Способ расширенной радикальной резекции молочной железы

Способ расширенной радикальной резекции молочной железы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Способ относится к области медицины, точнее к онкохирургии, и может быть использован в органосберегательном лечении рака молочной железы медиальной локализации.

Органосберегательные операции при раке молочной железы применяются в практической онкологии на протяжении последних 15-20 лет, как правило, при опухолях латеральной локализации. Объем вмешательства включает резекцию молочной железы в блоке с подмышечно - подлопаточными лимфатическими узлами. При медиальной же локализации опухоли выполняют мастэктомию с подмышечной лимфаденэктомией. Расширенную мастэктомию с удалением парастернальных лимфоузлов выполняют только 0,2% хирургов (Hayward J., 1974. - цит. по А.М.Гарину, 1980). Резекцию молочной железы при опухолях, локализованных в медиальной зоне, выполняют редко. В этом случае парастернальный лимфатический коллектор оставляют интактным, а подмышечную лимфаденэктомию выполняют из отдельного разреза.

Однако изымать только подмышечный лимфатический коллектор, оставляя парастернальный, при медиально-расположенных опухолях нелогично. Альтернативой расширенной подмышечно - грудинной мастэктомии (операции Урбана - Холдина) явилась разработка нового способа парастернальной лимфодиссекции, при котором удаление парастернальной лимфатической цепочки производят с использованием видеоторакоскопии (Е.И.Сигал с соавт., 1998). В последующем парастернальную лимфодиссекцию также стали применять при удалении опухолей молочной железы медиальной локализации. В настоящее время парастернальную видеоторакоскопическую лимфодиссекцию с послеоперационной лучевой терапией рекомендуют выполнять при опухолях молочной железы центральной и медиальной локализации (стадии Т1 - 2 N0 - 1 М0), как дополнение к резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией (В.П.Летягин, 2005).

Выполняют операцию следующим образом:

- опухоль молочной железы, расположенную в медиальной зоне, окаймляют двумя полуовальными разрезами, отступив от ее краев как минимум на 2 см. Рассекают ткань молочной железы и подлежащую фасцию большой грудной мышцы. Сегмент молочной железы с подлежащей фасцией низводят с большой грудной мышцы и удаляют. Рану молочной железы ушивают;

- проводят разрез в проекции латерального края большой грудной мышцы, рассекают фасцию большой грудной мышцы и проникают в подмышечную ямку. С помощью крючков Фарабефа корректируют операционный доступ, с целью оптимизации доступа удаляют малую грудную мышцу. Производят подмышечно - подлопаточную лимфаденэктомию;

- в плевральную полость вводят 3 торакоскопа. Рассекают плевру параллельно внутренним грудным сосудам от уровня I межреберья до IV. Клиппируют и резецируют после мобилизации внутренние грудные артерии и вену, выделяют жировую клетчатку с лимфатическими узлами. Торакоскопы удаляют, рану дренируют и ушивают.

Представленный способ расширенной радикальной резекции молочной железы принят в качестве прототипа. При этой операции степень выраженности болевого синдрома достоверно ниже, чем после аналогичных операций, выполненных открытым способом, не нарушается и каркасная функция грудной стенки. В то же время, радикализм операции, выполненной по описанному способу, недостаточен. Опухолевые эмболы кроме лимфатической цепочки встречаются не только в лимфатических узлах, но и в лимфатических сосудах, прободающих большую грудную мышцу на пути к парастернальному лимфатическому коллектору. Опухоли медиальной локализации по прободающим большую грудную мышцу лимфатическим сосудам метастазируют в апикальные лимфатические узлы, минуя подмышечный путь лимфооттока. В то же время, удаление апикальных лимфатических узлов из аксиллярного доступа весьма затруднительно (В.С.Даценко, А.Б.Абишева, 1977; И.Б.Розанов, В.С.Даценко, А.Б.Абишева, 1976). Для видеоторакоскопической лимфодиссекции парастернальной лимфатической цепочки необходимо специальное сложное медицинское оборудование и обученный медицинский персонал. Дополнительное время, необходимое на удаление парастернальной лимфатической цепочки видеоторакоскопическим методом, в приведенных работах не указано, также нет подсчета экономических затрат.

Целью предлагаемого изобретения является повышение степени радикализма расширенной радикальной резекции при раке молочной железы медиальной локализации.

Поставленная цель достигается тем, что в предлагаемом способе резецируемый сегмент молочной железы низводят к грудине, отсекают большую грудную мышцу от мест прикрепления к хрящам VI-VII ребер и грудине до уровня I ребра, большую грудную мышцу вместе с молочной железой отводят в краниальном направлении, производят рассечение грудины и II-III-IV реберных хрящей, удаляя, таким образом, моноблочно сегмент молочной железы и парастернальный лимфатический коллектор. Из этого же доступа выполняют апикально-подмышечную лимфаденэктомию.

Способ осуществляют следующим образом:

- разрез кожи и подкожной клетчатки производят по парастернальной линии от уровня I ребра вниз до уровня субмаммарной складки, продолжают непосредственно по субмаммарной складке и далее вверх по наружному краю большую грудную мышцу (Фиг.1);

- окаймляют опухоль молочной железы двумя полуовальными разрезами, рассекая ткань молочной железы до собственной фасции большой грудной мышцы и вместе с фасцией низводят резецируемый сегмент к грудине (Фиг.2);

- большую грудную мышцу отсекают от мест ее прикрепления к грудине и к хрящам VI-VII ребер, отводят в краниальном направлении мобилизованную большую грудную мышцу вместе с молочной железой, после чего отсекают малую грудную мышцу от мест ее прикрепления (Фиг.3);

- резецируют латеральный край грудины с хрящами II-III-IV ребер, моноблочно с сегментом молочной железы и парастернальным лимфатическим коллектором, затем выполняют апикально-подмышечную лимфаденэктомию (Фиг.4);

- возвращают на место молочную железу с большой грудной мышцей и фиксируют мышцу к передней грудной стенке, одновременно закрывая дефект в передней грудной стенке; завершают операцию наложением кожных швов (Фиг.5).

По предложенному способу выполнено 4 расширенные радикальные резекции молочной железы. Парастернальный этап операции длился 15-20 минут. Дополнительной кровопотери на этом этапе операции не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Удалось избежать заметных косметических нарушений, т.к. основная протяженность кожного разреза находилась на переходной складке под молочной железой.

Радикализм такой операции заметно выше, чем при использовании прототипа, т.к. опухоль удаляют моноблочно с путями лимфооттока и парастернальным лимфатическим коллектором, в результате не требуется проводить послеоперационную лучевую терапию на парастернальную зону. Параметры доступа к подмышечным лимфатическим узлам аналогичны таковым при мастэктомии Холстеда, что позволяет выполнить полноценную апикально-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию.

Для выполнения операции по предложенному способу не требуется специального дорогостоящего оборудования и специалиста, владеющего приемами видеоторакоскопической хирургии.

Пример 1.

Больная П., 41 года. Диагноз: рак левой молочной железы T2N1M0, отграничено - инфильтративная форма, локализация в верхневнутреннем квадранте. Выполнена левосторонняя расширенная радикальная резекция молочной железы по предложенному способу. Гистологическое заключение: инфильтрирующий протоковый рак II степени злокачественности с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. Гиперплазия парастернальных лимфатических узлов. Послеоперационный период без осложнений. Диспансерный осмотр ежегодно в течение четырех лет: данных за рецидив и отдаленные метастазы нет. Косметический результат отличный.

Пример 2.

Больная П., 56 лет. Диагноз: рак правой молочной железы T2N0M0, узловая форма, локализация на границе внутренних квадрантов. Выполнена правосторонняя расширенная радикальная резекция молочной железы по предложенному способу. Гистологическое заключение: инфильтрирующий протоковый рак, низкодифференцированная аденокарцинома, гиперплазия подмышечных и парастернальных лимфатических узлов. Послеоперационный период без осложнений. Диспансерный осмотр ежегодно в течение трех лет: данных за рецидив и отдаленные метастазы нет. Косметический результат отличный.

Пример 3.

Больная Б., 42 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N3M0, отграничено - инфильтративная форма, локализация на границе внутренних квадрантов. Выполнена левосторонняя расширенная радикальная резекция молочной железы по предложенному способу. Гистологическое заключение: инфильтрирующий протоковый рак II степени злокачественности с метастазами в лимфоузлы I межреберья и апикальные лимфатические узлы. Послеоперационный период без осложнений. Диспансерный осмотр ежегодно в течение четырех лет: данных за рецидив и отдаленные метастазы нет. Косметический результат отличный.

Таким образом, поставленная цель настоящего изобретения - повышение степени радикализма расширенной радикальной резекции при раке молочной железы медиальной локализации - достигнута.

Литература:

1. Гарин A.M. Факты, достижения и неудачи современной онкологии. - Алма-Ата, Казахстан. - 1980. - с.39.

2. Даценко B.C., Абишева А.Б. Мастэктомия Пейти при комбинированном лечении рака молочной железы. // Вопр. онкол. - 1977. - Т.23, №2. - с.48-53.

3. Розанов И. Б., Даценко B.C., Абишева А.Б. Лимфографический контроль радикальности оперативных вмешательств при раке молочной железы. // Хирургия. - 1976. - №4. - с.57-59.

4. Сигал Е.И., Исмагилов А.Х., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием видеоторакоскопии. // в сб.: Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте. - Пермь. - 1998. - С.122-123.

Способ расширенной радикальной резекции молочной железы, включающий изолированное выполнение резекции молочной железы, подмышечную лимфаденэктомию и парастернальную лимфодиссекцию, отличающийся тем, что выполняют резекцию молочной железы, большую грудную мышцу отсекают от мест ее прикрепления к грудине и к хрящам VI-VII ребер, отводят в краниальном направлении мобилизованную большую грудную мышцу вместе с молочной железой, после чего отсекают малую грудную мышцу от мест ее прикрепления, резецируют латеральный край грудины с хрящами II-III-IV ребер моноблочно с сегментом молочной железы и парастернальным лимфатическим коллектором, из созданного пекторального доступа выполняют полноценную апикально-подмышечную лимфаденэктомию, возвращают на место молочную железу с большой грудной мышцей, закрывая дефект в грудной стенке.