Способ восстановления непрерывности одноименных отделов кишки

Способ восстановления непрерывности одноименных отделов кишки

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для восстановления непрерывности одноименных отделов кишки после резекций, при пластических операциях, характеризующихся сложной конфигурацией линии кишечного шва, а также для создания обходных анастомозов в неоперабельных случаях.

Осложнения со стороны анастомоза на любом уровне кишечной трубки чреваты тяжелыми последствиями и, нередко, смертью больного. Недостаточность анастомозов желудочно-кишечного тракта является причиной послеоперационного перитонита у 34-80% больных и в 40-60% случаев является причиной смерти (Егоров В.И. и соавт. Кишечные анастомозы. Физико-механические аспекты. - М.: Издательский дом Видар-М, 2004. - 304 с., ил.).

Известен анастомоз по типу конец в конец, сформированный двухрядным швом Альберта (Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1996 г. - 720 с., ил.), в нашей стране считается общепринятым (Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1996 г. - 720 с., ил.; Егоров В.И. и соавт. Кишечные анастомозы. Физико-механические аспекты. - М.: Издательский дом Видар-М, 2004. - 304 с., ил.). Однако при сквозном прошивании кишечной стенки внутренним рядом швов возникает массивное инфицирование линии шва анастомоза. Второй, наружный ряд швов усугубляет нарушения ишемического характера в зоне анастомоза. Таким образом, создаются условия для заживления кишечной раны вторичным натяжением. Клинически состоятельные кишечные швы такого соустья в отдаленном послеоперационном периоде часто характеризуются грубым рубцом вплоть до стенозирования просвета соустья.

В качестве ближайшего аналога принят «Способ кишечного шва» RU 02202293 С2, 20.03.2003, авторы Никитин Н.А., Касаткин Е.Н., Прокопьев Е.С., Бакулин П.С. Сущность изобретения заключается в краевом прошивании серозно-мышечно-подслизистого слоев каждой стенки кишечной раны в косом по отношению к поперечной оси кишки направлении параллельно боковым ветвям внутристеночных кишечных сосудов под углом, открытым в сторону брыжеечного края кишки. Вкол и выкол стежков на серозной оболочке каждого последующего шва производят на одной линии с выколом и вколом стежков на границе подслизистого и слизистого слоев предыдущего шва (фиг.1). Швы завязывают с формированием узлов на серозной оболочке.

По сути, авторы предлагают способ наложения однорядного кишечного анастомоза по типу конец в конец. Однако шов может нарушать адекватное кровоснабжение в зоне кишечной раны по нескольким причинам:

1. Обычно для формирования соустья используют зону, равноудаленную от двух прямых смежных краевых сосудов, где проходят сосуды четвертого и большего порядков, имеющие направление, параллельное продольной оси кишки, следовательно, швы в такой ситуации следует накладывать не под углом, а строго перпендикулярно поперечной оси кишки.

2. Предложенный способ шва не позволяет визуализировать сосуды подслизистой основы, что допускает возможность их прошивания.

3. Накладывая швы под углом к поперечной оси кишки, авторы не учитывают принцип наикратчайшего расстояния. Таким образом, в момент затягивания шовная нить будет стремиться пройти расстояние между точками вкола и выкола на серозе, что должно привести к компрессии интрамуральных сосудов на участке между шовной нитью и краем кишки, даже если сосуды расположены параллельно ходу шовной нити.

Также предложенный способ не гарантирует точного сопоставления одноименных тканей соустья.

Задачи: обеспечение состоятельности соустья, сохранение адекватного кровоснабжения в зоне соустья, обеспечение точного сопоставления одноименных тканей соустья, предупреждение анастомозита, сокращение сроков лечения и пребывания в стационаре, а в целом сокращение сроков медико-социальной реабилитации.

Технической новизной предлагаемого способа является то, что осуществляют пересечение кишки на середине расстояния между двумя прямыми смежными сосудами, затем дополнительно мобилизуют на двух временных фиксирующих лигатурах подслизистый слой острым путем на протяжении 5-6 мм, снимают временные фиксирующие лигатуры с брыжеечного края каждой культи кишки и накладывают первый шов, а противобрыжеечные временные фиксирующие лигатуры разводят в стороны до образования прямого угла между ними и равномерно натягивают, со стороны брыжеечного края накладывают очередной шов при условии полного расправления тканей в каждом межшовном промежутке, временные фиксирующие лигатуры сближают, предыдущий шов завязывают, затем временные фиксирующие лигатуры вновь разводят и последовательно повторяют манипуляции до наложения шва на противобрыжеечном краю кишки, таким образом, швы накладывают попарно и завязывают строго последовательно, при этом каждый последующий шов является сопоставляющим для предыдущего, далее временные фиксирующие лигатуры снимают, после чего кишку ротируют на 180 градусов вдоль продольной ее оси за угловые швы и моделируют геометрию раневой апертуры анастомоза в виде ромба с помощью двух временных фиксирующих лигатур, осуществляют последовательное наложение швов в условиях постепенного сведения краев кишечной раны подобным образом.

Для наглядности способ иллюстрирован фиг.1-8, на которых:

1 - прямые смежные сосуды;

2 - сосуд четвертого порядка;

3 - серозно-мышечный футляр;

4 - слизисто-подслизистый футляр;

5 - временная фиксирующая лигатура 1;

6 - временная фиксирующая лигатура 2;

7 - угловой шов 1;

8 - серозная оболочка;

9 - мышечный слой;

10 - подслизистая основа;

11 - собственно слизистая;

12 - шовная нить;

13 - угловой шов 2;

14 - временные фиксирующие лигатуры 3, 4.

Способ осуществляют следующим образом.

Пересечение кишки осуществляют на середине расстояния между двумя прямыми 1 смежными сосудами, т.е. в области внутристеночных сосудов четвертого порядка 2, имеющих ход, параллельный продольной оси кишки. При пересечении кишки серозно-мышечный футляр 3 и слизисто-подслизистый футляр 4 расходятся в стороны приблизительно в равной степени, что в известной мере открывает последний (фиг.1). Слизисто-подслизистый футляр прошивают по брыжеечному и противобрыжеечному краям двумя временными фиксирующими лигатурами 5, 6 и в условиях умеренного их натяжения мобилизуют подслизистый слой острым путем (иссечением краевой полоски серозно-мышечного футляра) на протяжении 5-6 мм. Как правило, это достаточное расстояние для визуализации сосудов подслизистой основы. Такая мобилизация позволит проводить иглу в области сосудов четвертого порядка (фиг.2) параллельно их ходу. Аналогичным образом обрабатывают вторую культю анаотомозируемой кишки.

Накладывают угловой шов 7 на брыжеечные края анастомозируемых отрезков кишки и временные фиксирующие лигатуры 6 на противобрыжеечные края кишки. С помощью этих нитей создают геометрию раневой апертуры анастомоза в виде равнобедренного треугольника с углом вершины не менее 90 градусов (фиг.3), роль катетов которого будут выполнять мобилизованные края кишки, а основанием (гипотенуза) выступит гипотетическая линия, соединяющая противобрыжеечные края дистальной и проксимальной культи кишки.

Данный технический прием оправдан следующими причинами:

- угол 90 и более градусов позволяет проводить иглу в тканях одной культи кишки без риска случайного захвата другой культи;

- равные катеты раневой апертуры резко снижают риск гофрирования анастомоза;

- максимальное расправление тканей в каждом межшовном промежутке полностью исключает возможность развития стеноза соустья.

- манипулируя держалками (натягиваем перед прошиванием, выявляя сосудистую архитектуру подслизистой основы и погружая слизистую в просвет; сближаем во время затягивания нити, уменьшая натяжение в тканях) оптимизируем процесс наложения анастомоза.

Вкол иглы производят со стороны серозной оболочки 8 на расстоянии 5 мм от края серозно-мышечного футляра. Проводят иглу с нитью 12 через мышцы 9 и всю толщу подслизистой основы 10, выкалывают на ее краю, не захватывая собственно слизистую 11. Иглу и нить проводят строго параллельно продольной оси кишки и, соответственно, параллельно ходу сосудов подслизистого слоя. На втором анастомозируемом участке кишки повторяют ход иглы в обратном порядке с выколом ее на серозной оболочке в 0,5 см от края наружного футляра (фиг.4). Проведение иглы в тканях производят под контролем трехкратного оптического увеличения.

Швы затягивают после сближения краев анастомозируемых концов кишки, строго последовательно, при этом каждый последующий шов является сопоставляющим для предыдущего. Это означает, что швы накладывают попарно, не завязывая их, а затем последний шов натягивают, сопоставляя края анастомоза, а предыдущий, в условиях точно сопоставленных краев соустья, завязывают. Далее накладывают следующий шов, выполняющий роль сопоставляющего, и так далее (прием двух парных «шагающих» швов). Это позволяет достигнуть точного сопоставления слоев кишечной стенки в соустье и избежать избыточного натяжения в тканях под завязываемой шовной нитью.

Таким образом, наложение швов при формировании анастомоза производят в условиях динамического моделирования формы кишечной раны, создавая угол около 90 градусов между краями раны в момент прошивания слоев кишечной стенки (фиг.5) и сближая край кишечной раны при завязывании узла (фиг.6).

Наложение швов на противоположную полуокружность анастомоза осуществляют в условиях ротации кишки на 180° вдоль продольной оси за угловые швы 7, 13. На середину расстояния между брыжеечным и противобрыжеечным краями обоих анастомозируемых концов кишки накладывают временные фиксирующие лигатуры 14, с помощью которых моделируют геометрию раневой апертуры анастомоза в виде ромба (фиг.7). Наложение швов осуществляют вышеописанным способом, завязывание их также производят последовательно в условиях сведения краев кишечной раны. Последние 4-5 швов анастомоза накладывают не завязывая (фиг.8) с целью визуального контроля прохождения иглы через слои кишечной стенки, а затем последовательно завязывают предварительно наложенные швы. Таким образом, также реализуют принцип динамического моделирования формы кишечной раны в процессе формирования анастомоза.

Расстояние между швами не является строго фиксированным, в первую очередь учитывают сосудистый рисунок подслизистой основы. Для шва используют синтетический монофиламентный материал на атравматических иглах условным номером 5/0-6/0. Количество петель в узле делают не менее четырех, пространственное строение их - параллельное или смешанное.

Клинический пример:

Больной Б., 47 лет, находился на стационарном лечении в первом хирургическом отделении РЦФХГ с 12.10.06. по 24.10,06 г. Поступил с жалобами на наличие длительно незаживающего свища тонкой кишки в правой боковой области, повышение температуры до 38 градусов. Из анамнеза: оперирован 5 месяцев назад в районной больнице по поводу множественных колото-резанных ран живота (выполнена лапаротомия, ушивание поврежденной тонкой кишки). На основании проведенного исследования был установлен диагноз: Высокий наружный губовидный длительно незаживающий свищ тонкой кишки травматического генеза. Флегмона передней брюшной стенки в области устья свищевого хода. Больной оперирован: произведена срединная лапаротомия (ТВА + ИВЛ), выделен патологически измененный участок тонкой кишки, и резицирован в области сосудов четвертого порядка. Слизисто-подслизистый футляр прошили по брыжеечному и противобрыжеечному краям двумя временными фиксирующими лигатурами и в условиях умеренного их натяжения мобилизовали подслизистый слой острым на протяжении 5-6 мм. Аналогичным образом обработали вторую культю анастомозируемой кишки.

Наложили угловой шов на брыжеечные края анастомозируемых отрезков кишки и временные фиксирующие лигатуры на противобрыжеечные края кишки. С помощью этих нитей создали геометрию раневой апертуры анастомоза в виде равнобедренного треугольника с углом вершины не менее 90 градусов. Далее со стороны серозной оболочки произвели вкол на расстоянии 5 мм от края серозно-мышечного футляра. Проведя иглу с нитью через мышцы и всю толщу подслизистой основы, выкалывали на ее краю, не захватывая собственно слизистую. Иглу и нить проводили строго параллельно продольной оси кишки и, соответственно, параллельно ходу сосудов подслизистого слоя. На втором анастомозируемом участке кишки повторяли ход иглы в обратном порядке с выколом ее на серозной оболочке в 5 мм от края наружного футляра. Проведение иглы в тканях производили под контролем трехкратного оптического увеличения.

Швы затягивали после сближения краев анастомозируемых концов кишки, строго последовательно, при этом каждый последующий шов являлся сопоставляющим для предыдущего. Это означает, что швы накладывали попарно, не завязывая их, а затем последний шов натягивали, сопоставляя края анастомоза, а предыдущий, в условиях точно сопоставленных краев соустья, завязывали. Далее накладывали следующий шов, выполняющий роль сопоставляющего, и так далее (прием двух парных «шагающих» швов). Это позволило достигнуть точного сопоставления слоев кишечной стенки в соустье и избежать избыточного натяжения в тканях под завязываемой шовной нитью.

Наложение швов на противоположную полуокружность анастомоза осуществляли в условиях ротации кишки на 180° вдоль продольной оси за угловые швы. На середину расстояния между брыжеечным и противобрыжеечным краями обоих анастомозируемых концов кишки накладывали временные фиксирующие лигатуры, с помощью которых моделировали геометрию раневой апертуры анастомоза в виде ромба. Наложение швов осуществляли вышеописанным способом, завязывание их также производили последовательно в условиях сведения краев кишечной раны. Последние 4-5 швов анастомоза накладывали не завязывая, с целью визуального контроля прохождения иглы через слои кишечной стенки, а затем последовательно завязывали предварительно наложенные швы. Для шва использовали рассасывающийся синтетический монофиламентный материал на атравматических иглах условным номером 5/0-6/0 (PDS II). Окно в брыжейке ушито. Патологически измененный участок передней брюшной стенки иссечен, ушит. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки по принятой в клинике методике. Обычное послеоперационное течение. Швы сняты на 10-е сутки. На 12-е сутки выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

Данным способом было прооперированно 17 больных с высокими наружными свищами. Несостоятельности анастомозов не было, что подтверждено рентгенологическими исследованиями. Средний койкодень составил 11 дней.

Использование способа позволяет обеспечить состоятельность соустья, сохранить адекватное кровоснабжение в зоне соустья, точно сопоставить одноименные ткани соустья встык, предупредить развитие анастомозита, сократить сроки лечения и пребывания в стационаре, а в целом сократить сроки медико-социальной реабилитации.

Способ восстановления непрерывности одноименных отделов кишки, включающий кишечный анастомоз по типу конец в конец наложением однорядных краевых серозно-мышечно-подслизистых швов, отличающийся тем, что пересекают кишку на середине расстояния между двумя прямыми смежными сосудами, затем мобилизуют подслизистый слой каждой культи иссечением краевой полоски серозно-мышечного футляра на протяжении 5-6 мм, накладывают угловой шов на брыжеечные края анастомозируемых отрезков кишки и временные фиксирующие лигатуры на противобрыжеечные края кишки, наложение швов производят в условиях динамического моделирования формы кишечной раны, для чего временные фиксирующие лигатуры разводят в стороны до образования прямого угла между ними, равномерно натягивают и накладывают очередной шов со стороны брыжеечного края кишки, затем временные фиксирующие лигатуры сближают и завязывают предыдущий шов, после чего временные фиксирующие лигатуры вновь разводят и последовательно повторяют манипуляции до наложения шва на противобрыжеечные края отрезков кишки, далее временные фиксирующие лигатуры снимают, ротируют кишку на 180° вдоль ее продольной оси за угловые швы и моделируют геометрию раневой апертуры анастомоза в виде ромба с помощью двух временных фиксирующих лигатур, далее осуществляют последовательное наложение швов на противоположную полуокружность анастомоза как показано выше, завязывая швы в условиях сведения краев кишечной раны.