Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений

Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и способам воздействия электрическим током, проводимым через контактные электроды.

Наличие нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов пожилого и старческого возраста является существенным ограничением для выполнения различного рода хирургических вмешательств, в частности по поводу злокачественных опухолей, так как сопряжено с высоким риском фатальных осложнений на этапах анестезии, хирургического вмешательства и раннего послеоперационного периода. Прежде всего, указанные ограничения возникают при необходимости скорейшего выполнения оперативного вмешательства по поводу онкологического заболевания пациентам с выраженной исходной брадикардией без показаний к установке внутрисердечного постоянного водителя ритма сердца, а также получающим антигипертензивную и/или антиаритмическую терапию, сопровождающуюся медикаментозной брадикардией.

Известно, что группу наиболее высокого операционно-анестезиологического риска представляют гериатрические пациенты с сочетанной сердечно-сосудистой (СС) патологией: ИБС, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма и проводимости, длительно получающие комбинированную антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию, необходимую им для компенсации состояния кровообращения. Неизбежным побочным результатом такой сочетанной СС терапии является устойчивая брадикардия медикаментозного генеза, не устраняемая холинолитиками (антропин), которые обычно используются с этой целью. Кроме того, применение атропина бывает противопоказано в связи с часто встречающейся у этого контингента больных открытой формой глаукомы и высокой вероятностью развития послеоперационных психозов. Отмена кардиотропной терапии в предоперационном периоде не целесообразна ввиду значительного увеличения риска развития СС осложнений на любом этапе хирургического лечения.

Известное из уровня техники использование для коррекции брадикардии симпатомиметиков также не оправдано, поскольку, эти препараты увеличивают потребность в кислороде, скомпрометированного ишемией миокарда, и вместо желаемого результата в виде увеличения ЧСС и стабилизации гемодинамики может привести к развитию острого коронарного синдрома и аритмий (Малышев В.Д. Интенсивная терапия, М.: Медицина, 2002 г., стр.488, 556; Бунятян А.А., Трекова Н.А. Руководство по кардиоанестезиологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2005 г., стр.536 и др.).

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи профилактики опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений, вызванных средствами анестезии и хирургическим вмешательством, в частности по поводу злокачественных опухолей, у пациентов пожилого и старческого возраста.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- интраоперационная коррекция гемодинамически значимых наджелудочковых аритмий;

- предотвращение развития критической брадикардии;

- предотвращение неблагоприятных исходов анестезии.

Указанные технические результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что интраоперационно осуществляют чреспищеводную электрокардиостимуляцию предсердий с частотой от 45 до 60 ударов в минуту в асинхронном режиме с параметрами импульса: амплитуда 12-16 мА, длительность 10 мс, на всем протяжении анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

Сущность изобретения заключается в следующем.

При выполнении хирургических вмешательств, в частности по поводу злокачественных опухолей, у пациентов с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией нередко возникает проблема поддержания нормальных показателей кардиодинамики - частота сердечных сокращений (далее - ЧСС) привычной для пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Брадикардия и брадиаритмия при синдроме слабости или дисфункции синусового узла могут вызвать серьезные нарушения гемодинамики и привести к смерти больного, если не предпринять экстренных действий по их устранению.

Кардиодепрессивное воздействие на миокард постоянно принимаемых антигипертензивных, антиангинальных и антиаритмических препаратов усиливается под воздействием средств, используемых для проведения анестезии, и может привести к развитию критической брадикардии вплоть до асистолии ввиду угнетения функции автоматизма и проводимости. Отмена антигипертензивной и антиаритмической терапии в предоперационном периоде опасна, так как значительно увеличивает число сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, аритмии) и неблагоприятных исходов анестезии.

Авторами изобретения разработан способ длительной чреспищеводной стимуляции предсердий (далее - ЧПЭС) во время операции и в раннем послеоперационном периоде в случаях, когда брадикардия не сопровождается нарушениями атриовентрикулярной (АВ) проводимости, и отсутствуют другие противопоказания для ЧПЭС. Заявляемый способ позволяет осуществлять коррекцию брадикардии на фоне проводимой анестезии и в раннем послеоперационном периоде и эффективен в случаях, когда использование атропина противопоказано (глаукома, болезнь Шегрена) или не эффективно (синдром слабости синусового узла, медикаментозная блокада).

Способ осуществляют следующим образом.

Сразу после вводной анестезии на фоне СССУ и/или брадикардии, обусловленной антигипертензивной, антиаритмической и/или антиангинальной терапией, устанавливают через носоглотку в пищевод электрод для стимуляции предсердий под контролем ЭКГ. Введение электрода до начала индукции сопряжено с последующими неудобствами масочной вентиляции и интубации трахеи.

ЧПЭС осуществляют помощью электрокардиостимулятора «ЭКДС Биоток 1Л» с частотой от 45 до 60 уд/мин в асинхронном режиме с параметрами импульса: амплитуда 12-16 мА, длительность 10 мс. Конкретные параметры воздействия определяют индивидуально в зависимости от исходных значений ЧСС и от интраоперационного состояния пациента. Критериями оценки состояния пациента служат показатели гемодинамики (АД, ЧСС, частота пульса) и ЭКГ в 12-ти отведениях, контролируемые в режиме реального времени с помощью монитора пациента DASH 3000 GE Medical systems (версия 5) и девятиканального компьютеризированного кардиоанализатора ЭК9Ц-01-«Кард».

В случае возникновения в ходе операции наджелудочковых нарушений сердечного ритма коррекцию возникших нарушений осуществляют путем увеличения частоты импульсов. Максимум частоты импульсов составляет 120 ударов в мин. Продолжительность указанного критического воздействия определяется моментом стабилизации кардиодинамики. После чего ЧПЭС продолжают в прежнем режиме.

Пищеводный электрод удаляют после восстановления собственного сердечного ритма с ЧСС не ниже исходных значений, предварительно переводя стимуляцию в режим «on demande» (по потребности), предусматривающий автоматическое включение ЧПЭС в случае снижения ЧСС ниже заданного уровня.

На фоне постоянной стимуляции предсердий показатели гемодинамики на всем протяжении анестезии и операции сохраняют в пределах нормальных значений.

В соответствии с заявляемым способом в МНИОИ им. П.А.Герцена выполнено более 50 онкологических операций у пациентов в возрасте от 67 до 79 лет (средний возраст 72,4±3,5). Пациентам были выполнены обширные операции на органах брюшной полости и малого таза по поводу злокачественных новообразований преимущественно III стадии в условиях мультимодальной общей анестезии (диазепам, фентанил, кетамин, пропофол) в сбалансированных дозах. Длительность операций составила в среднем 3,7±1,8 ч. По характеру основного заболевания преобладали пациенты с раком предстательной железы, мочевого пузыря и различных отделов толстой кишки. По исходному физическому состоянию все пациенты относились к III-IV категории тяжести ASA, т.к. имели серьезную сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (ИБС, стенокардию, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальную гипертонию, аритмии) и зафиксированную на ЭКГ брадикардию различного генеза от 45 до 58 (53,5±3,5) уд/мин с отрицательной или слабоположительной реакцией в ответ на пробу с атропином при отсутствии нарушений АВ-проводимости. Все больные, которым проводилась ЧПЭС предсердий, благополучно перенесли запланированный объем оперативного вмешательства и не имели нарушений гемодинамики и сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде. Метод не требует дорогостоящих расходных материалов и инвазивных манипуляций.

Клинические примеры.

1. Пациент О., 73 лет, и/б №РА-507, рост 175 см, масса тела 90 кг. Поступил на лечение в МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом рак предстательной железы III ст., T_3aN₀M₀, для выполнения радикальной простатэктомии. Из анамнеза известно, что длительное время пациент находился под наблюдением кардиолога. Кардиологический диагноз: ИБС коронарокардиосклероз. Стенокардия напряжения II ф.к. Артериальная гипертония II стадии, 3 степени тяжести, высокого (3 степени) риска. Гиперхолестеринемия, гиперлипидемия. В связи с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы пациент получает комплексную терапию: β-адреноблокатор (эгилок 50 мг/сут), ингибитор рецепторов ангиотензина II (козаар 50 мг/сут), антиагреганты (тромбоасс 100 мг/сут, трентал 800 мг/сут), нитрат (кардикет 80 мг/сут) и статин (вазилип 20 мг/сут). На фоне проводимого лечения состояние у пациента вполне удовлетворительное, хорошая толерантность к физическим нагрузкам, стабильная гемодинамика (АД не выше 140/90 мм рт.ст.) признаков нарушений кровообращения нет (фракция выброса (далее ФВ) 60% по данным ЭхоКГ) на фоне брадикардии с частотой 46 ударов в 1 минуту. Отмена кардиальной терапии в периоперационном периоде нецелесообразна в связи с крайне высоким риском дестабилизации состояния кровообращения и развития сердечно-сосудистых осложнений, вплоть до инфаркта миокарда. Проба с холинолитиком атропином при наличии стойкой медикаментозной брадикардии показала отрицательный результат (увеличение ЧСС до 48 ударов в 1 минуту). Интраоперационное использование симпатомиметиков, повышающих потребность миокарда в кислороде, у пациента с ИБС сопряжено с опасностью развития острой ишемии и может рассматриваться только как вариант терапии отчаяния. Учитывая вышеизложенное, а также отсутствие у данного больного противопоказаний принято решение при усугублении брадикардии во время анестезии и операции использовать ЧПЭС.

Пациент поступил в операционную после премедикации (реланиум 10 мг, атропин 0,7 мг, супрастин 20 мг) с ЧСС 41-42 уд. в мин. После вводной анестезии (реланиум 10 мг, фентанил 0,15 мг, кетамин 50 мг) ЧСС снизилась до 38 уд. в 1 мин и наметилась тенденция к снижению АД со 140/90 до 102/70 мм рт.ст. Через носоглотку в пищевод был установлен электрод для стимуляции и начата ЧПЭС с частотой импульсов, привычной для пациента, 46 в минуту параметрами импульса: амплитуда 12-16 мА, длительностью 10 мс. На этом фоне показатели гемодинамики стабилизировались на исходных значениях. ЧПЭС осуществлялась на всем протяжении оперативного вмешательства в течение 3 ч 25 мин, что позволило выполнить операцию в запланированном объеме. По окончании операции собственный ритм пациента составлял 26 ударов в 1 минуту, в связи с чем, ЧПЭС была продолжена в раннем послеоперационном периоде до полного восстановления собственной частоты сердечных сокращений 46 в 1 минуту. Общее время ЧПЭС составило 20 часов. Субъективно пациент хорошо перенес ЧПЭС. Жалоб на неприятные или болезненные ощущения в зоне стимуляции не отмечено. Осложнений анестезии и кардиостимуляции, а также сердечно-сосудистых осложнений у пациента не было. Послеоперационный период прошел благополучно. Пациент выписан из института в удовлетворительном состоянии.

2. Пациент С., 64 лет, № и/б РА-6371, поступил в МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом рак правого мочеточника II ст., T₂N₀M₀ для хирургического лечения. В течение многих лет имеет серьезную патологию сердечно-сосудистой системы: ИБС. постинфарктный кардиосклероз (в анамнезе три инфаркта миокарда различных локализаций 1987, 2000, 2004 гг.) Стенокардия напряжения 2-3 ф.к. Нарушения ритма в виде наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Сочетанный порок сердца (митральная и аортальная недостаточность). Артериальная гипертония III ст., 2-3 степени тяжести очень высокого риска. Хроническая церебральная недостаточность. Пациент постоянно получает антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию (конкор 2,5 мг, норваск 5 мг, ренитек 10 мг, аллапинин 75 мг), на этом фоне достигнуто состояние субкомпенсации: нормализация АД в пределах 120-130/70-80 мм рт.ст. на фоне брадикардии 54 уд. в 1 минуту и умеренных ишемических изменений на ЭКГ, признаков сердечной недостаточности нет (ФВ 64%). Отмена кардиальной терапии перед операцией не оправдана, так как сопряжена с высоким риском развития повторного инфаркта миокарда, нарушений ритма и декомпенсации кровообращения. После стандартной премедикации (реланиум 10 мг, супрастин 20 мг, атропин 0,5 мг) пациент поступил в операционную с ЧСС 49-51 уд. в 1 мин, АД 115/55 мм рт.ст. После вводной анестезии ЧСС увеличилась до 65 ударов в 1 мин, однако, учитывая исходную брадикардию в пищевод профилактически был установлен электрод для проведения ЧПЭС в случае необходимости. Во время операции на этапе удаления почки и надпочечника у пациента развилась наджелудочковая бигемения с дефицитом пульса 2:1 (ЧСС 75, пульс 32 в мин). Начата ЧПЭС с частотой импульсов 75 в 1 минуту, в результате которой аритмия купирована в течение 5 минут. В дальнейшем до окончания операции осуществлялась ЧПЭС с частотой 55 в 1 минуту параметрами импульса: амплитуда 12-16 мА, длительность 10 мс. Пациенту выполнена обширная операция: нефруретерэктомия, резекция мочевого пузыря, подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия, удаление надключичного лимфоузла. Кровопотеря составила 1700 мл, полностью возмещена путем инфузионно-трансфузионной терапии. После окончания операции собственный сердечный ритм синусовый с ЧСС 59 ударов в 1 минуту. Течение послеоперационного периода неосложненное.

Таким образом, для предупреждения развития критических нарушений кровообращения во время проведения анестезии и после хирургических вмешательств у пожилых пациентов с брадикардией разного генеза интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде целесообразно использовать ЧПЭС.

Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.

1. Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечнососудистых осложнений, вызванных средствами анестезии и хирургическим вмешательством у пациентов пожилого и старческого возраста, включающий электрокардиостимуляцию, отличающийся тем, что интраоперационно осуществляют чреспищеводную электрокардиостимуляцию предсердий с частотой от 45 до 60 импульсов в минуту в асинхронном режиме с параметрами импульса: амплитуда 12-16 мА, длительность 10 мс, на всем протяжении анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае возникновения наджелудочковых нарушений сердечного ритма дополнительно воздействуют частотой до 120 импульсов в минуту до стабилизации показателей кардиодинамики.