Способ реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях

Способ реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) на сегодняшний день является одной из наиболее часто выполняемых сосудистых реконструкций. Это обусловлено не только большой частотой поражения бифуркации сонной артерии, составляющей 65-70% всех окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты, но и высокой эффективностью КЭАЭ в коррекции мозгового кровотока, предотвращении прогрессирования циркуляторных расстройств и развития острых нарушений мозгового кровообращения (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: «ДеНово», 2000; Покровский А.В. "Классическая" каротидная эндартерэктомия. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001, том 7, №1, 101-104; Ruthereord R.B. Vascular surgery; Loftus. C.M., Carotid Artery Surgery. - 1999).

В послеоперационном периоде актуальна проблема рестенозов, тромбозов, составляющих до 23% (Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство в 2 т., М.: Медицина, 2004; том 1). У больных с гемодинамически значимыми рестенозами и тромботическими реокклюзиями после каротидной эндартерэктомии наиболее часто применяются следующие способы реконструкций: повторная КЭАЭ, изолированная пластика внутренней сонной артерии (ВСА) без эндартерэктомии (ЭАЭ), резекция с редрессацией ВСА, резекция бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и ВСА с протезированием, резекция ВСА + ЭАЭ из наружной сонной артерии (НСА), подключично-сонное шунтирование. При повторных операциях на каротидной бифуркации, как правило, собственные ткани артерий не пригодны для реконструкции. Рестенозы представляют собой миоинтимальную гиперплазию или повторное атеросклеротическое поражение зоны реконструкции. При повторных вмешательствах на бифуркации ОСА, после каротидной эндартерэктомии, остается актуальным вопрос выбора способа реконструкции. При повторных операциях, как правило, требуется резекция бифуркации ОСА и ВСА с протезированием (Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство в 2 т., М.: Медицина, 2004; том 1).

Для большинства артериальных бифуркаций отношение суммарной площади поперечного сечения двух дочерних сосудов к площади поперечного сечения материнского больше единицы (Педли Т., Гидродинамика крупных кровеносных сосудов. М.: Мир, 1983). Поэтому существует необходимость разработки метода, который позволил бы интраоперационно формировать каротидную бифуркацию применимо к каждому конкретному анатомическому варианту.

Прототипом изобретения является протезирование каротидной бифуркации сосудистым бифуркационным протезом (Castellani L. and all, J. Cardiovascular Surgery. Torino; 1991 Jul-Aug; 32(4): 426-35). Способ удобен, но при данной методике приходится использовать синтетический протез, который имеет сечение 2:1:1, диаметр браншей протеза может иметь несоответствие с диаметром одной из артерий (ОСА, ВСА, НСА).

Технический результат - формирование бифуркации ОСА с устьями ВСА и НСА, сохраняя исходные геометрические и гемодинамические параметры, восстановление физиологического расширения (луковицы) устья ВСА.

Способ осуществляется следующим образом. Общую сонную артерию 1 пережимают проксимальнее зоны поражения, внутреннюю 2 и наружную 3 сонные артерии - как можно дистальнее. Производят резекцию каротидной бифуркации в пределах неизмененных артериальных тканей. ОСА рассекают продольно по типу «рыбьей пасти», формируя две полуокружности. Для формирования начального отдела ВСА, как правило, используют аутовену 4, но может использоваться и линейный протез. У реверсированной вены в проксимальной части производят продольный срез. Длину среза на аутовене выполняют, исходя из расстояния между краями разведенных концов (полуокружностей) продольно рассеченной ОСА. Затем формируют анастомоз между аутовеной (кондуитом) и ОСА непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 7/0 с двумя иглами. При этом из одной полуокружности ОСА формируется начальный отдел ВСА, а из второй полуокружности ОСА - начальный отдел НСА. В дальнейшем в них реимплантируют соответственно культи ВСА и НСА.

На фиг.1 изображены подготовленные культи сонных артерий и реверсированная аутовена; на фиг.2 - вшитая в ОСА аутовена, сформированные начальные отделы ВСА и НСА; на фиг.3 - сформированная каротидная бифуркация с использованием аутовены.

Предлагаемым способом было прооперировано 10 больных.

Пример 1. Больной 72 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на периодические головные боли, головокружение при перемене положения тела, потемнение в глазах, слабость в правых конечностях. Больным себя считает в течение 2 лет, после перенесенного ишемического инсульта в левом каротидном бассейне с развитием правостороннего гемипареза. Диагноз: Атеросклероз. Синдром Такаясу. Стеноз сонных артерий с обеих сторон. ХНМК 4 ст. Синдром Лериша. Окклюзия левой подвздошной артерии, стеноз правой подвздошной артерии. Окклюзия правой бедренной артерии. ХИ 2 Б ст.

По данным УЗДС слева определялось стенозирование каротидной бифуркации с переходом на устье ВСА до 70% гетерогенной атеросклеротической бляшкой, стенозирование устья НСА до 50% гетерогенной атеросклеротической бляшкой; справа устья ВСА до 40%.

Больному под интубационным наркозом слева была произведена классическая КЭАЭ с пластикой заплатой из ПТФЭ (Экофлон). Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольном УЗДС (на 7 сутки после вмешательства) в области реконструкции сонных артерий тромботические массы не обнаружены. Клинически у больного отмечался регресс неврологической симптоматики. Спустя 1 год и 3 месяца пациент отметил усиление головных болей и головокружения. При обследовании по данным УЗДС было выявлено рестенозирование каротидной бифуркации до 60%, с переходом на устье ВСА до 80%. При повторной операции с техническими трудностями (выраженный рубцовый периартериальный процесс) были выделены ОСА, ВСА, НСА. Сонные артерии плотные, склеротически изменены. Забор ствола БПВ с левой голени. Диаметр ОСА составлял 8 мм, ВСА 6 мм, НСА 4 мм. Каротидная бифуркация была резецирована в пределах неизмененных тканей. ОСА рассекли продольно по типу «рыбьей пасти», сформировав две полуокружности. Аутовену реверсировали, на проксимальном конце выполнили срез длиной, равной расстоянию между краями разведенных концов продольно рассеченной ОСА. Затем вшили проксимальный конец венозного трансплантата в подготовленную ОСА, сформировав начальные отделы ВСА и НСА, с последующей ремплантацией культей соответствующих артерий. Получен удовлетворительный магистральный кровоток по всем артериям в пределах раны. В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном осмотре у больного определяется регресс неврологической симптоматики, по данным УЗДС в зоне реконструкции гемодинамических препятствий кровотоку не выявлено.

Пример 2. Больная, 68 лет, поступила в плановом порядке с жалобами на периодические головные боли, с потерей сознания, гипертоническими кризами, слабостью в правой верхней конечности.

Клинический диагноз: Атеросклероз. Синдром Такаясу. Стеноз сонных артерий. ХНМК 3 ст. Соп.: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 3, риск 4.

По данным УЗДС определяется стеноз устья левой внутренней сонной артерии до 90% гетерогенной бляшкой с субинтимальным кровоизлиянием, стеноз устья наружной сонной артерии 70%; справа: стеноз устья внутренней сонной артерии до 50%. Больной была выполнена операция КЭАЭ с пластикой заплатой из аутовены. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном УЗДС (на 5 сутки после вмешательства) в зоне реконструкции сонных артерий гемодинамических препятствий кровотоку не выявлено. При контрольном обследовании больной через 2 года выявлен рестеноз каротидной бифуркации с переходом на устье ВСА до 80%. Во время повторной операции выявлено склерозирование и деформация аутовенозной заплаты. При продольной артериотомии выявлено стенозирование ОСА, бифуркации, устья ВСА до 80% за счет миоинтимальной гиперплазии. Диаметр ОСА 7 мм, ВСА 5 мм, НСА 4 мм. Каротидная бифуркация резецирована в пределах неизмененных тканей. ОСА рассекли продольно по типу «рыбьей пасти», сформировав две полуокружности. Аутовену реверсировали, на проксимальном конце выполнили срез длиной, равной расстоянию между краями разведенных концов продольно рассеченной ОСА. Затем вшили проксимальный конец венозного трансплантата в подготовленную ОСА, сформировав начальные отделы ВСА и НСА, с последующей ремплантацией культей соответствующих артерий. Получен удовлетворительный магистральный кровоток по всем артериям в пределах операционной раны. В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном осмотре на УЗДС гемодинамических препятствий в бифуркации сонных артерий не выявлено.

Предлагаемый вариант реконструкции сонных артерий при повторных операциях позволяет сформировать бифуркацию с восстановлением физиологического расширения устья ВСА и придать начальным отделам НСА и ВСА диаметры, наиболее соответствующие размерам сонных артерий пациента. Таким образом, предлагаемый способ является методом выбора при повторных операциях на каротидной бифуркации.

Способ формирования каротидной бифуркации, отличающийся тем, что общую сонную артерию рассекают продольно, формируя две полуокружности, аутовену реверсируют, в ее проксимальной части производят продольный срез, длина которого равна расстоянию между краями разведенных полуокружностей, после чего формируют анастомоз между аутовеной и общей сонной артерией, при этом из одной полуокружности формируют начальный отдел внутренней сонной артерии, а из второй - начальный отдел наружной сонной артерии, после чего в них реимплантируют культи внутренней и наружной сонных артерий.