Способ комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы

Способ комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к гнойной хирургии, и используется в лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Известен способ лечения трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран (Назаров Е.А., Фокин И.А., патент на изобретение №2218197). При данном способе осуществляют одновременное воздействие на область раны на первом этапе лечения (длительность от 3 до 10 дней) через день ультрафиолетового излучения длиной волны 0,337 мкм, мощностью от 4 до 15 мВт со временем облучения 1-5 мин и озонотерапии с концентрацией озона 0,7-1 мг/л и экспозицией 10-15 мин путем создания в области раны озоновой среды давлением 2-3 мм рт.ст. На втором этапе лечения в фазе регенерации длительностью от 3 до 5 дней облучают область раны излучением гелий-неонового лазера длиной волны 0,63 мкм, мощностью 1,5-2 мВт с экспозицией 3-5 мин ежедневно.

Однако данный способ имеет ряд недостатков: 1) ультрафиолетовое облучение при передозировке может приводить к возникновению ожогов и, следовательно, торможению развития грануляционной ткани; 2) способ лечения является в конечном счете местной терапией, тогда как сахарный диабет - это полисистемное заболевание. Данный способ взят за прототип.

Существует способ комплексной терапии ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом (С.В.Данилова, А.А.Фокин, А.О.Гужина, Л.В.Астахова, Е.Н.Игнатьева, А.И.Козель, Д.И.Алехин, патент на изобретение №2255777), который включает введение препаратов, обладающих антиоксидантным, антиагрегантным, антитромботическим и гиполипидемическим действием, в качестве которых используют детралекс и сулодексид, с воздействием низкоинтенсивным (НИЛИ) (с длиной волны 0,89 мкм и мощностью 20-40 мВт) и высокоинтенсивным (ВИЛИ) (с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 5-7 Вт) лазерным излучением. Причем воздействие НИЛИ осуществляют контактно с 1-го дня консервативной терапии на проекции магистральных сосудов нижних конечностей по меньшей мере в 2-х точках на каждом из них, по 1-2 минуты на каждую точку, а воздействие ВИЛИ осуществляют бесконтактно с расстояния 1-3 см на визуально измененную часть кожи пораженной конечности в области трофических расстройств до границы с неизмененной тканью, начиная с пальцев по направлению к голеностопному суставу и продольно по направлению к коленному суставу, проксимальнее до нижней трети бедра.

Данный способ также имеет недостатки: 1) на детралекс и сулодексид может быть аллергическая реакция в различных формах, вплоть до анафилактической реакции; 2) стоимость препаратов может быть высока для отдельной категории граждан (инвалиды, пенсионеры); 3) данный способ лечения направлен на лечение в основном ишемии нижних конечностей, тогда как сахарный диабет - это полисистемное заболевание.

Целью изобретения является сокращение объема оперативных вмешательств у больных с синдромом диабетической стопы, уменьшение количества ампутаций нижних конечностей, улучшение качества жизни больных сахарным диабетом, сокращение сроков стационарного лечения.

Поставленная цель достигается за счет ежедневной тридцатиминутной гидромеханической очистки раневой поверхности, комплексной озонотерапии, воздействия магнитоинфракрасным лазерным излучением, производимым аппаратом «МИЛТА-Ф».

Неспецифический, запускающий характер МИЛ-воздействия реализуется центральной нервной системой и завершается системными реакциями организма, так как любой участок тела через ЦНС связан с тем или иным органом. Лечебные эффекты МИЛ-воздействия основаны на биостимуляции и мобилизации имеющегося энергетического потенциала организма. Поглощение световой энергии тканями является ключевым моментом, от этого зависит выраженность последующих процессов. Согласно основному закону фотобиологии биологический эффект может вызвать лишь свет такой длины волны, который поглощается отдельными молекулами-акцепторами или мембранами клеток. Неравномерность поглощения низкоинтенсивного лазерного излучения и света различными структурами обусловливает тепловую неравновесность в биологических тканях и может приводить к деформациям клеточных мембран, изменению на них электрического потенциала, что влияет на скорость процессов жизнедеятельности в биологических тканях. ЦНС, кровь и эндокринная система - наиболее чувствительные к действию переменного магнитного поля структуры организма. Переменное магнитное поле взаимодействует с движущимися электрически заряженными частицами (эритроцитами, тромбоцитами и др.). Это обусловливает избирательное влияние переменного магнитного поля на свертываемость крови и проницаемость капилляров, в ЦНС снижается возбудимость. В эндокринной системе выявляется умеренная функциональная активность щитовидной и половых желез, гипофиза, повышение секреции гормонов коры надпочечников. Наблюдается замедление процессов распада и синтеза, а также противовоспалительный и обезболивающий эффекты. Биологический эффект может наблюдаться уже после однократного воздействия переменным магнитным полем.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед обработкой раневой поверхности озоном выполняют ежедневно гидромеханическую очистку раны, для этого используют стиральную машину «Малютка», в которую наливают подогретую до 37-38°С воду, добавляют 50-70 г стирального порошка «Лотос», 100 мл 3% раствора перекиси водорода (или водный раствор перманганата калия), 100 мл 4% водного раствора хлоргексидина. Обрабатывают пораженный сегмент конечности в течение 30 минут. Ежедневно обрабатывают пораженную стопу в пластиковом мешке газообразным озоном, кроме этого выполняют подкожное введение озоно-кислородной смеси по периметру раневой поверхности, с концентрацией озона 1 мкг/мл (1 мг/л) в количестве от 50 до 100 см³. Доза в кубических сантиметрах при концентрации его 1 мкг/мл составляет в среднем 0,5 см³/кг массы тела. Для подкожного введения озоно-кислородной смеси используют тонкие и короткие иглы для инъекций инсулина. Озоно-кислородную смесь вводят по периметру раны, отступя от края на 1,5-2,0 см. При лечении гнойных ран инъекции озоно-кислородной смеси выполняют на расстоянии 1-2 см от окончания зоны гиперемии. Озоно-кислородную смесь получают при помощи медицинских генераторов озона и подают в пластиковый мешок проточным методом постоянно со скоростью 1 л/мин и концентрацией 5 мг/л на выходе из аппарата. Время экспозиции учитывают от момента полного заполнения камеры и затем отсчитывают 30 мин. Одновременно назначают внутривенное введение озонированного 0,9% раствора натрия хлорида по 200 мл с концентрацией озона в растворе 0,85±0,05 мг/л через день (всего 8-10 вливаний на курс). Процедуру заканчивают наложением на рану влажно-высыхающей повязки с озонированным физиологическим раствором натрия хлорида. После этого осуществляют магнитоинфракрасно-лазерное облучение аппаратом «МИЛТА-Ф» области трофической язвы в течение 2 мин. Затем воздействуют на левую подключичную область и паховые сосудистые пучки по 2 мин на зону, на область проекции вилочковой железы в течение 1 мин (частота 50 Гц, мощность ИК-излучения светодиодов 60 мВт). Процедуры проводят через день, курс - 10-16 процедур.

Аппарат магнитноинфракрасно-лазерный терапевтический с фоторегистратором и восемью частотами повторения импульсов лазерного излучения «МИЛТА-Ф - 8-01», выпускаемый заводом-изготовителем ЗАО «НПО Космического приборостроения» по патенту Российской Федерации №2143293 с приоритетом от 17 марта 1999 г. Регистрационное удостоверение Министерства Здравоохранения РФ №29/06040499/0543-00 от 12 июля 2000 года.

Результаты исследований.

В основную группу было включено 47 больных с трофическими язвами нижних конечностей в возрасте от 30 до 76 лет. Все больные имели длительный анамнез заболевания - от 5 до 29 лет. В основную группу мы намеренно отбирали больных с осложненными формами диабетической стопы. В контрольную группу были включены 40 человек, которым проводилось лечение по общепринятым методикам.

В каждую группу больные отбирались со схожей сопутствующей патологией, а также с идентичным по выраженности процесса поражением конечностей, т.е. подбирались сравнимые группы.

Лечение с использованием комплексной озонотерапии и «МИЛ-терапии» не являлось единственным методом лечения, а включалось в план общего лечения больных основной группы.

В обязательном порядке всем больным проводилась общая корригирующая сахарный диабет терапия.

Больным основной и контрольной групп проводилась тщательная хирургическая обработка гнойно-некротического очага, с максимальным и в то же время по возможности щадящим иссечением нежизнеспособных тканей. Адекватная санация имеющихся гнойных полостей с использованием методов активного и проточно-промывного дренирования. Пациенты получали медикаментозное лечение, направленное на нормализацию жирового, углеводного и белкового обменов, восстановление электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Проводилась антибактериальная терапия с обязательным учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, дезинтоксикационная и иммунотерапия.

Динамику течения раневого процесса у больных контрольной и основной групп оценивали по клиническим признакам: уменьшение отека мягких тканей пораженной конечности, гиперемии кожи в окружности раневого дефекта, срокам очищения раневой поверхности от гнойно-некротических тканей, появлению и качеству грануляционной ткани, началу и полной эпителизации раневого дефекта, скорости сокращения размеров ран, язв.

Скорость сокращения раневого дефекта у больных основной и контрольной групп определяли по методу Л.Н.Поповой путем нанесения контуров раны (язвы) на стерильную целлофановую пленку на 7,15,20 и 25 сутки лечения, с последующим переносом контуров на миллиметровую бумагу и вычислением площади ран (язв). Эффективность лечения оценивалась цитологически. Мазки-отпечатки с раневой поверхности отбирали с краев и середины раны (язвы) по методу М.П.Покровской и М.С.Макарова в день поступления и на 3, 5, 7, 15 и 25 день лечения.

Оценку результатов лечения в группах проводили по следующим параметрам:

- времени очищения ран (язв) от гнойно-некротических тканей;

- времени появления грануляционной ткани;

- срокам начала эпителизации;

- срокам полной эпителизации раневой поверхности.

После очищения раневой поверхности от гнойно-некротических тканей, появления грануляций и к началу эпителизации концентрация озонокислородной смеси при обработке раневой поверхности уменьшалась до 1,5-2,5 мг/л. Время обработки сокращалось до 15-20 мин. Озонотерапию продолжали до полного заживления раневого дефекта. Результаты лечения приведены в таблице 1.

Примеры конкретного использования предлагаемого способа лечения приведены в виде выписок из историй болезней.

Пример 1.

Больная Ш. 54 года. И.Б. №1385. Поступила в хирургическое отделение ДКБ ГЖД 22 марта 2003 года после месяца безуспешного лечения гнойной раны тыла левой стопы в одной из городских клиник, где больной была предложена ампутация конечности. При поступлении в области тыла стопы у основания 1-5 пальцев - обширная рана с гнойно-некротическими краями и гнойным отделяемым. На подошвенной поверхности у основания 1-5 пальцев рана с участками некротизированной ткани и гнойным отделяемым. На рентгенограмме левой стопы отмечается деструкция основных фаланг 1-5 пальцев и головок 1-5 плюсневых костей (Фиг.1).

Диагноз при поступлении: Диабетическая стопа левой нижней конечности. Гнойный артрит, гнойное расплавление основных фаланг и головок плюсневых костей 1-5 пальцев левой стопы. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ретинопатия.

Сразу после поступления больной назначено лечение по предлагаемому способу. Выполнено 8 внутривенных введений озонированного физиологического раствора натрия хлорида с концентрацией озона в растворе 0,85+0,05 мг/л по 200 мг через день. Проводилась ежедневная гидромеханическая очистка раневой поверхности в стиральной машине «Малютка», после чего - газация в пластиковом мешке в течение 30 минут при концентрации озона в мешке 5 мг/л. Накладывались влажновысыхающие повязки с озонированным физиологическим раствором натрия хлорида. После чего применяли облучение аппаратом «МИЛТА». Данный способ позволил в ранние сроки добиться купирования воспаления, очищения от гнойно-некротических тканей и выполнить щадящую, одномоментную операцию. Выполнена экзартикуляция 1-5 пальцев с резекцией головок плюсневых костей левой стопы (Фиг.2). Рана после операции ушита тремя наводящими швами.

В послеоперационном периоде продолжали воздействие на рану газообразным озоном и аппаратом «МИЛТА». В связи с дефицитом местных тканей в области тыла стопы оставлен дефект, который планировалось укрыть с помощью кожной пластики (Фиг.3). Однако рана активно гранулировала, отмечался рост краевой и островковой эпителизации. После проведения 16 сеансов комбинированного воздействия озоном и аппаратом «МИЛТА» рана полностью эпителизировалась (Фиг.4).

Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с полностью опорной стопой.

Пример 2.

Больной Ш. 63 лет. И.Б. №6332. Поступил в хирургическое отделение ДКБ ГЖД после 45 суток безуспешного лечения обширной гнойно-некротической раны правой стопы в одной из клиник города, где ему была предложена ампутация конечности.

При поступлении в области тыльной поверхности правой стопы имелась обширная рана с гнойно-некротическими тканями, гнойным отделяемым. Дном раны служили сухожилия пальцев стопы.

Диагноз при поступлении: Обширная рана тыльной поверхности правой стопы. Диабетическая стопа. Сахарный диабет 1 типа.

Сразу после поступления больному назначено комбинированное лечение с применением комплексной озонотерапии, «МИЛ-терапии», гидромеханической очистки раны. После 4 сеансов озонотерапии и «МИЛ-терапии» воспаление купировалось, отделяемое из раны прекратилось. После 8 сеансов озонотерапии больному одномоментно была выполнена реваскуляризирующая остеотрепанация голени и щадящая некрэктомия раны стопы (Фиг.5). Послеоперационная рана не ушивалась. В послеоперационном периоде комплексное лечение было продолжено.

После 5 сеансов комплексного лечения рана на стопе частично ушита (Фиг.6). Из-за дефицита местных тканей планировалась кожная аутодермопластика. Однако рана после 14 сеансов комплексного лечения зажила самостоятельно (Фиг.7). Через три месяца после выписки из стационара и по истечении девяти месяцев больной получал противорецидивное лечение, включающее комплексную озонотерапию, антикоагулянты, реополиглюкин, трентал, витаминотерапию. Результаты лечения прослежены через год после выписки из стационара. Послеоперационный рубец мягкий, эластичный, подвижный. Стопа теплая, пульсация на артериях тыла стопы определяется.

Предлагаемый способ лечения больных позволил:

- снизить дозировку сахароснижающих препаратов;

- сократить сроки очищения раневой поверхности от гнойно-некротических тканей;

- купировать болевой синдром;

- купировать процессы воспаления;

- активизировать регенераторный процесс;

- сократить объем оперативного вмешательства, а в отдельных случаях и отказаться от него, ограничившись выполнением некрэктомии;

- позволил сократить сроки пребывания в стационаре в 1,5-2 раза и снизить затраты на лечение ввиду сравнительно низкой стоимости озона.

- сохранить опорную способность конечности и возвратить больного к прежним условиям жизни.

Способ комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы, включающий общую корригирующую сахарный диабет терапию и воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением, отличающийся тем, что проводят хирургическую обработку гнойно-некротического очага, гидромеханическую очистку раны, озонотерапию, после чего проводят магнитоинфракрасно-лазерную терапию, при этом воздействуют сначала на область трофической язвы в течение 2 мин, затем воздействуют на левую подключичную область и паховые сосудистые пучки по 2 мин на зону, на область проекции вилочковой железы в течение 1 мин, на область проекции поджелудочной железы сканированием в течение 2 мин, частотой 50 Гц, мощностью инфракрасного излучения светодиодов 60 мВт, процедуры проводят через день, всего 10-16 процедур.