Способ дифференциальной диагностики степени тяжести периферического увеита

Способ дифференциальной диагностики степени тяжести периферического увеита

Реферат

Изобретение относится к медицине, и в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики периферического увеита (ПУ).

В глазной практике среди офтальмологии наиболее часто диагностируются эндогенные увеиты, которые приводят к значительному снижению зрения и могут осложняться развитием глаукомы и отслойкой сетчатки (Катарина Л.А., Хватава А.В.// Эндогенные увеиты у детей и подростков. - М.: Медицина, 2000. - 320 с.). В группу эндогенных увеитов входит периферический наряду с передним и задним увеитом.

Периферический увеит оценивается как внутриглазное воспаление с преимущественным поражением стекловидного тела и периферии сетчатки (Nussenblatt R., Whitcups., Palestine. Uveitis: fimdaentals and clinical practic, 1996). Периферический увеит трудно диагностируется, т.к. протекает часто бессимптомно, с медленным прогрессированием деструкции в передних отделах стекловидного тела. В случаях значительных витреоретинальных изменений патология диагностируется по вызванному осложнению: гемофтальм, отслойка сетчатки или задний увеит. При такой ситуации патологический процесс многие авторы оценивают как задний увеит, но при выполнении витрэктомии диагноз подтверждается как периферический увеит.

В патогенезе эндогенных увеитов участвует несколько звеньев патологических изменений окислительно-восстановительных процессов, иммунного статуса, антиоксидантной системы. В литературе есть данные с описанием отдельных симптомов ПУ с акцентом на хронический рецидивирующий характер заболевания: макулярный отек развивается в 32-45% случаях, а патология диска зрительного нерва в 36% (Л.А.Катаргина, Л.Т.Архипова. Периферические увеиты // в кн. Увеиты: патогенетическая иммуносупрессивная терапия. М. 2004 - с.35-39; Ермакова Н.А. Клинико-иммунологические особенности и лечение периферического увеита: Автореф. дисс... канд. мед. наук. М. 1989 - 27 с.; Катаргена Л.А., Слепова О.С., Кричевская Г.И., и др. Клинико-иммунологические особенности периферических увеитов у детей и подростков // Вестник офтальмологии, 1997 г. - т.113. №3 - с.23-25). Тем не менее в литературных источниках отсутствует указание на наличие симптомокомплекса с вовлечением в патологию сетчатки, зрительного нерва во взаимосвязи с общими изменениями в организме, что позволило бы диагностировать ПУ в разных стадиях его развития.

В связи с недостаточной освещенностью клинического течения ПУ, отсутствием работ по комплексному офтальмобиохимическому и иммуно-логическому исследованию патогенеза этого заболевания разработка способа диагностики ПУ является актуальной задачей офтальмологии.

В патентной литературе есть ряд способов диагностики и прогнозирования эндогенных увеитов разного вида и этиологии.

Существует «Способ прогнозирования течения травматического увеита» (Патент РФ 2236007, МПК G01N 33/48, Бюлл. №25, 2004), сущность которого заключается в оценке концентрации суммарного уровня конечных метаболитов оксида азота (NO₂ ^-/NO₃ ^-). При концентрации этих веществ в слезной жидкости выше 1,0 мкмоль/л прогноз течения заболевания оценивают как благоприятный. При концентрации NO₂ ^-/NO₃ ^- в слезной жидкости, ниже или равной 1,0 мкмоль/л - как неблагоприятный.

Недостатком данного способа является отсутствие клинических глазных параметров, характерных для увеита, которые могут изменяться в разной степени и иметь разную локализацию, что в свою очередь влияет на уточнение диагноза и определяет выбор лечения.

Существует «Способ диагностики типа течения увеита» (Патент РФ 2276579, МПК А61В 8/06, 2006.01). Сущность данного изобретения заключается в оценке показателей кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). При снижении значения Vs на 11%, Vd на 34,6%, увеличении Ri на 11,8% в ЦАС на больном глазу или на обоих глазах, а также снижении Vs на 25,4%, Vd на 42% и увеличение Ri на 11% ЗКЦА диагностируют хронический тип течения увеита. При увеличении порогового значения Vs на 15%, Vd на 12% и снижение Ri на 9% в ЦАС, а также увеличении Vs на 25%, Vd на 29% и снижении Ri на 10% в ЗКЦА диагностируют острый тип течения увеита.

Недостатком данного способа является отсутствие клинических критериев поражения заднего сегмента глаза как основных признаков ПУ.

Существует «Способ диагностики задних и генерализованных увеитов» (Патент РФ 2252704, МПК А61В 8/00, Бюл. №15, 2005). Сущность данного изобретения заключается в том, что проводят ультразвуковое сканирование в различных плоскостных сечениях глазного яблока и судят о заболевании по величине утолщения сосудистой оболочки, при этом производят построение гистограмм плотности. При утолщении сосудистой оболочки от 1,2 до 3,6 мм и наличии отслойки сосудистой оболочки в пределах от 0,3 до 1,2 мм диагностируют задний увеит, нейропатию диагностируют при увеличении проминенции диска зрительного нерва (ДЗН) от 1,4 до 3,6 мм.

Недостатком данного способа является его направленность на определение структурных изменений в заднем полюсе глазного яблока, в области диска зрительного нерва, поэтому не отражает патологию, характерную для периферического увеита.

Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является «Способ прогнозирования течения эндогенных увеитов у детей» (Патент РФ 2199123, МПК G01N 33/52, Бюл. №5, 2003), взятый нами за прототип.

В способе определяют антиоксидантную активность в слезной жидкости и сыворотке крови. При антиоксидантной активности в слезе равной или менее 102 мкМ и соотношении равном или менее 0,3 прогнозируют обострение или затяжное течение увеита. При антиоксидантной активности в слезе и слезной жидкости равной или более 175 мкМ и соотношении равном или более 0,7 прогнозируют благоприятное течение заболевания или фазу ремиссии.

К недостаткам данного способа можно отнести ограниченность исследования ведущих звеньев патогенеза эндогенных увеитов, в частности изменений показателей иммунитета, уровня аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, как основному показателю деструктивных процессов в глазном яблоке.

К недостаткам данного способа можно отнести использование методики исследования антиоксидантной активности со слезой, т.к. эта методика не выполняется в биохимической лаборатории на уровне практического здравоохранения, что затрудняет внедрение метода в широкую практику.

Цель изобретения - повысить достоверность дифференциальной диагностики степеней тяжести ПУ.

Цель достигается тем, что у пациентов с клиническими признаками, характерными для ПУ, дополнительно оценивают патологию глазного дна, исследуют иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - отношение числа лимфоцитов СД₄ с хелперно-индукторным потенциалом к СД₈ - супрессорно-цитотоксическим действием, активность супероксиддисмутазы (СОД) - фермента антиоксидантной защиты, уровень гликозилированного гемоглобина (HbAc), а также уровень аутоантител (ААТ) к антигенам нативной ДНК (нДНК) и денатурированной ДНК (дДНК).

При наличии хориоретинальной очаговой дистрофии менее 1/2 периметра глазного дна, снижении ИРИ до 1,5±0,07, СОД до 150 ед/ аскт.млн. эр., уровня HbAc не более 6,0% в сочетании с повышением уровня ААТ к антигенам нДНК и дДНК не более чем на 15% диагностируют легкую степень периферического увеита.

При наличии хориоретинальной очаговой дистрофии на половину периметра глазного дна с признаками макулопатии, снижении ИРИ до 1,2±0,06, СОД до 120,0 ед./аскт.млн.эр. в сочетании с повышением уровня HbAc до 6,5%, ААТ к антигенам нДНК и дДНК более чем на 35% диагностируют среднюю степень периферического увеита.

При сочетании периферической очаговой хориоретинальной дистрофии с признаками макулопатии, оптической нейтропатии, снижении ИРИ до 1,0±0,06, СОД до 110 ед./аскт.млн.эр. в сочетании с повышением уровня HbAc до 7,0% и более, ААТ к антигенам нДНК и дДНК в 1,5 раза и более диагностируют тяжелую степень периферического увеита.

В качестве практического применения заявляемого способа приводим несколько клинических примеров.

Пример 1. Больной К., 17 лет (ист.бол. 212/2006) поступил в глазное отделение ОДБ с жалобами на плавающие «мушки» перед глазами.

Был поставлен предварительный диагноз: Периферический увеит обоих глаз невыясненной этиологии.

Visus OD=1,0; OS=1,0.

Согласно заявляемому способу было проведено офтальмологическое обследование, включающее оценку патологии глазного дна, исследован уровень ИРИ, активность фермента антиоксидантной защиты СОД, уровень HbAc и уровень ААТ к антигенам нДНК и дДНК.

Результаты:

на глазном дне наличие хориоретинальной очаговой дистрофии в пределах одного квадранта;

- ИРИ=1,5, что ниже физиологической нормы на 32% (СД₄/СД₈=2,2 в норме);

- активность СОД снижена до 150 ед./аскт.млн.эр., т.е. ниже на 27% по отношению к физиологической норме (СОД=205,0±4,6 ед./аскт.млн.эр. в норме);

- уровень HbAc повышен на 4% и составил 5,7% (HbAc=5,5±1,3% в норме);

- уровень ААТ к антигенам нДНК=1,20 (на 7% выше нормы (в норме нДНК=1,12±0,007);

- уровень ААТ к антигенам дДНК=1,3, что на 6,6% выше нормы (дДНК=1,22±0,08 в норме).

На основании полученных результатов был поставлен окончательный клинический диагноз: Периферический увеит обоих глаз легкой степени тяжести. В соответствии с полученными данными больному было назначено адекватное лечение.

Пример 2. Больной И., 15 лет (ист.бол. 185/2005) поступил в глазное отделение ОДБ с предварительным диагнозом: Периферический увеит обоих глаз невыясненной этиологии. Жалобы на снижение зрения.

Больной наблюдается в течение двух лет. По данным истории болезни у пациента периодическое появление преципитатов на эндотелии роговицы. Острота зрения OD=0,8 н/к, OS=0,7 н/к.

Согласно заявляемому способу было проведено офтальмологическое обследование, включающее оценку патологии глазного дна, исследован уровень ИРИ, активность фермента антиоксидантной защиты СОД, уровень HbAc и уровень ААТ к антигенам нДНК и дДНК.

Результаты

На глазном дне хориоретинальная очаговая дистрофия на половину периметра глазного дна с признаками макулопатии.

На иммунограмме ИРИ=1,2. Исследование активности СОД выявило снижение до 146,2 ед./аскт.млн.эр. HbAc составил 6,0%. Уровень ААТ к антигенам нДНК составил 1,7 (на 36% выше нормы) и к антигенам дДНК, составило 1,8 (на 45% выше нормы).

На основании полученных результатов был поставлен окончательный клинический диагноз: Периферический увеит обоих глаз средней степени тяжести. В соответствии с полученными данными больному было назначено адекватное лечение.

Пример 3. Больной Н., 14 лет (ист.бол. 347/2007) поступил в глазное отделение ОДБ с предварительным диагнозом: Периферический увеит невыясненной этиологии. Больной наблюдается в течении пяти лет. По данным анамнеза зрительные функции снизились от Visus=1,0 до 0,4 на правом глазу и 0,6 на левом глазу.

Согласно заявляемому способу было проведено офтальмологическое обследование, включающее оценку патологии глазного дна, исследован уровень ИРИ, активность фермента антиоксидантной защиты СОД, уровень HbAc и уровень ААТ к антигенам нДНК и дДНК.

Результаты: на глазном дне периферическая очаговая хориоретинальная дистрофия с признаками макулопатии и оптической нейропатии, ИРИ снижен на 1,0, активность СОД снижена до 110,0, уровень HbAc повышен до 7,45%. Уровень ААТ к антигенам нДНК составил 2,35 (повышен в 2 раза) и к дДНК составил 4,2 (повышен в 3 раза).

На основании полученных результатов был поставлен окончательный клинический диагноз: Периферический увеит обоих глаз тяжелой степени тяжести. В соответствии с полученными данными больному было назначено адекватное лечение.

Согласно заявляемому способу нами было обследовано 42 пациента. У 18 больных была диагностирована легкая степень ПУ, у 17 - средняя степень ПУ, у 7 - тяжелая степень ПУ. Дальнейшее наблюдение показало, что после проведенного лечения наблюдается купирование воспалительного процесса, стабилизация зрительных функций с последующей ремиссией более 6 месяцев.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности осуществлять дифференциальную диагностику степени тяжести ПУ, адекватный подбор наиболее эффективной терапии, позволяющей сократить сроки лечения и ускоряющей выздоровление.

Проведенный нами ретроспективный анализ 28 историй болезни, в которых диагностика степени тяжести ПУ осуществлялась в соответствии с методикой, изложенной в прототипе, показал, что диагноз подтвердился в 70% случаях, а у нас в 99% случаях. Таким образом, по сравнению с прототипом заявляемый способ позволяет существенно повысить достоверность дифференциальной диагностики степени тяжести ПУ.

Способ дифференциальной диагностики степени тяжести периферического увеита путем определения активности антиоксидантной системы, отличающийся тем, что дополнительно оценивают патологию глазного дна, исследуют иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - соотношение числа лимфоцитов СД₄ с хелперно-индукторным потенциалом к СД₈ - супрессорно-цитотоксическим действием, активность супероксиддисмутазы (СОД) -фермента антиоксидантной защиты, уровень гликозилированного гемоглобина (HbAc), а также уровень аутоантител (ААТ) к антигенам нативной ДНК (нДНК) и денатурированной ДНК (дДНК),

при наличии хориоретинальной очаговой дистрофии менее 1/2 периметра глазного дна, снижении ИРИ до 1,5±0,07, СОД до 150 ед/аскт.млн.эр., уровня HbAc не более 6,0% в сочетании с повышением уровня ААТ к антигенам нДНК и дДНК не более чем на 15% диагностируют легкую степень периферического увеита;

при наличии хориоретинальной очаговой дистрофии на половину периметра глазного дна с признаками макулопатии, снижении ИРИ до 1,2±0,06, СОД до 120 ед/аскт.млн.эр., в сочетании с повышением уровня HbAc до 6,5%, уровня ААТ к антигенам нДНК и дДНК более чем на 35% диагностируют среднюю степень периферического увеита;

при сочетании периферической очаговой хориоретинальной дистрофии с признаками макулопатии, оптической нейропатии, снижении ИРИ до 1,0, СОД до 110 ед/аскт.млн.эр., в сочетании с повышением уровня HbAc до 7% и более, ААТ к антигенам нДНК и дДНК в 1,5 раза и более диагностируют тяжелую степень периферического увеита.