 (1-2)
Нагрузочное снижение ПК	66 (44,0)	78 (49,0)	129(67,5)*	273 (54,6)	0,015(1-3)
Сниженные фоновые значения ПК	18(12,0)	48 (30,2)*	27(14,2)	93 (18,6)	0,02 (1-2)
Всего	150	159	191	500
* уровень достоверности Р<0,05; ** Р<0,01 (ϕ - критерий Р.Фишера) отличий по сравнению с контрольной фуппой;в скобках: процент от общего числа наблюдений в группе

Средние показатели в данной выборке были следующими: возраст 25 лет (от 16 до 39 лет), гестационный срок на момент обследования 22 недели (от 10 до 35 недель). Доля первородящих составила 67%, повторнородящих 33%. Все обследованные были разделены на 3 группы по данным ретроспективного анализа исходов беременности: 1) контрольная группа, включавшая 150 практически здоровых женщин с благоприятными исходами беременности, 2) группа сравнения - 159 пациенток с различными экстрагенитальными заболеваниями, но с благоприятным акушерским исходом и 3) основная группа из 191 беременной с гестационными осложнениями.

Группы статистически не отличались по средним показателям возраста, срока беременности на момент обследования, индекса массы тела, ЧСС и среднединамического АД. Основная группа отличалась от контрольной более высоким процентом первородящих (79% и 58,9% соответственно, р<0,02) и тенденцией к снижению средней массы тела новорожденных (отличия статистически недостоверны). Группа сравнения и основная группа отличались от контрольной более высоким баллом соматического неблагополучия (5,2 и 5,1 балла соответственно против 3,4 балла в контроле, Р<0,01).

Акушерские осложнения распределились в основной группе следующим образом: аномалии родового периода (дородовое излитие околоплодных вод, слабость и дискоординация родовой деятельности, досрочное родоразрешение, дистресс плода и др.) - 45,5%, фето-плацентарная недостаточность - 27,3%, преждевременные роды - 10,9%, поздний гестоз беременных - 12,7%, перинатальная смерть плода - 3,6%.

Во всех трех группах беременных были подсчитаны процентные соотношения показателей по характеру динамики плацентарного коэффициента, а также исходному его уровню. Согласно этим данным (табл.1) исходно сниженные значения плацентарного кровотока достоверно чаще наблюдались в группе беременных с экстрагенитальными заболеваниями (группа сравнения 30,2%, р<0,05 по сравнению с контрольной группой), тогда как в основной и контрольной группах средние фоновые показатели плацентарного коэффициента между собой не отличались. Как в группе сравнения, так и в основной группе достоверно реже встречались варианты положительной (в сторону увеличения значений) динамики ПК на фоне дыхательной пробы по сравнению с контрольной группой (20,7% и 18,3% соответственно против 44% в контроле, р<0,01). В то же время отрицательная динамика ПК (в сторону снижения) при дыхательной пробе наиболее часто наблюдалась только в основной группе (по сравнению с контрольной 67,5% против 44%, р<0,05).

Следовательно, согласно этим данным результат гипервентиляционного нагрузочного теста в виде снижения уровня ПК при исходно оптимальных его значениях может рассматриваться как дифференциальный критерий, отличающий беременных с последующим неблагоприятным течением беременности от таковых с соматическими осложнениями и практически здоровыми женщинами, имеющими нормальные исходы беременности.

Статистическая интерпретация результатов теста

В предлагаемом способе диагностики положительным результатом теста является снижение плацентарного коэффициента при дыхательной нагрузочной пробе. Показатели чувствительности (S) специфичности (Sp), прогностической ценности положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов теста по данным, представленным в таблице 2, составили следующие значения: S=81,7% (включая подгруппу с исходно сниженными величинами ПК); Sp=44,0%; PPV=65,0%; NPV=65,3%. Следовательно, показатель чувствительности заявляемого способа диагностики (81,7%) превосходит для случайных выборок аналогичный показатель, полученный при допплерометрии без применения функциональных нагрузочных проб (от 54,7% до 62%, см. выше).

Способ осуществляется следующим образом: женщины обследуются в положении лежа на спине как при рутинной допплерометрии. Применяется трансабдоминальная эхография с помощью ультразвукового прибора, снабженного дуплекс-системой для допплерометрии. Мы использовали компьютерный блок ультразвукового аппарата "Shimasonic SDU-500C" фирмы Shimadzu (Япония) с доплеровским прибором. Частотный фильтр устанавливали на уровне 100-150 Гц, угол инсонации менее 60°. Измеряли качественные показатели КСК в артерии пуповины и правой маточной артерии и рассчитывали плацентарный коэффициент (ПК) по формуле: ПК=1/(СДО_ап×СДО_ма), где ПК - плацентарный коэффициент; СДО_ап - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины; СДО_ма - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии. Затем проводили гипервентиляционный нагрузочный тест с вдохом в течение 2 сек и выдохом в течение 4 сек под контролем метронома, который настраивали на звуковой сигнал с промежутком в одну секунду. Через 30 сек после начала тестирования проводили повторно допплерометрическое исследование скорости кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины при нагрузке (СДО_ап ^нагр) и систоло-диастолического отношения в маточной артерии при нагрузке (СДО_ма ^нагр), и рассчитывали плацентарный коэффициент при нагрузке (ПК^нагр) по формуле:

ПК^нагр=1/СДО_ан ^нагр СДОма^нагр),

где ПК^нагр - плацентарный коэффициент при нагрузке;

СДО_ап ^нагр - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины при нагрузке;

СДО_ма ^нагр - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии при нагрузке.

Затем рассчитывали нормированный плацентарный коэффициент (ПК^н) по формуле:

ПК^н=ПК/Д,

где ПК^н - нормированный плацентарный коэффициент;

ПК - плацентарный коэффициент;

Д - должное значение ПК для срока беременности на момент исследования (см. табл.2).

Должные значения плацентарного коэффициента в различные сроки беременности

Таблица 2
Срок беременности (недель)	16-19	20-22	23-25	26-28	29-31	32-34	35-37	38-41
Плацентарный коэффициент	0,110±0,003	0,135±0,003	0,155±0,003	0,177±0,003	0,203±0,005	0,238±0,006	0,261±0,006	0,292±0,006

(по: Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Ультразвуковая диагностика в акушерской практике. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.)

Примечание: плацентарный коэффициент (ПК) не имеет размерности, так как он представляет собой производное отношений максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в сосудах плаценты (систоло-диастолическое отношение, СДО). В этих отношениях размерности скоростей кровотока в числителе и знаменателе взаимно уничтожаются.

Рассчитывали показатель нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента (ΔПК) по формуле:

ΔПК=ПК^нагр/ПК,

где ΔПК - показатель нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента,

ПК^нагр - плацентарный коэффициент при нагрузке,

ПК - плацентарный коэффициент.

При значении показателя ПК^н равном или более 1,0 и значении показателя ΔПК более 1,0 диагностировали нормальное состояние плацентарного кровотока с благоприятным прогнозом течения беременности, при значении показателя ПК^н равном или более 1,0 и значении показателя ΔПК менее 1,0 диагностировали начальные проявления гемодинамической плацентарной недостаточности с неблагоприятным прогнозом течения беременности, а при значении показателя ПК^н менее 1,0 и любом значении показателя ΔПК диагностировали состояние плацентарной гемодинамической недостаточности с неблагоприятным прогнозом течения беременности.

Пример 1. Ф-на Е.Л., возраст 32 года, повторнородящая; крайне осложненный акушерский анамнез: первая беременность родоразрешилась кесаревым сечением ввиду тазоголовной диспропорции, слабости родовой деятельности, асфиксии плода; вторая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 13-14 нед., третья беременность - замершая в сроке 6-7 нед; настоящая - 4-я беременность. Обследована в гестационном сроке 19 нед. Соматический статус: железодефицитная анемия (ЖДА) I степени, дефицит массы тела (индекс Кетле 18,3), артериальная гипотония (АД=90/60 мм рт.ст.); в сроке 14 нед. госпитализирована с признаками угрожающего выкидыша. Данные допплерометрического исследования с нагрузочным тестированием: показатель систоло-диастолического отношения в артерии пуповины СДО_ап составил 4,0, что отражает среднюю скорость кровотока в этом сосуде. Соответствующая величина для правой маточной артерии СДО_ма оказалась равной 2,0. Отсюда плацентарный коэффициент ПК в исходном состоянии будет равен: ПК=1/(СДО_ап×СДО_ма)=1/(4×2)=0,125. На фоне гипервентиляции показатель систоло-диастолического отношения при нагрузге СДО_ап ^нагр и СДО_ма ^нагр составили 3,0 и 1,92 соответственно. Следовательно, плацентарный коэффициент при нагрузке П_к ^нагр=1/(3×1,92)=0,173. Поскольку должная величина плацентарного коэффициента Д для гестационного срока 19 нед., т.е. срока на момент проведения исследования составляет Д=0,110 в соответствии с табл.2, то нормированный показатель плацентарного коэффициента ПК^н=ПК/Д=0,125/0,110=1,13. Этот показатель означает, что в данном случае исходный уровень плацентарного кровотока соответствует и даже несколько превосходит на величину 13% нормальный его уровень для срока беременности 19 нед. Нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента (ΔПК) будет равен: ΔПК=ПК^нагр/ПК=0,173/0,125=1,38. Данный показатель отражает направленность и величину изменения плацентарного коэффициента при гипервентиляционном нагрузочном тестировании. Полученное значение показателя 1,38 означает положительный сдвиг ПК при гипервентиляции в сторону увеличения и указывает величину возрастания показателя - 38%. Следовательно, по результатам тестирования диагностируется нормальное состояние плацентарного кровотока и прогнозируется благоприятное течение беременности, поскольку положительный нагрузочный сдвиг ПК, по нашим данным, свидетельствует о нормальной реакции плацентарного кровотока на гипервентиляцию.

Данная беременность закончилась плановым кесаревым сечением (ввиду рубца на матке), состояние плода: масса тела при рождении 3700 г, длина тела 49 см, оценка по Апгар 9 баллов. Следовательно, течение и исход беременности в данном случае были благоприятными. Отсюда можно сделать вывод о полном соответствии прогностического заключения, сделанного в сроке 19 нед. беременности на основе предложенного способа тестирования, последующего течения и исхода беременности.

Пример 2. П-ва А.А., возраст 27 лет, первородящая; настоящая 3-я беременность, первые две беременности закончились самопроизвольными выкидышами в сроках 5-6 нед. Обследована в гестационном сроке 15 нед. Соматический статус: врожденная аномалия (удвоение) почек, макрогематурия, ЖДА I ст., артериальная гипотония (АД 90/60 мм рт.ст.); угрожающие преждевременные роды в сроке 21 нед. беременности.

Результаты тестирования: показатель систоло-диастолического отношения в артерии пуповины СДО_ап составил 5,74, аналогичный показатель для правой маточной артерии СДО_ма оказался равным 1,49. Плацентарный коэффициент ПК в исходном состоянии равен: ПК=1/(5,74×1,49)=0,117. На фоне гипервентиляции показатели систоло-диастолического отношения при нагрузке СДО_ап ^нагр - 3,0 и СДО_ма ^нагр - 3,83. Плацентарный коэффициент ПК^нагр=1/(3×3,83)=0,087. Должная величина плацентарного коэффициента Д для гестационного срока менее 19 нед. составляет 0,110 по табл.2. Поэтому нормированный показатель плацентарного коэффициента равен ПК^н=0,117/0,110=1,06. Таким образом, исходный уровень плацентарного кровотока соответствует и даже несколько превосходит на величину 6% нормальный его уровень для срока беременности 15 нед. Нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента ΔПП=ПК^нагр / ПК=0,087/0,117=0,74. Полученное значение показателя 0,74 означает сдвиг ПК при гипервентиляции в сторону снижения на величину 26%. Следовательно, по результатам тестирования диагностируются начальные проявления гемодинамической плацентарной недостаточности и прогнозируется неблагоприятное течение беременности, поскольку несмотря на нормальный уровень в состоянии покоя нагрузочный сдвиг ПК в сторону снижения, по нашим данным, свидетельствует о наличии субкомпенсированной формы гемодинамической плацентарной недостаточности.

Данная беременность закончилась преждевременными родами в сроке 27-28 нед., роды осложнились плотным прикреплением последа. Состояние новорожденного: масса тела 1200 г, длина тела 37 см, оценка по Апгар 6-8 баллов. Здесь также можно констатировать соответствие прогностического заключения, сделанного при обследовании беременной в сроке 15 нед., течению и исходу данной беременности, так как преждевременные роды являются одним из наиболее тяжелых осложнений, влекущих за собой ряд ближайших и отдаленных неблагоприятных последствий для здоровья ребенка.

Пример 3. Е-ва Л.Н., возраст 26 лет, повторнородящая с осложненным акушерским анамнезом: первая беременность закончилась срочными родами, врожденная патология развития плода, СЗРП; настоящая 4-я беременность (после двух медицинских абортов). Обследована в гестационном сроке 18 нед. Соматический статус: нефроптоз II степени, хронический пиелонефрит (ремиссия), псориаз, герпетическая инфекция. В сроках после 18-й нед. беременности ультразвуковые признаки многоводия. Данные тестирования: исходный показатель систоло-диастолического отношения в артерии пуповины СДО_ап составил 5,0, аналогичный показатель для правой маточной артерии СДО_ма оказался равным 3,0. Плацентарный коэффициент в исходном состоянии равен: ПК=1/(5×3)=0,067. На фоне гипервентиляции показатели систоло-диастолического отношения при нагрузке СДО_ап ^нагр - 4,0 и СДО_ма ^нагр - 1,92. Плацентарный коэффициент при нагрузке ПК^нагр=1/(4×1,92)=0,130. Должная величина плацентарного коэффициента Д для гестационного срока 18 нед. составляет 0,110 (см. табл.2), поэтому нормированный показатель плацентарного коэффициента ПК^н=0,067/0,110=0,61. Следовательно, исходный уровень плацентарного кровотока оказался ниже на 39% нормального его уровня для срока беременности 18 недель. Нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента ΔПК=0,130/0,067=1,94. Несмотря на положительный нагрузочный сдвиг ПК на величину 94%, диагностируем состояние гемодинамической плацентарной недостаточности и неблагоприятное течение беременности. Исходно сниженные значения плацентарного коэффициента в состоянии покоя беременной отражают абсолютную гемодинамическую недостаточность плаценты при любых нагрузочных изменениях кровотока.

Данная беременность закончилась срочными родами физиологически незрелым плодом, осложненными дородовым излитием околоплодных вод. Состояние плода при рождении: масса тела 2700 г, длина тела 47 см, оценка по Апгар 7 баллов. В этом случае неблагоприятное течение (плацентарная недостаточность 0 и исход беременности (физиологически незрелый плод с признаками дистрофии) соответствуют, как и в предыдущих двух примерах, прогностическому заключению, сделанному в раннем сроке 18 нед., основанному на результатах тестирования по предлагаемому способу.

Приведенные результаты апробации заявляемого способа ранней диагностики гемодинамической плацентарной недостаточности свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности данного метода. Это позволяет надеяться на хорошие перспективы предлагаемого способа диагностики при его использования в акушерской клинике. Способ обладает рядом преимуществ: по сложности он не отличается от рутинной допплерометрии, процедура гипервентиляционной нагрузки в виде углубленного спонтанного дыхания является безопасной для гестационного процесса, данный способ относится к неинвазивным методам диагностики, пригодным для скрининговых исследований в обширных группах беременных, интерпретация результатов теста проста и в то же время несет важную информацию о состоянии и резервах плацентарного кровообращения, от адекватности которого прямо зависит состояние плода и новорожденного. Вместе с тем, при нарушениях гемодинамических функций плаценты резко возрастает риск развития таких тяжелых исходов беременности, как ФПН, СЗРП, отслойка нормально расположенной плаценты, поздний гестоз беременных, преждевременные роды, а в наиболее тяжелых случаях, при декомпенсированных состояниях - перинатальная смерть плода. Формирование групп риска беременных с использованием предлагаемого критерия позволит своевременно проводить профилактические мероприятия на доклинической стадии развития гестационных осложнений, что является залогом их эффективности. Дальнейшие исследования должны быть направлены на выяснение клинической эффективности профилактических и терапевтических мероприятий в группе риска, сформированной на основе нового диагностического критерия.

Способ ранней диагностики гемодинамической плацентарной недостаточности, включающий ультразвуковое доплерометрическое исследование скорости кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением исходных показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины (СДО_ап) и систоло-диастолического отношения в правой маточной артерии (СДО_ма), рассчитывают плацентарный коэффициент (ПК) по формуле

ПК=1/(СДО_ап×СДО_ма),

где ПК - плацентарный коэффициент;

СДО_ап - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины;

СДО_ма - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии,

отличающийся тем, что проводят гипервентиляционный нагрузочный тест с вдохом в течение 2 с и выдохом в течение 4 с под контролем метронома и через 30 с после начала тестирования проводят повторно доплерометрическое исследование скорости кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины при нагрузке (СДО_ап ^нагр) и систоло-диастолического отношения в маточной артерии при нагрузке (СДО_ма ^нагр) и рассчитывают плацентарный коэффициент при нагрузке (ПК^нагр) по формуле

ПК^нагр=1/(СДО_ап ^нагр×СДО_ма ^нагр),

где ПК^нагр - плацентарный коэффициент при нагрузке;

СДО_ап ^нагр - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины при нагрузке;

СДО_ма ^нагр - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии при нагрузке,

рассчитывают нормированный плацентарный коэффициент (ПК^н) по формуле

ПК^н=ПК/Д,

где ПК^н - нормированный плацентарный коэффициент;

ПК - плацентарный коэффициент;

Д - должное значение ПК для срока беременности на момент исследования, рассчитывают показатель нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента (ΔПК) по формуле

ΔПК=ПК^нагр/ПК,

где ΔПК - показатель нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента;

ПК^нагр - плацентарный коэффициент при нагрузке;

ПК - плацентарный коэффициент;

и при значении показателя ПК^н, равном или более 1,0, и значении показателя ΔПК более 1,0 диагностируют нормальное состояние плацентарного кровотока с благоприятным прогнозом течения беременности, а при значении показателя ПК^н, равном или более 1,0, и значении показателя ΔПК менее 1,0 диагностируют начальные проявления гемодинамической плацентарной недостаточности с неблагоприятным прогнозом течения беременности, а при значении показателя ПК^н менее 1,0 и любом значении показателя ΔПК диагностируют состояние плацентарной гемодинамической недостаточности с неблагоприятным прогнозом течения беременности.