Средство для лечения глубокого кариеса

Средство для лечения глубокого кариеса

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и касается лекарственных средств, используемых для лечения глубоких кариозных поражений.

Кариес зубов является наиболее распространенным стоматологическим заболеванием, что с одной стороны, обусловлено многофакторностью его этиологии, с другой, частыми осложнениями и недостаточной эффективностью лечебно-профилактических мероприятий.

Показатели распространенности кариеса позволили обозначить это заболевание как «пандемию» [1]. Кариес не щадит твердые ткани зубов ни в самом раннем детстве, ни в глубокой старости.

Так, по результатам ситуационного анализа 85% детей к полутора годам нуждаются в помощи стоматолога, а 50% из них имеют дефекты эмали. У 74% двухлетних детей диагностирован кариес временных зубов. Показатель распространенности кариозной патологии временных зубов достигает у детей пяти лет - 95%, а количество пораженных зубов кариесом у них равно 6. Постоянные зубы прорезываются в период от 4 до 6 лет и уже у шестилетних детей заболеваемость составляет 25%. Распространенность кариеса у 9-летних возрастает на 30%, а у школьников 12 лет равна 78-85%. Количество кариозных деструкций у них варьирует в пределах 0,6-9,3. У 15-летних подростков эти значения еще более выражены 1,9-13,6. В возрастной группе от 35 до 44 лет заболеваемость составляет 98-100% [2].

Имеются данные, что значительный процент стоматологических посещений составляет лечение глубокого кариеса. У взрослого населения этот вид кариозной патологии диагностируется в 43% случаев, а среди детей при первичном осмотре глубокие кариозные полости обнаружены в 50%. Особого внимания заслуживают показатели об осложнениях неудачного лечения глубокого кариеса зубов. Причиной возникновения осложнений кариеса является именно некачественное или несвоевременное лечение глубокого кариеса зубов. Данная патология более чем в 50% случаев способствует удалению зубов у лиц старше 50 лет [3, 4, 5].

Таким образом, результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о необходимости продолжения поиска наиболее эффективных методов и средств лечения кариеса зубов и его осложнений.

Известен способ лечения глубокого кариеса, предполагающий повышение эффективности лечения за счет орошения теплым (36-37°С) 0,1%-ным раствором хлористого кобальта во время препарирования полости и наложения на ее дно лечебной пасты, приготовленной ex tempore, представляющей собой смесь в равных количествах глицерофосфата и гидроокиси кальция на 0,1%-ном растворе хлористого кобальта. Поверх слоя лечебной пасты накладывают обычную подкладку из искусственного дентина и временную пломбу. Через 7-10 дней контрольную временную пломбу замещают постоянной пломбой. Курс лечения рассчитан на 10 дней. После десятидневного перерыва его повторяют [6].

Однако этот способ лечения требует, с одной стороны, 2-х разовое вмешательство, что чревато опасностью вскрытия полости зуба во время удаления контрольной и временной пломбы.

Во-вторых, по данным А.В.Саловой, В.М.Рехачева (2004) срока 7-10 дней не всегда достаточно для выработки значительного слоя заместительного дентина, даже несмотря на введение в состав пасты препаратов кальция [7].

Известна паста для лечения глубокого кариеса, включающая стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, тимол, окись цинка и глицерин. Пасту готовят перед употреблением, накладывают на дно кариозной полости на 7-10 дней под временную пломбу. При отсутствии жалоб временную пломбу заменяют на постоянную [8].

Однако нерационально оставлять используемые противомикробные средства в качестве лечебной прокладки, т.к. их действие непродолжительное [9]. Кроме этого, тимол оказывает на ткани раздражающее действие, а при высоких концентрациях может вызвать некроз [10]. Пасты на основе глицерина требуют дополнительного покрытия слоем водного искусственного дентина, что в последующем ухудшает фиксацию постоянной пломбы [11].

Известен способ лечения глубокого кариеса с использованием лечебной прокладки, состоящей из тимола, окиси цинка, эвгенола, взятый в качестве прототипа [Боровский Е.В. и др., 1973]. После препарирования кариозной полости пасту накладывают на дно и равномерно тонким слоем распределяют ватным тампоном, сверху покрывают слоем водного дентина, накладывают изолирующую прокладку из фосфат-цемента и постоянную пломбу.

Достоинством данной пасты является то, что в ее состав входят вещества, обладающие антибактериальными свойствами, подавляющими рост бактерий на стенках полости. Она имеет свойство анестетика и используется как болеутоляющее средство, а также плотно прилегая к дентину, обеспечивает хорошее краевое прилегание [11].

Недостаток данной пасты заключается в том, что в ее состав входят вещества, обладающие раздражающим (тимол) и токсическим действием (эвгенол), что может привести к осложнению кариеса [7, 10, 11]. Используемые средства, обладая антибактериальными, болеутоляющими свойствами, слабо стимулируют образование заместительного дентина, что может способствовать развитию осложнений [S.Cohen, Richard С., 2000].

Кроме того, наложение нескольких прокладок (паста, водный дентин, фосфат-цемент) снижают качество пломбирования [11].

Для повышения эффективности лечения глубокого кариеса за счет снижения возможности развития рецидивов используют лечебную пасту, содержащую, фурадонин, эсобел и окись цинка в следующих соотношениях (г):

Фурадонин 0,03-0,09

Эсобел 0,03-0,09

Окись цинка - 0,02-0,06

Эсобел - экстракт из природного минерального сырья. [9]. Это водорастворимый экстракт иловосульфидной грязи, содержащий комплекс водорастворимых биологически активных минеральных и органических веществ. Состав минеральных веществ определяется в основном катионами Na⁺, Са²⁺², Mg²⁺², K⁺ и анионами Cl^-, SO₄ ^2-, CO₃ ^2-, HCO₃ ^-. Основные микроэлементы Mn, Ag, Со, Р, Zn. Водорастворимые органические соединения составляют аминокислоты, ненасыщенные жирные кислоты, дикарбоновые кислоты, гуминовые и фульвовые кислоты, простагландиновые вещества.

Экспериментальные исследования показали, что «Эсобел» обладает противовоспалительными и обезболивающими свойствами: оказывает выраженное противоотечное действие, понижает проницаемость капилляров, препятствует повреждению тканей (антиальтеративный эффект) при остром и хроническом воспалении [12].

«Эсобел» ингибирует действие гистамина, серотонина, кининов, простагландинов. Он стабилизирует мембрану лизосом, обладает антиоксидантными свойствами, тормозит функциональную активность фибробластов.

Клинические испытания (лор-заболевания, болезни опорно-двигательного аппарата, болезни внутренних органов) показали его высокую противовоспалительную эффективность (устраняет боль, красноту и отек). «Эсобел» вызывает регенерацию тканей в очаге воспаления и способствует восстановлению нарушенной структуры ткани. Особой характеристикой «Эсобела» является отсутствие отрицательных побочных явлений [12].

Фурадонин является производным нитрофурана, обладает антимикробной активностью и применяется в медицинской практике при лечении инфекционных заболеваний [13].

Химически эти соединения характеризуются наличием нитрогруппы (-NO₂) в положении C₅ и различных заместителей в положении С₂ фуранового ядра.

Нитрофураны эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, возбудители брюшного тифа, паратифа, дизентерии, различные штаммы протея), а также некоторых крупных вирусов, трихомонад, лямблий.

В ряде случаев они задерживают рост микроорганизмов, устойчивых к сульфаниламидам и антибиотикам.

Фурадонин - желтый или оранжево-желтый кристаллический порошок, имеет в боковой цепи ядро аминогидантоина.

Окись цинка - белый или белый с желтоватым оттенком аморфный порошок без запаха. Обладает антисептическим, вяжущим, противовоспалительным действием. Описан механизм системного действия препаратов цинка, влияющих на метаболические и иммунные процессы [13].

Концентрацию и содержание ингредиентов лечебной пасты определяли экспериментальным путем.

Пасту готовят непосредственно перед употреблением. Берут 0,09 г фурадонина, 0,09 г «Эсобела» и 0,06 г окиси цинка, смешивают, добавляют дистиллированную воду до консистенции пасты.

Лечение проводят следующим образом. Препарируют кариозную полость. Со дна полости, используя экскаватор, осторожными движениями, без усилия снимают инфицированный дентин, оставляя тонкий слой деминерализованного надпульпарного дентина. Готовят пасту. После медикаментозной обработки кариозной полости 1%-ным раствором хлорамина, дистиллированной водой и высушивания теплым воздухом на ее дно наносят приготовленную лечебную пасту, закрывают ватным тампоном и временной пломбой из стеклоиономерного цемента. Через 1 месяц удаляют пломбу, ватный тампон и остатки лечебной прокладки. Полость прокрашивают детектором кариеса и удаляют оставшийся деминерализованный дентин. После этого проводят медикаментозную обработку и высушивание полости, накладывают постоянную пломбу.

Отдаленные результаты оценивают через 1 месяц.

Критериями эффективности лечения служат:

- определение разности в степени плотности колониеобразующих единиц (КОЕ) (III-0-I) микроорганизмов в кариозной полости до и после лечения;

- функциональное состояние пульпы зуба (ЭОД, УЗФМ);

- рентгенологическая характеристика образования заместительного дентина;

- отсутствие рецидивов и осложнений.

Таблица 1Показатели бактериальной плотности дентина при глубоком кариесе до и после наложения лечебных прокладок
Вид лечебной прокладки	Класс бактериальной плотности КОЕ/мг).
До лечения	После лечения
Эвгенолтимоловая лечебная прокладка (n=16)	III (107,5-108)	I (103)
Комбинированная лечебная прокладка («Эсобел»-фурадонин-окись цинка) (n=17)	0 (<103)

Изученный спектр некоторых видов микроорганизмов, локализующихся в кариозной полости был представлен Str. Iniae, Str. Salivarius, Str. Mitis, Str. Mutans (MS) и Lactobacterii (LB), со среды обогащения получены St. Hominess.

На фоне наличия общей микробной массы кариесактивные MS и LB исчислялись в большом количестве.

Микробную обсемененность кариозной полости оценивали по количеству проросших колоний Streptococcus Mutants и Lactobacterii (табл.2) [14].

Таблица 2Критерии выделения Streptoccocus Mutans и Lactobacterii
Класс плотности микроорганизмов	Количество КОЕ
0	От 0 до 103
I	От 103 до 105
II	От 105 до 106
III	Больше 106

Количество колоний - образующих единиц (КОЕ) MS и LB варьировало в пределах 10^7,5-10⁸ (табл.1) и по классам бактериальной плотности относилось к III классу (табл.2).

После применения всех лекарственных средств динамика содержания MS и LB в дентине кариозной полости позволила определить снижение числа КОЕ. При этом в обоих случаях было обнаружено резкое снижение концентрации бактерий MS и LB.

Однако после применения эвгенол-тимоловой лечебной прокладки регистрировался I класс бактериальной плотности, а после использования комбинированной лечебной прокладки - 0 класс бактериальной плотности.

Вместе тем, полного исчезновения микроорганизмов ни в одной глубокой кариозной полости после наложения всех видов лечебных прокладок не произошло.

Имеется точка зрения, что бактериальный налет представляет сложный, живой объект с развитой структурой внутренних связей, которые позволяют ему сохранить жизнеспособность даже в самых экстренных условиях.

Вероятно, следует согласиться с мнением J.Einwag (2004), который указывает, что, во-первых, даже высококонцентрированные препараты взаимодействуют только с поверхностными слоями бактерий, а глубокие слои менее чувствительны к воздействию средств.

Во-вторых, очевидно, существует так называемое «кариесогенное сообщество» структурированных бактерий, которое обеспечивает наибольшую устойчивость к воздействию антибактериальных препаратов и, в третьих, по-видимому, микроорганизмам присуща такая биологическая природа, которая стимулирует ускоренное размножение отдельных видов бактерий в случае возникновения дисбаланса в «кариесогенном сообществе» [15].

Таким образом, полученные результаты исследования подтверждают антибактериальный эффект рассматриваемых лечебных прокладок, наиболее выраженный при применении предлагаемой нами лечебной пасты.

Таблица 3Сравнительная характеристика гемодинамики пульпы кариозных зубов до и после наложения лечебных прокладок (М±М)
	Vs см/с	Pi	Ri
Кариозный зуб (n=42)	1,04±0,15	2,53±0,24	0,73±0,09
Эвгенол-тимоловая лечебная прокладка (n=16)	1,67±0,23*	2,50±0,20	0,74±0,07
Лечебная прокладка («Эсобел»-фурадонин-окись цинка) (n=17)	1,79±0,18*	2,72±0,19	0,79±0,08
Примечание:* - достоверные различия показателей Vs при использовании лечебных прокладок по сравнению с кариозным зубом

Для исследования микроциркуляторного русла пульпы зуба использовали метод ультразвуковой флоуметрии, основанный на эффекте Доплера - изменение частоты отраженного сигнала от движущегося объекта (эритроцитов крови) на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. Состояние кровотока в сосудах пульпы зуба определяли неинвазивным способом на ультразвуковом компьютеризированном комплексе «Минимакс-Доплер-К» по данным спектрального анализа доплеровского сигнала, автоматически, с помощью программного обеспечения «СП Минимакс».

Оценивали следующие показатели: линейная скорость кровотока (см/с) Vs - максимальная систолическая скорость по кривой максимальной (огибающей) скорости; Pi - индекс пульсации (индекс Гослинга), характеризующий упруго-эластические свойства артерий; Ri - индекс сопротивления кровотоку дистальнее места измерения (индекс Пурсело) [16].

Лечение кариозной патологии твердых тканей зубов, сопровождающееся наложением на дно полости лекарственных средств в виде эвгенол-тимоловой лечебной прокладки и комбинированной пасты («Эсобел»-фурадонин-окись цинка), имело тенденцию к положительному воздействию на микроциркуляцию в пульпе. Из всех изучаемых параметров кровотока достоверно изменяется только скорость кровотока, причем различий между сравниваемыми методами не регистрируется.

При наличии активного кариозного процесса в дентине после проведенной реставрации воспаление в пульпе становится обратимым, т.е. стремится к нормализации. Вместе с тем, всегда в пульпе зуба наблюдаются изменения в виде «рубцовой ткани», которые не позволяют изучаемым параметрам гемодинамики в рыхлой соединительной ткани достичь исходного уровня интактных зубов [Beer R., 2004].

Исследование состояния нервных элементов пульпы с помощью электрического тока (электроодонтометрия) производили электродиагностическим аппаратом «Пульпотест» [18].

Таблица 4Показатели электроодонтометрии пульпы зубов при глубоком кариесе до и после наложения лечебных прокладок (M±m)
Вид лечебной прокладки	Показатели электроодонтометрии (мкА)
До лечения (n=42)	После лечения
Эвгенол-тимоловая лечебная прокладка (n=16)	14,2±0,3	8,1±0,17*
Комбинированная лечебная прокладка («Эсобел»-фурадонин-окись цинка) (n=17)	5,7±0,18* p<0,001
Примечание:* - достоверные различия между показателями до и после леченияр - уровень значимости различий между прокладками после лечения.

Кариес дентина глубокий сопровождался значительными изменениями показателей электровозбудимости пульпы (табл.4).

Однако при применении комбинированной лечебной прокладки «Эсобел»-фурадонин-окись цинка показатель электроодонтометрии пульпы зубов уменьшился в 2,5 раза по сравнению с эвгенол-тимоловой лечебной прокладкой.

Для уточнения нозологической формы патологии, оценки количества и качества восстановления заместительного дентина в пульпе использовали внутриротовую рентгенографию с помощью дентального аппарата в положении больного сидя [11].

Таблица 5Показатели рентгенологического исследования дентина при глубоком кариесе до и после наложения лечебных прокладок (М±m)
Вид лечебной прокладки	Величина слоя заместительного дентина (мм)
До лечения	После лечения
Эвгенол-тимоловая лечебная прокладка (n=16)	0,5+0,02	1,3±0,03*
Комбинированная лечебная прокладка («Эсобел»-фурадонин-окись цинка) (n=17)	3,1±0,07* р<0,001
Примечание:* - достоверные различия между показателями до и после леченияр - уровень значимости различий между прокладками после лечения.

Репаративная активность пульпы возрастала при использовании лечебных прокладок, но более выраженный слой заместительного дентина был выявлен после наложения лечебной прокладки «Эсобел»-фурадонин-окись цинка (табл.5). Его толщина увеличилась на 58% (р<0,001) по сравнению с эвгенол-тимоловой лечебной прокладкой.

На поражение дентина кариесом пульпа реагирует отложением слоя репаративного дентина поверх дентинных канальцев первичного или вторичного дентина, которые сообщаются с кариозным поражением. Образование репаративного дентина позволяет пульпе «скрыться» за барьером из минерализованной ткани, т.к. он создает относительно непроницаемый барьер, который не пропускает раздражителей в пульпу и компенсирует утрату первичного дентина.

Формирование заместительного дентина редко происходит ранее 30-х суток, чем и обусловлен временной срок наложения предложенной нами лечебной прокладки, а качество и количество образованного дентина зависят от среды, окружающей вырабатывающие матрикс клетки [11, 19].

Все вышеперечисленные лечебные прокладки обладают восстановительным действием на микроциркуляцию в пульпе зуба и улучшают показатели электровозбудимости пульпы, а при использовании комбинированной лечебной прокладки данные электроодонтометрии приходят к норме. Класс плотности патогенных микроорганизмов под влиянием лечебной пасты «Эсобел»-фурадонин-окись цинка уменьшается до минимальных цифр: от 10⁷-10⁸ до 10³ КОЕ и меньше. Наряду с этим, значительно возрастает репаративная активность пульпы и показатели уровня образования заместительного дентина в большей степени увеличиваются при применении комбинированной лечебной прокладки («Эсобел»-фурадонин-окись цинка)

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1.

Больная С.П.С., 20 лет, медицинская карта №14441. Обратилась с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 36.

D-s: Кариес дентина (глубокий) зуба 36.

Класс плотности микроорганизмов - III (10⁷).

Электроодонтометрия - до лечения 10 мкА.

Микроциркуляция в пульпе зуба:

Vs - 1,46 см/с.

Pi - 2,41.

Ri - 0,76.

R-графия: 0,5 мм заместительный слой дентина.

Произведено препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка 1%-ным раствором хлорамина, дистиллированной водой, высушивание. Наложена лечебная прокладка («Эсобел» 0,03 + фурадонин 0,03, окись цинка 0,02) сверху ватный шарик, временная пломба из СИЦ.

В течение месяца жалоб не предъявляла. Удалена временная пломба, проведены дополнительные исследования:

Класс плотности микроорганизмов - 0 (10³ и меньше).

Электроодонтометрия - 3 мкА.

Микроциркуляция в пульпе зуба:

Vs - 1,77 см/с.

Pi - 2,70.

Ri - 0,89.

R-графия: 3 мм заместительный слой дентина.

Наложена постоянная пломба.

Пример 2.

Больная С.И.В., 27 лет, медицинская карта №29344.

Жалобы на наличие кариозной полости в зубе 47.

D-s: Кариес дентина (глубокий) зуба 47.

Препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка 1%-ным раствором хлорамина, высушивание, лечебная прокладка («Эсобел 0,09 + фурадонин 0,09 + окись цинка 0,06)», ватный шарик, СИЦ. В течение месяца жалоб не предъявляла. Удалена временная пломба, наложена постоянная пломба.

Класс плотности микроорганизмов - I (10³-10⁵).

Электроодонтометрия - 6 мкА.

Vs - 1,77 см/с.

Pi - 3,10.

Ri - 1,00.

R-графия: 2 мм заместительный слой дентина.

С помощью комбинированной лечебной пасты «Эсобел»-фурадонин-окись цинка пролечено 40 больных. Динамическое наблюдение в течение 6 следующих за лечением месяцев показало отсутствие жалоб, рецидивов и осложнений.

Таким образом, помимо антибактериального действия, входящий в состав комбинированной лечебной прокладки препарат «Эсобел» позволяет чрезвычайно быстро снять типичный болевой синдром, обусловленный начальным и обратимым воспалением пульпы. Через месяц после наложения комбинированной лечебной прокладки «Эсобел»-фурадонин-окись цинка формируется выраженный заместительный слой дентина, который обеспечивает эффективную защиту пульпы от проникновения бактерий. Эта методика лечения позволяет предотвратить воспаление и гибель пульпы.

Данное лекарственное средство простое в приготовлении, обладает выраженной противовоспалительной и репаративной активностью, способствующей нормализации функционального состояния пульпы и увеличению выработки заместительного дентина, может широко использоваться в стоматологии для лечения глубокого кариеса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузьмина Э.М. Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости как основа планирования программ профилактики: Автореф. д-ра мед. наук - М., 1995. - 46 с.

2. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. проф. Э.М.Кузьминой. - М.: Информэлектро, 1999. - 228 с.

3. Ржанов Е.А. Клинико-лабораторное обоснование применения полимерных боров в процессе лечения глубоких кариозных поражений: Автореф. дисс... канд. мед. наук / Е.А.Ржанов. - Москва, 2006. - 17 с.

4. Сандакова Д.Ц. Анализ распространенности, качества лечения и исходов осложненного кариеса зубов как основа программы профилактики в стоматологии: Автореф. дисс... канд. мед. наук / Д.Ц.Сандакова. - Иркутск, 2004. - 19 с.

5. Алимский А.В. Основные перспективные направления совершенствования организации стоматологической службы / А.В.Алимский // Материалы XIV и XV Всероссийских конференций и труды Х съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2005. - С.164-166.

6. А.с. 662097 СССР, А61К 5/00. Способ лечения острого глубокого кариеса / К.В.Москети, Л.М.Ольшанская. - №2163527/28-13; заявл. 04.08.75; опубл. 15.05.79, Бюл. №18.

7. Салова А.В., Рехачев В.М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии. - С.-Пб., 2004. - 160 с.

8. Новик О.И., Марченко А.И. Рецептурный справочник по стоматологии. - М., 1966. - 196 с.

9. Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология. - М.: Медицина, 1973. - С.132-134.

10. Кудрин А.Н. Фармакология с основами патофизиологии. - М., 1977. - С.434-435.

11. Эндодонтия / Перевод с английского О.А.Шульги, А.Б.Куадже. - С.-Пб.: НПО Мир и семья - 95, 2000. - 420 с.

12. «Эсобел». Новый природный высокоэффективный противовоспалительный препарат // Информационное письмо. -Томск, 2000. - 24 с.

13. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, Т. 2. - 1993. - 685 с.

14. Кузьмина Э.М. Содержание Streptococcus Mutans и Lactobacillus в смешанной слюне у детей с врожденными расщелинами губы и неба / Dental forum. - 2005. - №2(15). - С.42-45.

15. Einwaq J. Bakterien readen miteinander // Dental Spiegel 8/2004. - S.38-39.

16. Ультразвуковая доплерография в оценке состояния гемодинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояния. Руководство-атлас / Козлов В.А. и [др.]. - С.-Петербург, 2000. - 31 с.

17. Эндодонтология / Р.Бир, М.Бауман, С.Ким. Пер. с англ. под общ. ред. проф. Т.Ф.Виноградовой. - М.: МЕДпрессинформ, 2004. - 368 с.

18. Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика // М.: Медицина. - 1975. - 210 с.

19. G.Hetz. Caries profunda. Therapie antibacterial Zntervention mitzt // Dental spieqel. - 8/2004. - P.45/

Средство для лечения глубокого кариеса, содержащее окись цинка и антибактериальное средство, отличающееся тем, что дополнительно содержит экстракт иловосульфидной грязи «Эсобел», а в качестве антибактериального средства используют фурадонин при следующем соотношении компонентов, г:

экстракт иловосульфидной грязи «Эсобел»	0,03-0,09
фурадонин	0,03-0,09
окись цинка	0,02-0,06