Способ диагностики активности воспалительного процесса у больных ревматической болезнью сердца

Способ диагностики активности воспалительного процесса у больных ревматической болезнью сердца

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и ревматологии, может быть использовано для диагностики активности воспалительного процесса при ревматической болезни сердца.

Проблема ревматической болезни сердца остается актуальной для здоровья населения не только нашей, но и других стран в связи с достаточно высокой распространенностью, большими трудовыми потерями и развитием ревматической лихорадки у лиц, как правило, молодого возраста [1, 2].

Ведущим синдромом острой ревматической лихорадки является кардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим моментом кардита считается вальвулит, преимущественно митрального клапана [3]. Изменения за последние десятилетия клинической картины ревматической лихорадки, а именно появление стертых и неясных клинических форм, преобладание умеренной и минимальной активности воспалительного процесса, снижение тяжести кардита, более низкая информативность лабораторных тестов, в связи с чем представляется важным поиск новых более чувствительных и недорогих методов исследования, позволяющих выявить активный воспалительный процесс при данной патологии [1, 4, 5] для проведения своевременной антибактериальной и противовоспалительной терапии, что улучшит прогноз заболевания.

В последнее время огромное значение в патогенезе системных заболеваний соединительной ткани, в том числе и ревматической лихорадки, отводится нарушениям клеточного иммунитета. Установлено, что в дебюте острой ревматической лихорадки происходит увеличение концентрации ИЛ-1α, ИЛ-1β, неоптерина, которые могут являться лабораторными маркерами активного воспаления [4]. Определение их концентрации осуществляется с помощью твердофазного иммуноферментного метода. Один тип антител иммобилизируется на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу этих молекул находится в виде коньюгата с биотином. Индикаторным компонентом является коньюгат пероксидазы хрена со стрептовидином, имеющим очень высокое сродство к биотину. После инкубации и промывок в ячейки вносят коньюгат пероксидазы хрена со стрептовидином, вновь инкубируют, промывают, вносят субстрат и измеряют активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов [6].

Однако определение их концентраций довольно трудоемко, занимает много времени, для проведения исследования использование одного образца нецелесообразно, минимальное число образцов 16, включая контрольные сыворотки. То есть определение концентрации интерлейкинов непосредственно после забора материала практически невозможно.

Также в клинике применяются и другие лабораторные тесты (определение концентрации фибриногена, основных классов иммуноглобулинов, осадочные пробы, электрофореграмма сывороточных белков), которые позволяют выявить активное воспаление при ревматической лихорадке [3].

Однако все вышеперечисленные методы обладают низкой точностью при определении активности воспаления при ревматической лихорадке [1].

Известен способ, позволяющий определять наличие активного воспаления, в том числе и при ревматической болезни сердца - измерение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [7]. Норма для мужчин 2-10 мм/час, для женщин 2-15 мм/час. При увеличении этого показателя выше 10 мм/час у мужчин и 15 мм/час у женщин можно диагностировать активный ревматический процесс [3].

Однако ускорение СОЭ происходит при многих воспалительных заболеваниях, онкопатологии, инфаркте миокарда, болезнях системы крови, поэтому при увеличении данного показателя у больных ревматической болезнью сердца необходимо исключать другие причины его ускорения [5].

Напротив, при минимальной активности воспалительного процесса при ревматической лихорадке данный показатель может не изменяться [1].

В качестве прототипа взят способ диагностики воспалительных процессов с помощью определения С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови [9], при концентрации которого выше 10 мг/л диагностируют активное воспаление [9, 10]. С-реактивный белок определяют методом Андерсона и Маккарти по реакции преципитации со специфической иммунной сывороткой [9, 11]. Однако при минимальной активности воспалительного процесса при ревматической лихорадке концентрация СРБ может оставаться в пределах нормы [1, 4].

Для повышения точности диагностики наличия воспалительного процесса в сыворотке крови определяют концентрацию СРБ, производят подсчет лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток [12] и рассчитывают коэффициент воспалительной активности (КВА) по формуле:

КВА=ЛТА×Ln(СРБ).

где ЛТА - относительное содержание лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток,

Ln(СРБ) - логарифмированный показатель концентрации СРБ

и по величине КВА судят о наличии воспаления у больных ревматической болезнью сердца.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения общеклинического исследования больных ревматической болезнью сердца производят забор крови в пробирки. В одну пробирку добавляют 1 каплю гепарина и 2 мл крови, во вторую набирают 5 мл крови. Свежую гепаринизированную кровь используют для получения общего пула лимфоцитов путем наслаивания на урографин-фикол (плотность 1,077) и центрифугирования при 1500 об/мин в течение 40 минут. После центрифугирования при помощи пипетки производят забор интерфазного кольца и переносят в среду 199 (10 мл). Центрифугируют при 1500 об/мин в течение 10 минут, после чего среду удаляют, осадок суспензируют и помещают в камеру Горяева. Производят подсчет лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток [12]. Кровь из второй пробирки используют для количественного определения содержания СРБ [9, 11], после чего показатель концентрации СРБ логарифмируют.

Затем рассчитывают коэффициент воспалительной активности, который представляет собой произведение относительного содержания лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов и логарифмированного показателя концентрации СРБ (ЛТА×LnСРБ). При значении коэффициента более 47,9 диагностируют наличие активного воспаления.

Полученные результаты трактуют следующим образом.

При значении менее 47,9 диагностируют хроническое течение ревматической болезни без активного воспаления.

Значения показателя воспалительной активности от 47,9 и до 70,6, получаемого вследствие повышения концентрации С-реактивного белка и относительного содержания лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток, следует рассматривать как наличие минимальной активности воспалительного процесса, требующего проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии. При значениях КВА более 70,6 диагностируют ревматическую болезнь сердца с наличием выраженного воспаления (таблица 1).

Таблица 1Значения коэффициента воспалительной активности
Показатель	Больные хронической ревматической болезнью сердца, n=25	Больные ревматической лихорадкой минимальной активности, n=26	Больные ревматической лихорадкой с выраженной активностью, n=15
ЛТА×Ln(СРБ)	38,9±8,9	59,3±11,3	86,7±16,1

На этапе разработки способа при расчете чувствительности и специфичности для верификации наличия воспаления проводилось сопоставление некоторых показателей воспаления и маркеров стрептококковой инфекции (антистрептолизин-O, мазок из зева на стрептококк). Достаточно высокая чувствительность и специфичность предлагаемого коэффициента позволят в условиях практической медицины рассчитывать только этот показатель. Применение для расчета коэффициента тест ЛТА, который отражает продукцию провоспалительных цитокинов, позволит значительно ускорить диагностику активного ревматического процесса, что в свою очередь даст возможность своевременно назначать антибактериальную и противовоспалительную терапию и улучшить прогноз заболевания.

Таблица 2Диагностические возможности СРБ, ЛТА, коэффициента ЛТА×Ln(СРБ)
	ЛТА	СРБ	ЛТА×Ln(СРБ) при минимальной активности	ЛТА×Ln(СРБ) при выраженной активности
Чувствительность, %	64	60	84	95
Специфичность, %	38	40	57	61

К настоящему времени известно, что при различных патологических процессах сдвиги ЛТА протекают в 2 фазы. Вначале число ЛТА увеличивается, а по мере развития заболевания резко снижается, такая динамика отмечается при инфекционных и воспалительных заболеваниях, сахарном диабете и др. Согласно современным представлениям индукторами ЛТА являются ИЛ-1β и ИЛ-2 (провоспалительные цитокины). ИЛ-2 вызывает пролиферацию Т-клеток и стимулирует натуральные киллеры, которые приобретают способность образовывать розетки с тромбоцитами. Активированные лимфоциты усиленно адгезируют тромбоциты и благодаря ретракции последних продвигаются в очаг повреждения [12, 13]. Чувствительность этого теста при ревматической болезни сердца составила 64%, специфичность - 38%. Для повышения точности диагностики активности воспалительного процесса одновременно определяют концентрацию СРБ и рассчитывают коэффициент воспалительной активности (ЛТА×LnСРБ). Это увеличивает чувствительность метода на 56%, специфичность на 52%.

Пример 1.

Больной Б., 36 лет обратился за медицинской помощью к ревматологу с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, учащенное сердцебиение. Из анамнеза выяснено, что в 25 летнем возрасте перенес ревматическую атаку, через год после которой выявлен приобретенный порок сердца - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, по поводу чего находится под диспансерным наблюдением ревматолога. Ухудшение отмечает около 4-5 дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, конституциональный тип - астенический, кожные покровы - акроцианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При осмотре частей тела патологии не обнаружено, щитовидная железа не увеличена. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено, ЧДД 20 в минуту. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок, верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии, локализован, обычной силы, определяется диастолическое дрожание. Границы сердца смещены вверх, вправо - митральная конфигурация, тоны сердца ритмичные, 1 тон усилен, слышен тон открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке, ЧСС 85 в 1 минуту, артериальное давление 120/60 мм рт. ст. Патологии органов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

При лабораторно-инструментальном обследовании: в общем анализе крови гемоглобин - 156 г/л, лейкоцитов 4,2×10³, СОЭ - 12 мм/ч, СРБ 8 мг/л, АСЛ-О (-) ЭКГ - ритм синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При ЭхоКГ выявлено органическое поражение митрального клапана с развитием стеноза. Гипертрофия миокарда. Вторичный пролапс передней митральной створочки. Назначено лечение хронической сердечной недостаточности: эналаприл в дозе 10 мг/сутки, индапамид 2,5 мг утром. При проведении данной терапии у больного через три недели от начала лечения явления сердечной недостаточности не уменьшились. С целью диагностики активного воспаления больному проведен тест ЛТА. Число лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток составило 24 и рассчитан коэффициент воспалительной активности, который составил 49,9, диагностирован активный ревматический процесс, назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия, в динамике через две недели у больного уменьшилась одышка, сердцебиение. Через три недели пациент выписан под наблюдение ревматолога.

Пример 2.

Больная С., 46 лет поступила в отделение кардиоревматологии с жалобами на колющие боли в прекордиальной области без четкой связи с физической нагрузкой, сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, артралгии. Из анамнеза выяснено, что считает себя больной около 25 лет, когда после ангины возникла ревматическая атака с явлениями кардита, артрита лечилась стационарно в условиях кардиологического отделения, был выставлен диагноз ревматизм. В последующем находилась под диспансерным наблюдением, проводилась бицилинопрофилактика и до 2000 года чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение около 2 недель, когда наросла одышка, участились сердцебиения, появились боли в суставах.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, конституциональный тип - нормостенический, кожные покровы - акроцианоз, тургор кожи снижен, обычной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При осмотре частей тела патологии не обнаружено, щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая, при пальпации безболезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон, ЧДД 25 в 1 минуту, границы легких не изменены, при аускультации дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Прекордиальная область визуально не изменена, сердечный толчок виден при осмотре, верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, разлитой усиленный, определяется диастолическое дрожание. Границы сердца смещены вверх, вправо, влево, тоны сердца ритмичные, 1 тон ослаблен, ЧСС 96 в 1 минуту, на верхушке выслушивается диастолический и систолический шумы, на аорте слышен диастолический шум, артериальное давление 130/60 мм рт.ст. Патологии органов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

При лабораторно-инструментальном обследовании: в общем анализе крови гемоглобин - 123 г/л, лейкоцитов 6,8×10³, СОЭ-20 мм/ч, СРБ 19 мг/л., ЛТА-23%, коэффициент воспалительной активности составил 67. АСЛ-О (+) ЭКГ - синусовый, синусовая тахикардия. Гипертрофия левого желудочка. При ЭхоКГ выявлено органическое поражение митрального клапана с развитием критического стеноза и недостаточности 2 степени. Недостаточность аортального клапана на фоне фиброза, относительная недостаточность трехстворчатого клапана, дилатация левого предсердия и правого желудочка. Вторичный пролапс митрального клапана.

Выставлен диагноз: Повторная ревматическая лихорадка: кардит, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, недостаточность аортального клапана, Н2А, ФК3.

Назначена противовоспалительная и антибактериальная терапия, в динамике через 3 недели ЛТА - 12%, коэффициент воспалительной активности составил 41. Выписана в удовлетворительном состоянии чрез 31 день под наблюдение ревматолога.

Пример 3.

Больной П., 28 лет при проведении планового диспансерного осмотра жалоб не предъявлял. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Из анамнеза выяснено, что в 18 лет впервые выявлен приобретенный порок сердца. Состоит на диспансерном учете у ревматолога. При исследовании органов дыхания патологии не обнаружено. Прекордиальная область визуально не изменена, верхушечный толчок смещен влево, разлитой, усиленный. При аускультации тоны сердца ритмичные, 1 тон ослаблен, во втором межреберье справа от грудины выслушиваются систолический и диастолический шумы, ЧСС 72 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст.

При лабораторно-инструментальном исследовании в общем анализе крови гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 4,5×10³/л, СОЭ - 20 мм/час; СРБ - 7 мг/л, ЛТА - 16, коэффициент воспалительной активности - 31,2 у.е.

ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка

ЭхоКГ - сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза.

Учитывая значение коэффициента (<47,9), выставлен диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза, Н1, ФК1. Антибактериальная и противовоспалительная терапия не проводилась. В динамике через 3 недели СОЭ 10 мм/ч.

Способ апробирован на 66 больных ревматической болезнью сердца. Средний возраст обследованных составил 40,7±8,9 лет. В данной группе 25 пациентов не имели активного воспалительного процесса, у 26 диагностирован ревматический процесс минимальной активности и 15 пациентов имели выраженную активность воспаления.

Чувствительность этого теста при ревматической болезни сердца составила 84%, специфичность - 57%, что увеличивает чувствительность способа на 56%, специфичность на 52% по сравнению с известными показателями.

Данный способ прост, легко выполним и позволяет диагностировать наличие активного воспалительного процесса, что дает возможность своевременно проводить антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Литература

1. Насонова В.А. Ревматическая лихорадка в 20 веке. Избранные лекции по клинической ревматологии под редакцией Насонова Е.Л., Бунчука Н.В. М.: Медицина 2001. - С.45-59.

2. Фоломеева О.М., Армиджанова В.Н., Якушева Е.О., Лобарева Л.С., Логинова Е.Ю. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями (анализ за 10 лет). Тер. архив 2002. - №5. - С.5-11.

3. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. Русский медицинский журнал 2004. - Том 12. - №6. - С.418-421.

4. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и ревматические пороки сердца: настоящее и будущее. Вестник РАМН 2003. - №11. - С.71-74.

5. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Современная классификация и номенклатура ревматической лихорадки. Клиническая медицина 2004. - №8. - С.61-65.

6. Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., Чичасова Н.В. и др. Неоптерин: лабораторный маркер активации клеточного иммунитета при ревматоидном артрите. Терапевтический архив. - 1998. - №5. - С.28-31.

7. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 1982 год. - С.537.

8. Насонов Е.Л. Ревматология. Клинические рекомендации. - М.: «ГОЭПАР-Медиа». - 2006. - 264 с.

9. Насонов Е.Л. Маркеры воспаления и атеросклероз: значение С-реактивного белка. Кардиология 1999. - №2. - С.81-85.

10. Нестеров А.И. Ревматизм. М.: Медицина, 1973. - С.269-270.

11. Anderson H.C., McCarty М. Determination of C-reactive protein in blood as measure of activity of disease process in acute rheumatic fever. Am. J. Med., 1950. - №8. - р.445.

12. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразования. Иммунология 1999. - №4. - С.35-37.

13. Солпов А.В. Механизмы лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Автореф. ... к.м.н., Чита 2005, 19 с.

Способ диагностики активности воспалительного процесса у больных ревматической болезнью сердца, включающий определение концентрации С-реактивного белка, отличающийся тем, что дополнительно определяют содержание лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток (тест ЛТА) и рассчитывают коэффициент воспалительной активности по формуле:

(ЛТА·Ln(СРБ)),

где ЛТА - относительное содержание лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток;

Ln(CPB) - логарифмированный показатель концентрации С-реактивного белка и при значении коэффициента менее 47,9 диагностируют отсутствие активного воспаления, при значении коэффициента 47,9-70,6 диагностируют минимальную активность воспалительного процесса и при увеличении этого показателя более 70,6 диагностируют выраженную активность воспаления.