Способ профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов

Способ профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, хирургии, конкретно к способам профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов.

Известен способ укрепления кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией ТахоКомб [1], заключающийся в нанесении ее на сформированные межкишечные швы. Однако простое нанесение клеевой субстанции на межкишечный шов не может гарантировать эффективную регенерацию, а соответственно и надежное его заживление, так как данный способ не направлен на стимуляцию репаративных процессов в поврежденной кишечной стенке.

Наиболее близким к предлагаемому является способ профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов пищеварительного тракта путем проведения локальной интраоперационной электростимуляции межкишечного анастомоза прямоугольными электрическими импульсами продолжительностью 30 сек, силой тока 100 или 200 мА [2]. Способ осуществляют с помощью устройства для электростимуляции, включающего гастроинтестинальный монитор с зондом, представляющим собой капсулу с находящимися в ней блоком датчиков, состоящим из двух инфракрасных излучателей, одного фотодетектора, электростимулятора (типа «Мирабель») и съемной насадки из токопроводящего материала с электродами в виде лапок-терминалов. Данный аппарат позволяет, при обнаружении моторно-гемодинамических нарушений, проводить электростимуляцию зоны обратимой ишемии межкишечного анастомоза непосредственно во время операции.

Однако область применения известного способа ограничена за счет того, что данный способ применяется только интраоперационно, непродолжительное время (не более 30 сек) и не предполагает пролонгированной электростимуляции зоны межкишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики его несостоятельности.

Задачей изобретения является повышение эффективности способа за счет улучшения микроциркуляции, уменьшение степени микробной обсемененности, сокращение сроков регенерации мягких тканей в зоне межкишечного анастомоза и расширение области применения способа.

Поставленную задачу решают новым способом профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов, включающим электростимуляцию зоны сформированного межкишечного анастомоза с помощью электродов автономного электростимулятора, причем для проведения электростимуляции автономный электростимулятор размещают под кожей в брюшной стенке, электростимуляцию проводят с помощью платиновых электродов в течение 7-10 суток послеоперационного периода электрическими импульсами прямоугольной формы, длительностью 6 мс, формированными в пачки по 16 импульсов, амплитудой тока 0,2 мА, с периодом следования импульсов 24 мс, периодом следования пачек и чередованием их полярности каждые 3 секунды.

Данный способ осуществляют следующим образом: на завершающем этапе формирования межкишечного анастомоза, по обеим его сторонам, дополнительными швами фиксируют два платиновых электрода толщиной 200 мкм, изолированные проксимальные концы которых подключают к автономному электростимулятору. Последний, со стороны брюшной полости, выводят под кожу передней брюшной стенки в проекции анастомоза. В течение 7-10 суток послеоперационного периода, начиная с 1-х суток, в зоне анастомоза осуществляют автономную пролонгированную электрическую стимуляцию импульсным током с заданными параметрами. По окончании которой под местной анестезией, через разрез кожи не более 1 см, автономный электростимулятор удаляют вместе с электродами.

Экспериментальное исследование №9. Протокол №9 от 12 декабря 2003 г.

Хронический опыт. Подопытное животное: взрослая беспородная собака, вес 16 кг.

Экспериментальное исследование проведено с соблюдением "Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных". Для обеспечения наркоза собаке вводили 2,5%-ный раствор натрия тиопентала из расчета 0,4-0,5 мл на 1 кг массы тела животного.

Экспериментальный перитонит создали по модифицированной методике В.М.Буянова и соавторов [4].

Резекцию участка тонкой кишки протяженностью 8-10 см и формирование анастомоза ″конец в конец″, на фоне экспериментального перитонита, выполнили на подвздошной кишке, отступя 20 см от илеоцекального угла, и на тощей кишке, отступя 30 см от связки Трейца.

На завершающем этапе формирования анастомоза на подвздошной кишке от брыжеечного края с обеих сторон одиночными швами укрепили платиновые электроды. Далее электроды, уже покрытые изоляцией, свободно уложили в брюшной полости, а подключенный к ним автономной электростимулятор, со стороны брюшины, разместили в толще передней брюшной стенки. Лапаротомная рана ушивалась наглухо. В послеоперационном периоде вводили в/м анальгин и антибиотик (бициллин-3).

На 4-е сутки животному выполнили релапаротомию. Обнаружена типичная картина разлитого калового перитонита. Анастомоз на тощей кишке находился в конгломерате из петель кишечника и сальника. При его выделении обнаружен свищ между швами. Зона анастомоза иссечена для гистологического и микробиологического исследования.

Анастомоз на подвздошной кишке в значительно меньшей степени окутан сальником. Проходимость его сохранена. Область фиксации электродов представлена плотным рубцом. Дефектов по линии анастомоза не выявлено. Зона анастомоза иссечена для пневмопрессии, гистологического и микробиологического исследования.

Пневмопрессия данного анастомоза в 300 мм рт.ст. дефектов не выявила.

Бактериологическое исследование установило отсутствие микробной контаминации в зоне стимулируемого анастомоза.

Сравнительное гистологическое исследование выявило эффект ускорения регенерации мягкой ткани в стимулируемом анастомозе, где слои кишечной стенки более организованы, коллагеновых и аргирофильных волокон значительно больше, прослеживается восстановление слизистой оболочки, покрытой полноценным эпителием, отмечается более выраженное разрастание соединительной ткани. Отчетливо прослеживается улучшение микроциркуляции за счет обогащения сосудистой сети, значительное снижение микробной обсемененности и воспалительной экссудации в зоне стимулируемого анастомоза (Фиг.1).

В то время как в контрольном анастомозе обнаружен выраженный отек, особенно в подслизистом слое, на фоне которого прослеживались участки некроза с полным отсутствием сосудов в перифокальной зоне. Все слои кишки инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами. Степень инфильтрации увеличивается по направлению к серозной оболочке. Слизистая лишена эпителия. Регенерация хирургического шва практически отсутствует. Подслизистый слой неравномерно утолщен и разволокнен в связи с отеком. В мышечной оболочке имеются изменения, аналогичные описанным выше (Фиг.2).

Как известно, несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта на фоне разлитого гнойного перитонита является одной из самых актуальных проблем в абдоминальной хирургии. Так, процент несостоятельности межкишечных анастомозов, наложенных, в частности, на фоне разлитого гнойного перитонита, достигает 20-30%, а летальность при этом составляет 30,5-78,5% [3].

Применение платиновых электродов обусловлено их инертностью к биологическим тканям в условиях электрического потенциала. Любой другой материал в данных условиях подвергается электрохимической коррозии в течение 2-3 суток, что не позволяет выполнить поставленную задачу.

Имплантация автономного стимулятора под кожу со стороны брюшной полости исключает выведение электродов наружу, тем самым значительно снижая вероятность дополнительного микробного загрязнения зоны межкишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде.

Предлагаемый режим выбран на основании анализа результатов экспериментальных исследований. Применение именно прямоугольных импульсов в течение 7-10 суток послеоперационного периода, длительностью 6 мс, формированными в пачки по 16 импульсов, амплитудой тока 0,2 мА, периодом следования импульсов 24 мс, периодом следования пачек и чередованием их полярности каждые 3 секунды. Данные параметры электрических импульсов оказались наиболее эффективными для достижения поставленной задачи: профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов в таких экстремальных условиях как перитонит, что подтверждается наблюдениями в ходе эксперимента и данными гистологических исследований (Фиг.1, 2).

Таким образом, предлагаемый способ профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза, посредством его автономной пролонгированной электрической стимуляции импульсным током с определенными параметрами, имеет следующие преимущества: происходит ускорение роста соединительной ткани, стимуляция образования сосудов и предупреждается микробная контаминация в области межкишечного шва. Эти качества предлагаемого способа позволяют использовать его при других видах операций на полых органах брюшной полости, даже в таких экстремальных условиях как распространенный каловый перитонит.

Источники информации

1. "Возможности, результаты и перспективы укрепления кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией ТахоКомб" Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, А.В.Воленко и др. // Хирургия, №2, 2004, стр.53-55.

2. "Интраоперационная локальная - электростимуляция межкишечных анастомозов" З.М.Сигал, Е.В.Шпилевой // Вестник хирургии, 2000; том 159, №3, стр.63-55 (прототип).

3. "Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника" О.В.Гончаренко // Клиническая хирургия, 1997; 9; 24-25.

4. "Экспериментальная модель острого гнойного перитонита" Буянов В.М., Родоман Г.В., Белоус Г.Г. // Хирургия, 1997; №1; 25-28.

Способ профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов, включающий электростимуляцию зоны сформированного межкишечного анастомоза с помощью электродов автономного электростимулятора, отличающийся тем, что для проведения электростимуляции автономный электростимулятор размещают под кожей в брюшной стенке, электростимуляцию проводят с помощью платиновых электродов в течение 7-10 сут послеоперационного периода электрическими импульсами прямоугольной формы, длительностью 6 мс, формированными в пачки по 16 импульсов, амплитудой тока 0,2 мА, периодом следования импульсов 24 мс, периодом следования пачек и чередованием их полярности каждые 3 с.