Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с ожирением

Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с ожирением

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

Гестоз является причиной 20-33% всех случаев материнской смертности вследствие тяжелых осложнений. Частота перинатальной заболеваемости и смертности при осложнении течения беременности гестозом остается очень высокой во всем мире.

Гестоз беременных является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью. В классификацию гестозов входят отеки беременных, протеинурия, артериальная гипертензия, преэклампсия и эклампсия. За последние годы у беременных наблюдается значительный рост поздних гестозов, а рост гестозов на фоне ожирения увеличился с 24 до 77,8%. Поэтому разработка способов прогнозирования такого осложнения беременности, как гестоз у беременных женщин с ожирением, является актуальной проблемой в современном акушерстве.

В настоящее время для прогнозирования гестоза у беременных женщин с ожирением предложен ряд лабораторных методов (определение показателей эндотелиальной дисфункции - гомоцистеин, эндотелины, плазменный фибронектин), факторов роста сосудов, а также выявление генетических дефектов контролирующих отделов сердечно-сосудистой системы.

Однако эти способы инвазивные и достаточно трудоемкие.

Суточный мониторный, а также клинический контроль АД в сочетании с функциональными пробами, основанными на анализе динамических характеристик АД, позволяют объективно судить о работе сердечно-сосудистой системы у беременных женщин с ожирением.

Однако эти способы могут быть ограниченно использованы при необходимости быстрого получения результатов исследования при максимальном исключении искажающих факторов и в динамике наблюдения.

Прототипом заявляемого способа авторы предлагают способ прогнозирования гестоза путем определения регуляторных процессов в системе «мать-плацента-плод» с помощью спектральных характеристик кардиоритма (Захаров И.С. Скрининг-прогнозирование гестоза с использованием кардиоинтервалографии. // V Российский форум «Мать и Дитя» / (тез. докл.). - М.: «МИК» 2003. - С.71-72.

Для выявления степени риска возникновения гестоза путем определения нарушений в системе «мать-плацента-плод» проводилась оценка показателей вариабельности сердечного ритма у беременных женщин с помощью кардиоинтервалографии. Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256 R-R интервалов сердечного ритма и продолжался 4-5 минут. Анализ вариабельности сердечного ритма проводился однократно у обследованных беременных в конце II - начале III триместра беременности. Оценивалось значение максимальных величин спектральной плотности мощности (СПМ) трех компонентов спектра. СПМ представляет частотную область, состоящую из многих близких по периоду колебаний. Исходя из того, что СПМ волн кардиоритма зависит от многих регуляторных компонентов, участвующих в адаптационном ответе, данный параметр характеризовал адаптационные возможности беременной. Увеличение СПМ в диапазоне спектра очень длинных волн (выше 130 мс²/Гц) или уменьшение СПМ в диапазоне спектра очень длинных волн (ниже 26 мс²/Гц) у беременных позволяет прогнозировать возможность развития у них гестоза до появления клинической симптоматики этого осложнения беременности.

Недостатками данного способа являются:

- анализ данных области спектра кардиального ритма (диапазон очень длинных волн), не имеющей установленных анатомо-физиологических эквивалентов в организме;

- использование ненормализованных показателей, оценивающих СПМ во всех диапазонах спектра ритма сердца;

- анализ только статических процессов регуляции сердечного ритма, искажающих общую картину вегетативной регуляции сердечной деятельности в динамике развивающейся беременности.

Авторы предлагают следующий способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с ожирением: на основании оценки функционального состояния ВНС и вегетативной реактивности с помощью спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС).

Исследование проводится с помощью программно-аппаратного комплекса в составе кардиокомплекса для регистрации и анализа кардиоритмограмм (Иванов А.П., Эльгардт И.А., Сдобнякова Н.С. Вегетативный баланс, вариабельность и нарушения сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда. Терапевтический архив, 2001, №12, С.49-52). После 10-минутного периода отдыха проводится запись ЭКГ у беременных женщин с ожирением во II стандартном отведении в положении лежа на спине. Биопотенциалы поступают в блок усиления сигналов, который подключен к персональному компьютеру через последовательный порт. Время регистрации составляет 5 минут. Повторное исследование проводится в положении лежа на правом боку после 10-минутного периода отдыха в течение 5 минут. Компьютерная программа преобразует биопотенциалы в последовательность R-R интервалов, проводит спектральный анализ вариабельности сердечного ритма с помощью параметрического авторегрессионного метода. Анализируемыми результатами являются: значение мощности в диапазоне высоких частот спектра сердечного ритма, зарегистрированного в положении на спине (ВЧс), которое измеряется в нормализованных единицах (н.е.), и значение мощности в диапазоне высоких частот спектра сердечного ритма, зарегистрированного в положении на правом боку (ВЧпр), измеряемое в тех же единицах.

Выходной и диагностически значимой информацией являются следующие показатели:

Значение нормализованной мощности в диапазоне высоких частот спектра сердечного ритма, зарегистрированного в положении на спине (ВЧс). Этот показатель количественного влияния парасимпатического отдела ВНС на кардиальный ритм. И значение мощности в диапазоне высоких частот спектра сердечного ритма, зарегистрированного в положении на правом боку (ВЧпр), измеряемое в тех же единицах.

Для выяснения клинической значимости способа заявителями обследовано 110 беременных женщин с ожирением. Клинические наблюдения проводились в конце II триместра беременности (в сроке 26-28 недель беременности). Выделены две группы наблюдения: 1-ю составили 23 беременных женщины с ожирением, течение беременности у которых не осложнилось развитием гестоза (контрольная группа); 2-ю - 87 беременных женщин с ожирением, течение беременности у которых осложнилось развитием гестоза (основная группа).

В основной группе ВЧс колебалось в пределах от 21,6±0,3 до 24,3±0,4 н.е. В контрольной группе значения в диапазоне ВЧс составили от 44,6±0,1 до 47,3±0,4 н.е. Различия показателей в группах были достоверны (р<0,05). Таким образом, авторы заключили, что при обнаружении показателя ВЧс в пределах значений от 21,6±0,3 до 24,3±0,4 н.е. в сроке беременности 26-28 недель беременности развивается гестоз.

При физиологическом течении беременности у женщин с ожирением наименьшие значения спектральной плотности кардиального ритма в диапазоне ВЧ определяются в положении на спине, это связано с возрастающим давлением беременной матки на нисходящий отдел аорты и нижнюю полую вену и реакцией на это вегетативной регуляции сердечного ритма. При смене положения на спине на положение на правом боку показатель ВЧ значительно увеличивается. Так, в контрольной группе среди 23 беременных женщин с ожирением, течение беременности у которых не осложнилось развитием гестоза, показатель ВЧпр колебался в пределах от 63,1±0,3 до 67,4±0,2 н.е. В предгипертензионный период у беременных женщин с ожирением достаточного увеличения значений в диапазоне ВЧ-спектра ритма сердца не происходит либо наблюдается обратная реакция, т.е. уменьшение этого показателя. Так, в основной группе среди 87 беременных женщин с ожирением, течение беременности у которых осложнилось развитием гестоза, показатель ВЧпр колебался в пределах от 18,1±0,6 до 20,3±0,02 н.е. Различия показателей в группах были достоверны (р<0,05). Для количественной оценки степени и направленности этого изменения введен коэффициент изменения значений спектральной плотности в области ВЧ-спектра кардиального ритма. Изменения устанавливались при смене положения беременной для регистрации «на спине» на положение «на правом боку» (ВЧпр/с). Коэффициент измеряется в процентах (%).

Коэффициент ВЧпр/с является диагностически значимой информацией. Он вычисляется по формуле: ВЧпр/с=100%·(ВЧпр-ВЧс)/ВЧс, где

ВЧпр/с - коэффициент изменения значений спектральной плотности в области ВЧ при смене положения «на спине» на положение «на правом боку»; ВЧпр - значение нормализованной мощности в диапазоне ВЧ-спектра сердечного ритма, зарегистрированного в положении «на правом боку»; ВЧс - значение нормализованной мощности в диапазоне ВЧ-спектра сердечного ритма, зарегистрированного в положении «на спине».

На клиническом материале продемонстрировано, что у 87 беременных основной группы диапазон колебаний коэффициента ВЧпр/с составил от 16,2±0,5 до 19,3±0,2%, а у 22 пациенток группы контроля - от 41,4±0,3 до 45,2±0,1%. Различия показателей в группах были достоверны (р<0,05). Поэтому прогностическим критерием гестоза являются значения коэффициента ВЧпр/с от 16,2±0,5 до 19,3±0,2%.

Преимуществами предлагаемого способа прогнозирования гестоза являются:

- быстрота выполнения исследования;

- сокращение времени процедуры прогнозирования;

- использование нормализованных критериев оценки СПМ;

- способ позволяет комплексно оценить роль ВНС в прогнозировании гестоза, т.к. позволяет количественно оценить состояние парасимпатического и симпатического отделов ВНС и включает данные количественного анализа вегетативной реактивности;

- способ позволяет за короткий отрезок времени исследования получить информацию о состоянии системы, ответственной за контроль АД, при этом прогностические сведения о работе ВНС сходны с таковыми, полученными за суточный интервал. Это отличает способ от других, позволяющих лишь косвенно судить о состоянии различных отделов ВНС или регистрировать показатели лишь на момент исследования, что требует повторных измерений в динамике наблюдения.

Клинический пример №1

История болезни №134/880. Пациентка А., 34 года. Срок беременности 26 недель. Страдает ожирением II степени. В анамнезе синдром поликистозных яичников, первичное бесплодие в течение 10 лет, беременность наступила после лапароскопической вапоризации яичников. Данная беременность первая, первая половина беременности протекала с симптомами угрожающего выкидыша в сроке 6-7 и 11-12 недель беременности. Принимает глюкокортикоиды (дексаметазон), микронизированный прогестерон. При динамическом наблюдении за течением беременности показатели АД составили 115/75-120/80 мм рт.ст., прибавка массы тела за беременность составила 4 кг, отечного и протеинурического синдромов не отмечалось. В связи с высоким риском развития возникновения гестоза у данной беременной проведен анализ ВСР в сроке 26 недель беременности. Показатель ВЧс составил 23,6±0,4 н.е., ВЧпр 19,2±0,1 н.е., ВЧпр/с 16,7±0,2%, что соответствует прогностически критериям гестоза. Через 4 недели наблюдения у пациентки отмечено повышение АД до 140/90-150/100 мм рт.ст. В анализе суточной мочи протеинурия составила 3 г/л, появилась пастозность голеней, передней брюшной стенки. На основании клинико-лабораторных данных был поставлен диагноз гестоза.

Клинический пример №2

История болезни №343/567. Пациентка Л., 31 год. Срок беременности 28 недель. Страдает ожирением I степени. Из анамнеза: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: простудные, болезнь Боткина в детстве, менструальная функция - без патологии. Половая жизнь с 20 лет в первом браке. В анамнезе данная беременность - первая, протекала в первой половине без осложнений. Прибавка массы тела за беременность 6 кг, АД в первой половине беременности в пределах 110/70-120/80 мм рт.ст., отечного и протеинурического синдрома не отмечено. В связи с высоким риском развития возникновения гестоза у данной беременной проведен анализ ВСР в сроке 28 недель беременности. Показатель ВЧс составил 44,7±0,2 н.е, ВЧпр 65,3±0,2 н.е., ВЧпр/с 41,8±0,1%. Через 4 недели наблюдения у пациентки не отмечено повышение АД. В анализе суточной мочи протеинурии не выявлено, отечного синдрома не отмечено. На основании клинико-лабораторных данных вторая половина беременности протекала без осложнений.

Клинический пример №3

История болезни №138/149. Пациентка В., 23 года. Срок беременности 27 недель. Страдает ожирением I степени. В анамнезе ожирение с детства, беременность наступила после стимуляции овуляции. Данная беременность - вторая, протекала без осложнений. При динамическом наблюдении за течением беременности показатели АД составили 110/70-120/80 мм рт.ст., прибавка массы тела в первой половине беременности составила 8 кг, отечного и протеинурического синдромов не отмечалось. В связи с высоким риском развития возникновения гестоза у данной беременной проведен анализ ВСР в сроке 27 недель беременности. Показатель ВЧс составил 21,8±0,3 н.е., ВЧпр 18,4±0,3 н.е., ВЧпр/с 18,4±0,1%, что соответствует прогностическим критериям гестоза. В связи с этим данной пациентке был проведен полный комплекс мероприятий для профилактики гестоза (седативная, антиоксидантная терапия, нормализация реологических и коагуляционных свойств крови, регуляция водно-солевого обмена). Через 4 недели наблюдения у пациентки не отмечено повышение АД. В анализе суточной мочи протеинурии не выявлено, отечного синдрома не отмечено, вторая половина беременности не осложнилась развитием гестоза.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет прогнозировать гестоз до появления развернутой клинической картины этого осложнения беременности. Это связано со способностью способа количественно оценивать функциональные характеристики ВНС - системы, регулирующей кардиальный ритм, до реализации ее влияний в развитие и поддержание гестационной гипертензии. Все это позволяет осуществлять прогнозирование гестоза, когда обычно используемые способы не позволяют своевременно предположить возможность возникновения этого осложнения беременности.

Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с ожирением, включающий определение вариабельности сердечного ритма, отличающийся тем, что в конце II триместра у беременных женщин с ожирением после 10-минутного периода отдыха проводят запись ЭКГ во II стандартном отведении в положении «на спине» с временем регистрации биопотенциалов 5 мин, повторное исследование проводят после 10-минутного отдыха в положении «лежа на правом боку» с временем регистрации биопотенциалов 5 мин, определяют значение мощности в диапазоне высоких частот спектра сердечного ритма, зарегистрированных в положении «на спине» (ВЧс) и «на правом боку» (ВЧпр) в нормализованных единицах (н.е.), для количественной оценки вычисляют коэффициент изменения значений спектральной плотности в области ВЧ спектра кардиального ритма (в %%) при смене положения «на спине» на положение «на правом боку» (ВЧпр/с), по формуле:

ВЧпр/с=100%·(ВЧпр-ВЧс)/ВЧс,

где ВЧпр/с - коэффициент изменения значений спектральной плотности в области высоких частот спектра сердечного ритма при смене положения «на спине» на положение «на правом боку»;

ВЧс - значение нормализованной мощности в диапазоне высоких частот спектра сердечного ритма, зарегистрированного в положении «на спине»;

ВЧпр - значение нормализованной мощности в диапазоне высоких частот спектра сердечного ритма, зарегистрированного в положении «на правом боку»,

и при значении коэффициента ВЧпр/с в диапазоне от 16,2±0,5 до 19,3±0,2% прогнозируют возникновение гестоза у беременных женщин с ожирением.