Способ ведения послеоперационной раны на пародонте

Способ ведения послеоперационной раны на пародонте

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта.

Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) принадлежат к числу наиболее распространенных заболеваний человека. По данным ВОЗ 1990 г., полученным по результатам обследования населения 53 стран, наиболее высокий уровень заболеваемости пародонтитом приходится на возраст 35-44 лет и 15-19 лет, при этом общая распространенность заболевания, по данным различных авторов, достигает 98%. В то же время, выявляемость и законченность лечения ВЗП остаются крайне низкими. Поэтому разработка новых способов лечения данной патологии является актуальной.

Лечение пародонтита включает целый комплекс мероприятий, ведущим звеном которых является хирургическое лечение. Операции по поводу пародонтита проводятся при средней и тяжелой степени заболевания. Самыми распространенными являются открытый кюретаж и лоскутные операции с элементами остео- и гингивопластики. Послеоперационный период сопровождается умеренно выраженным болевым синдромом, отеком окружающих мягких тканей и слизистой оболочки, затруднением приема пищи. В полости рта вследствие затруднения гигиены происходит постоянное накопление микробной флоры, в том числе этиотропной и поддерживающей воспаление в пародонте, сдерживать рост которой приходится назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия. А это, в свою очередь, также приводит к отрицательным последствиям типа дисбактериоза, толерантности микрофлоры, ослаблению общего и местного иммунитета и т.п. В результате такого воздействия со стороны микроорганизмов в послеоперационном периоде крайне высоким остается риск рецидива заболевания и срыва регенерации вследствие достаточно длительного периода заживления, которое происходит вторичным натяжением в межзубных участках. Несмотря на широкое применение в качестве местной терапии антисептиков типа хлоргексидина биглюконата в концентрации до 0,1% или листерина, мирамистина, а также местного применения антибиотиков ("Метрогил Дента", тетрациклины), риск рецидива заболевания после операции остается достаточно высоким (Р.В.Ушаков, В.И.Чувилкин, И.И.Солощанский, Е.В.Алешанов, А.А.Ласточкин, Б.М.Комарицкий. Применение антисептиков в стоматологической практике для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений // Dentalforum. - 2004. - "1 (13). - С.70-74). Таким образом, актуальной проблемой послеоперационного периода является поиск средств, воздействующих на стихание воспалительной реакции и ускоряющих заживления раны в послеоперационном периоде.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ ведения послеоперационной раны на пародонте, включающий общую и местную медикаментозную терапию (И.В.Безрукова, А.И.Грудянов. Агрессивные формы пародонтита // Москва. - 2002. - С.63).

Известный способ заключается в том, что для уменьшения послеоперационной травматической реакции в пародонтальных тканях в течение всего периода заживления (10-14 дней) применяют озонотерапию либо в виде полоскания полости рта озонированным физиологическим раствором с концентрацией газовоздушной смеси не более 1500 мкг/л по 2 мин один раз в день, либо в виде аппликаций озонированного оливкового масла по 30 мин два раза в день. Применение озонотерапии показано не раньше 3-4 дня после операции, что обусловлено тромболитическим действием озона.

Основными недостатками известного способа являются:

- невозможность назначения известного способа в ранние послеоперационные сроки, в период максимального нарастания воспалительных явлений;

- трудоемкость и длительность получения используемого озонированного физиологического раствора;

- недолговечность полученного кислородпереносящего средства и быстрое падение концентрации озона в газопереносящей среде;

- высокая стоимость и сложность оборудования для получения озонированных растворов;

- необходимость отдельного помещения для работы с медицинскими озонаторами и специально обученного персонала.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения путем купирования ранних послеоперационных воспалительных явлений, воздействия на патогенетические механизмы хронических воспалительных заболеваний пародонтита через активацию нейтрофильных гранулоцитов в крови, создания благоприятных условий для регенерации и заживления пародонтального дефекта после операции, а также упрощение способа.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе ведения послеоперационной раны на пародонте, включающем общую и местную медикаментозную терапию, через сутки после операции однократно производят подслизистое введение перфторана в дозе до 0,1 мл/кг массы тела в переходную складку в зоне операции.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», т.к. в процессе проведения патентно-информационных исследований материалов, порочащих новизну изобретения, не выявлено.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Известно, что перфторан - препарат, зарегистрированный как новое поколение кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией, улучшающих газообмен и метаболизм на уровне тканей, повышающих кислородный транспорт крови, обладающих мембранстабилизирующей функцией, восстанавливающих центральную гемодинамику, обладающих протекторным действием на миокард и блокирующих медленные входящие кальциевые токи.

К фармакологическим свойствам перфторана относят:

- свойство улучшать доставку кислорода из альвеол к эритроцитам и от эритроцитов к тканям;

- улучшать метаболизм и газообмен на уровне тканей;

- восстанавливать центральную гемодинамику;

- способствовать улучшению кровотока вплоть до периферической микроциркуляции;

- мембраностабилизирующий эффект;

- отчетливое кардиопротекторное действие;

- свойство активировать детоксикационную функцию печени;

- сорбционное и диуретическое свойства.

Показаниями к его применению в клинике экстренных случаев является наличие шока любого происхождения, коматозные состояния, кровопотеря, как острая, так и хроническая, гнойно-септические состояния, эмболии, ожоговая болезнь, сочетанные и множественные травмы, операции на открытом сердце, трансплантология.

В клинике внутренних болезней перфторан применяют у кардиологических больных, при сосудистых и воспалительных заболеваниях головного мозга, при сосудистых облитерирующих заболеваниях конечностей, при заболеваниях ЖКТ, при тяжелом осложненном течении инфекционных заболеваний, психиатрии, онкологии, токсикологии. Как местное применение - регионарные перфузии: лаваж легких, промывание трофических, гнойных и ожоговых ран, орошение шейки матки.

Доза перфторана вводимого внутривенно капельно и струйно составляет от 3 до 30 мл на 1 кг веса больного, средняя скорость введения 40-60 капель в 1 минуту. Возможно повторное введение препарата в той же дозе с интервалом от нескольких часов до 3 дней.

Известен СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАН (Дроботов В.Н, Кричевский А.Л., Галеев И.К., Лоскутников С.Ю., Казанин К.С.) №2003118131/14 от 2003.06.16. Данный способ включает местную оксигенацию зоны ранения кислородпереносящим лечебным средством, которое вводят подкожно, регионарно и паравульнарно. В качестве кислородпереносящего лечебного средства вводят перфторан в дозе 0,1-0,5 мл/кг массы тела ежедневно, однократно до исчезновения отека, но не более трех суток.

В известном способе введение перфторана осуществляют в период острого раневого воспаления, в то время как при пародонтите имеет место хроническое воспаление со значительными нарушениями микроциркуляции, антиоксидантной системы и функциональной активности нейтрофилов, что неизбежно сказывается на регенеративных возможностях тканей пародонта в послеоперационном периоде, большей вероятности развития таких осложнений, как ишемия, некроз тканей, срыв прикрепления, замедление репарации.

Перфторан применялся местно у больных с дефектами и деформациями ЧЛО с целью локального улучшения оксигенации и микроциркуляции в виде внутритканевых инъекций по типу инфильтрации оперированных тканей, либо в области кровоснабжающих оперированные ткани сосудов, при этом объем препарата не превышал 3 мл составлял в среднем 1-1,5 мл (Петрова И.Н. Оценка влияния перфторана на показатели гомеостаза у больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области // Автореф. ... к.м.н., М. - 2005). Автор рекомендует данный способ применения перфторана в случае небольших реконструктивных операций больным с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной систем, после лучевой терапии и химиотерапии с первого дня после операции ежедневно или через день, допустимо добавление анестетика. В данном случае, речь идет о патологии иного характера и о малых объемах перфторана.

Имеются отдельные данные о местном применении перфторана при генерализованном пародонтите различной степени (Жартыбаев Р.Н., Рыс-Улы М.Р. Клинико-цитологическое исследование применения перфторана для лечения заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом // Материалы XIII Международной конференции "Перфторорганические соединения в медицине и биологии", г. Пущино, 2004) в виде местных аппликаций, а также результаты экспериментального исследования использования перфторана у крыс с моделированным пародонтитом легкой степени тяжести в виде ежедневных однократных инъекций 0,5 мл перфторана с одновременным втиранием его (Расулов К.М., Хамад З., Гаджиев М.Г., Магомедов М.А. Нарушения микроциркуляции пародонта при экспериментальных пародонтитах легкой степени и их коррекция перфтораном // Материалы ХШ Международной конференции "Перфторорганические соединения в медицине и биологии", г. Пущино, 2004). В данном экспериментальном исследовании речь идет о пародонтите легкой степени тяжести, а не о средней и тяжелой степенях, при которых заболевание носит, как правило, суб- или декомпенсированный характер и гораздо сложнее поддается коррекции, характеризуется тяжелыми иммунологическими изменениями. Многократное подслизистое введение в данном случае в сочетании с местным втиранием в ткани при легкой степени тяжести заболевания приводит к улучшению кровотока и регрессии заболевания в начальной стадии пародонтита, в то время как однократное подслизистое применение перфторана в послеоперационном периоде в дозе до 0,1 мл/кг при средней, а особенно тяжелой степени, непосредственно влияет на заживление пародонтальной раны путем воздействия не только на кровоток, но и нормализует иммунологические нарушения, присущие данным стадиям ХВЗП, и, таким образом, способствует ускорению регенерации профилактике рецидива заболевания.

В предлагаемом способе ведения послеоперационной раны введение "Перфторана" (ПФ) осуществляют через сутки после операции, так как в этот период происходит максимальное нарастание отека, усугубляющее нарушения микроциркуляции, уже имеющиеся при хроническом воспалительном заболевании пародонте (ХВЗП).

Известно, что ПФ способен в малых дозах активировать процессы антиоксидантой защиты тканей и организма в целом и повышать активность иммунокомпетентных клеток крови - макрофагов и нейтрофилов (Фурман И.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения перфторана в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области. // Автореф. Дисс. ... к.м.н. - М., 2004. - 26 с.). Активирующее влияние перфторуглеродов на функцию лейкоцитов обусловлено чужеродностью и инертностью частиц ПФ, которые захватываются иммунокомпетентными клетками (нейтрофилами и макрофагами) и выводятся в неизмененном виде (Голубев A.M., Белоярцев Ф.Ф., Васильев А.Э., Покровский Ю.Э. Реакция биологических систем при замещении крови эмульсиями фторуглеродов. // М.: ТЭИС. - 1993. - 137 с.). Снижение дозы эмульсии позволяет избежать фазы "перенапряжения", и макрофаги остаются в активированном состоянии, при этом происходит усиление секреции цитокинов, которые стимулируют размножение клеток-предшественников костного мозга.

Кроме всего прочего, макрофаги, поглотившие частицы ПФ (перфторфаги), стимулируют образование вокруг себя агрегатов из лимфоидных клеток и макрофагов обычного строения с формированием лимфомакрофагальных гранулем, которые рассасываются без следов рубцевания (Вишневский Ф.Е. и др.. 1987), что способствует ускорению очищения гнойных ран, уменьшению отека, ускорению некролиза (Далгатов Г.Д. Проблема тканевой оксигенации в лечении гнойных ран. // Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М. - 2001. - 39 с.).

Для подтверждения параметров предлагаемого способа авторами изобретения были проведены экспериментальные исследования. В ходе экспериментов, проведенных на 54 крысах самцах линии "Вистар", доказано, что доза ПФ до 0,1 мл/кг, т.е. крайне малая доза, оказывает на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов (НГ) крови стимулирующее действие без стадии угнетения. Приводит к умеренному повышению функциональной активности нейтрофилов крови экспериментальных животных (как спонтанной, так и индуцированной), не влияет на показатели свертывающей системы крови, приводит к активации и нормализации сниженной после операционной травмы антиоксидантной активности тканей в месте введения и оказывает положительный эффект на направленность процессов липопероксидации, ускоряет образование грануляционной ткани и синтез фибробластов.

Предлагаемый способ применен в клинике у 16 пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести. При исследовании функциональной активности НГ капиллярной крови десны в месте введения ПФ достигнут стимулирующий эффект при пародонтите средней степени тяжести и нормализующий при тяжелой стадии заболевания.

Предлагаемое изобретение при использовании дает следующий положительный эффект:

- введение Перфторана через сутки после операции на пародонте приводит к быстрой нормализации гемодинамических нарушений при пародонтите средней и тяжелой степени тяжести, совпадающих с периодом максимального нарастания послеоперационного отека;

- при данном способе применения Перфторана значительно улучшаются показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты тканей в месте введении, а также периферической крови;

- происходит умеренная стимуляция местного иммунитета, что выражается в повышении спонтанной и индуцированной активность нейтрофилов капиллярной крови десны в месте введения;

- улучшается состояние пародонтального лоскута, что выражается в нормализации состояния краевых пародонтальных лоскутов, цианотичность сменяется умеренной гиперемией, уменьшаются зоны некроза, ускоряется заживление раны;

- данный способ прост и удобен в применении и не требует специального дорогостоящего оборудования, отдельного помещения и персонала для работы с препаратом.

В результате лечения отмечено улучшение состояние пародонтального лоскута в ближайшем послеоперационном периоде, ускорение периоде первичного заживления раны, меньшее количество рецидивов при точном выполнении оперативной техники и соблюдении гигиены полости рта, достаточно хорошее качество регенерации костной ткани, подтверждаемое рентгенологически.

Способ прост и доступен в применении.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

У больного пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести после проведения необходимой подготовки к операции, включающей профессиональную гигиену, местную противовоспалительную терапию, временное шинирование и избирательное пришлифовывание, производят оперативное лечение по общепринятым методикам открытого кюретажа и лоскутных операций. Для этого под местной анестезией отслаивают краевые слизисто-надкостничные лоскуты, производят снятие поддесневого камня, кюретаж, детоксикацию повехности цемента корней 18% лимонной кислотой, медикаментозную обработку растворами антисептиков и полировку. Операцию заканчивают проведением остеогингивопластики для восполнения утраченной костной ткани и нормализации состояния слизистой оболочки десны и переходной складки. Рану ушивают Полигликолидом №4-0 или 6-0. В послеоперационном периоде назначают антибиотики группы линкозамидов, макролидов, тетрациклины, антигистаминные препараты, местно-антисептическую обработку полости рта в виде ротовых ванночек хлоргексидина биглюконата 0,06% - 3-4 раза в день с последующими аппликациями "Метрогил Дента" и нанесением "Солкосерила-дентальной адгезивной пасты". Через сутки после операции производят перевязку с медикаментозной обработкой раны, после чего по переходной складке однократно вводят до 0,1 мл/кг массы тела (5-7 мл) перфторана, предварительно подогретого до температуры тела, согласно Инструкции по медицинскому применению перфторана (Утверждено Департаментом Государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава России 24.12.2002 г.). Дальнейшее лечение производят в соответствии с произведенными ранее назначениями, ежедневно или через день производят перевязки, швы снимают на 6-7 сутки, общие назначения отменяют. Местное применение "Солкосерила-дентальной адгезивной пасты" продолжают до полного заживления раны, антисептическую обработку продолжают до 7-10 дней. В дальнейшем производят динамическое наблюдение за больными и курсовую поддерживающую терапию.

Пример конкретного осуществления способа дан в виде выписки из истории болезни.

Б-я С., 34 лет, обратилась в стоматологическую поликлинику с жалобами на обнажение шеек и корней зубов, кровоточивость десен. При обследовании выявлено наличие глубоких пародонтальных карманов у всех зубов, смещение 1.1 и 3.1 из зубного ряда, цианотичность, кровоточивость десен. ГИ (Сиднее - Лоэ) = 1,1; ИГ (Loe) = 1,3; Индекс тяжести пародонтита (Rassel) = 6; Индекс степени поражения пародонта (Sander, Stahl) = 84,4%. Преддверие полости рта в области верхней и нижней челюсти мелкое, 2-3 мм. Имеютя десневые рецессии в области 2.2, 2.3, 2.4, 3.3, 3.4, 4.2, 4.3, 4.4 в пределах альвеолярной десны. Рентгенологически определяется преобладание вертикального типа резорбции костной ткани до ³/₄ и более в области 1.1 и 3.1 зубов и до ¹/₂ в области моляров верхней и нижней челюсти.

Поставлен диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести, мелкое преддверие полости рта.

Проведено лечение:

Подготовительное лечение включало в себя: профессиональную гигиену, депульпирование 1.1, 3.1, временное шинирование на Ribbond передних зубов нижней и верхней челюсти, избирательное пришлифивывание, операцию вестибулопластику нижней челюсти по Эдлан-Мейхар. После заживления раны на нижней челюсти поэтапно проводилось оперативное лечение основного заболевания. На первом этапе была произведен открытый кюретаж в области верхней челюсти слева с одномоментной вестибулопластикой апекально смещенным лоскутом в области 2.1, 2.2. 2.3, 2.4, 2.5. После операции введено преднизолона 25 мг в/мышечно и этамзилата 12,5% - 2 мл. Назначено общее лечение (сумамед 500 по схеме - 3 дня, кларитин 9 10 мг·1 р/день - 5 дней, хлоргексидина 0,06% ротовые ванночки - 4-6 р/день, метрогил дента - 3-4 р/день, солкосерил - дентальная адгезивная паста с 3-го дня). Через сутки отмечался умеренный отек мягких тканей левой щечной области, болезненность, подвижность зубов 1 степени. Переходная складка отечна, цианотична, открытая часть раны в переднем отделе покрыта фибринозным налетом. Произведена медикаментозная обработка раны, по переходной складке введено 5 мл перфторана в области жевательных зубов слева, через час отмечалось небольшое нарастание отечности мягких тканей щеки, переходная складка стала более розовой, исчез цианоз. Через сутки отек мягких тканей сохранялся, немного уменьшился, десна и переходная складка стали ярко-розового цвета, без признаков цианоза, значительно уменьшился отек переходной складки. Регенерация после введения перфторана наступила на 6-7 сутки первичным натяжением.

После следующей операции на другой стороне верхней челюсти, где перфторан не вводился, отмечалось более длительное сохранение цианоза десны и переходной складки. Отек мягких тканей был несколько меньше, но проходил в те же сроки, а заживление происходило частично вторичным натяжением в участках с наиболее выраженными явлениями ишемии и цианозом тканей десны и длилась до 10-12 дней.

Способ ведения послеоперационной раны на пародонте у больных хроническим парадонтитом средней и тяжелой степени тяжести, включающий общую и местную медикаментозную терапию, отличающийся тем, что дополнительно через сутки после операции однократно производят подслизистое введение перфторана в дозе до 0,1 мл/кг массы тела в переходную складку в зоне операции.