Способ неинвазивной оценки тяжести фиброза печени при хроническом вирусном гепатите

Способ неинвазивной оценки тяжести фиброза печени при хроническом вирусном гепатите

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии.

Необходимость оценки выраженности фиброза печени при хроническом вирусном гепатите определяется, с одной стороны, возможностью построения прогноза болезни, а с другой - диагностической значимостью экспрессии фиброза для определения показаний и выбора метода противовирусной терапии [1-3].

Достоверным методом определения степени воспаления и стадии фиброза печени является гистологическое исследование печени, которое рассматривается как «золотой стандарт» диагностики этих процессов. Определение выраженности воспаления и фиброза печени проводится при помощи пункционной биопсии печени, выполняемой чрескожным или лапароскопическим путем [1, 3].

Однако проведенные на этот счет исследования демонстрируют наличие большого количества ошибок метода не только при заболеваниях печени с высокой степенью внутрипеченочной гетерогенности (билиарный фиброз), но также у пациентов с фиброзом и воспалением, вызванными алкоголем и вирусной инфекцией [3]. При выявлении стадии 4 фиброза по METAVIR в среднем у одной трети обследованных отмечалось различие, по меньшей мере, на одну стадию при анализе биопсии из правой и левой долей у одного и того же пациента [4, 5]. Даже увеличение размеров биоптата не позволяет обеспечить 100% подтверждение гистологической картины в печени (65% против 75% случаев у больных хроническим гепатитом С при размере биоптата 15 и 25 мм соответственно) [4]. Кроме того, гистологический метод имеет многочисленные недостатки, связанные с инвазивностью процедуры получения биоптата, что снижает комплаентность больного, с необходимостью предварительного проведения ультрасонографического исследования для исключения очаговых образований печени, нежелательностью частого проведения биопсии для осуществления мониторинга фиброза. Существуют также многочисленные противопоказания к проведению пункционной биопсии печени (очаговые образования: кисты, гемангиомы, изменение коагулогических показателей и др.) и возможные осложнения процедуры (кровотечения, пневмоторакс, ранения желчного пузыря и желчных протоков, внутрипеченочных кист, перитонит). Наконец, применение метода печеночной биопсии требует наличия у врача-гастроэнтеролога сертификата (хирургической специализации) на проведение исследования.

Определение степени фиброза печени возможно и без проведения пункционной биопсии - на основе данных допплерографии сосудов портальной системы, магнитно-резонансной томографии и фиброскана [6, 7].

Однако существующие методы визуализации печени имеют в условиях патологии низкую чувствительность и специфичность.

Индексы PGA (протромбиновое время, γ-глутамилтранспептидаза, аполипопротеин), PGAA (маркеры PGA и α₂-макроглобулин) [8], fibroscore (α₂-макроглобулин, гаптоглобин, γ-глутамилтранспептидаза, билирубин и γ-глобулин) [9, 10] или шкала, включающая содержание тромбоцитов, холестерина, уровень γ-глутамилтранспептидазы и возраст [11], коррелируют со степенью фиброза у больных алкогольной или вирусной патологией печени.

Однако для оценки динамики фиброгенеза и фибролиза они являются недостаточно информативными.

Имеются данные о диагностической значимости в оценке активности воспаления и тяжести фиброза печени (в том числе у больных хроническим вирусным гепатитом В и С) таких показателей, как гиалуроновая кислота, ламинин, проколлаген-III-пептид и коллаген IV типа, тканевые металлопротеиназы-1 и 2 и ингибиторы металлопротеиназ, что позволило использовать их в качестве неинвазивных маркеров этих процессов [3, 12, 13].

Наиболее близким по технической сущности является способ определения степени выраженности фиброза печени по показателям спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов (адреналин, коллаген) и активности тромбоцитоспецифических пептидов (β-тромбоглобулина, тромбоцитарного фактора 4) в плазме крови [14]. Однако использование данного способа позволяет давать лишь приблизительную картину уровня фиброза печени.

Поставлена задача повышения точности определения степени тяжести фиброза у больных хроническим вирусным гепатитом путем неинвазивного исследования.

Поставленная задача достигается определением в сыворотке крови показателей трансформирующего фактора роста-β₁, инсулиноподобного фактора роста-I, эпидермального фактора роста с расчетом индекса регенерации.

Нами было обнаружено, что сывороточное содержание ростовых факторов может быть при хроническом вирусном гепатите предиктором значительных гистологических изменений. Продемонстрирована взаимосвязь между структурными изменениями в печени и уровнем ростовых факторов в сыворотке крови больных хроническим вирусным гепатитом и вирусным циррозом печени, обозначив роль последних в прогрессировании хронических вирусных заболеваний печени.

Заявленный способ осуществляется следующим образом.

Критерием включения является наличие доказанного хронического вирусного гепатита. Для определения фиброза используются показатели ростовых факторов. Критериями исключения являются сопутствующая патология (острые или хронические заболевания в стадии обострения).

Забор крови производят из кубитальной вены в утренние часы, натощак. Полученную кровь для определения сывороточного содержания трансформирующего фактора роста-β₁ инсулиноподобного фактора роста-I и эпидермального фактора роста помещают в пробирки и центрифугируют в течение 10 минут (1000 g, 4°C) не позднее одного часа после взятия образца. Отбирают сыворотку в пробирки Eppendorf и хранят при -30°С в морозильной камере. Для определения уровня трансформирующего фактора роста-β₁ в сыворотке крови использовали тест-набор фирмы «Biosource International Inc.» (США), инсулиноподобного фактора роста-I - тест-набор фирмы «Diagnostic System Laboratories» (США), эпидермального фактора роста - тест-набор фирмы «Cytimmune Sciences Inc.» (США). Содержание ростовых факторов определяли методом иммуноферментного анализа в соответствии с прилагаемыми инструкциями. У здоровых добровольцев сывороточная концентрация трансформирующего фактора роста-β₁ составляет 1,4-2,8 нг/мл, уровень инсулиноподобного фактора роста-I - 111,7-138,4 нг/мл, а содержание эпидермального фактора роста - 17,5-23,7 пг/мл.

Для совокупной оценки влияния ростовых факторов на показатели фиброза предлагается интегральный индекс регенерации, представляющий собой отношение уровня инсулиноподобного и эпидермального факторов роста к концентрации трансформирующего фактора роста-β₁ в крови. Отношение этих ростовых пептидов отражает баланс между процессами пролиферации и регенерации гепатоцитов, находящимися под контролем инсулиноподобного фактора роста-I и эпидермального фактора роста, и выраженностью фибротических изменений в печени с повышенной аккумуляцией внеклеточного матрикса, контролируемых трансформирующим фактором роста-β₁. У здоровых добровольцев индекс регенерации составляет 71,5-100,5 у.е.

Диапазоны изучаемых показателей (95% доверительный интервал) у больных и здоровых лиц представлены в таблице 1. Определение исследуемых параметров для последующей оценки фиброза проводилось с учетом результатов гистологического исследования ткани печени, полученной путем пункционной биопсии.

Таблица 1
Группы обследованных	Показатели
Трансформирующий фактор роста-β1, нг/мл	Инсулиноподобный фактор роста-I, нг/мл	Эпидермальный фактор роста, пг/мл	Индекс регенерации, у.е.
Здоровые	1,4-2,8	111,7-138,4	17,5-23,7	71,5-100,5
Больные с индексом фиброза (баллы)	0	<10,4	>386,0	42,5-51,5	>34,7
1	13,8-19,3	264,3-291,3	33,2-40,4	17,0-32,3
2	23,0-29,4	213,8-214,2	24,7-31,0	9,4-13,9
3	29,8-31,6	138,4-193,1	13,0-22,5	4,4-7,8
4	>32,0	<77,8	>51,5	<4,0

Хронический вирусный гепатит с отсутствием фиброза (по Десмету 0 баллов) характеризуется повышением (по сравнению с контролем) показателей всех ростовых факторов и снижением значений индекса регенерации. При этом абсолютные значения данных параметров следующие:

- трансформирующий фактор роста-β₁ <10,4 нг/мл,

- инсулиноподобный фактор роста-I >386,0 нг/мл,

- эпидермальный фактор роста 42,5-51,5 пг/мл,

- индекс регенерации >34,7 у.е.

Хронический вирусный гепатит с минимальными проявлениями фиброза (по Десмету 1 балл) характеризуется увеличением содержания всех ростовых факторов и снижением значений индекса регенерации. При этом показатели трансформирующего фактора роста-β₁ больше, а инсулиноподобного фактора роста-I, эпидермального фактора роста и индекса регенерации меньше, чем при хроническом вирусном гепатите с отсутствием фиброза. Абсолютные значения данных параметров при этом следующие:

- трансформирующий фактор роста-β₁ 13,8-19,3 нг/мл,

- инсулиноподобный фактор роста-I 264,3-291,3 нг/мл,

- эпидермальный фактор роста 33,2-40,4 пг/мл,

- индекс регенерации 17,0-32,3 у.е.

Хронический вирусный гепатит с умеренным фиброзом печени (2 балла) также характеризуется повышением показателей трансформирующего фактора роста-β₁, инсулиноподобного фактора роста-I, эпидермального фактора роста и снижением индекса регенерации. Но при этом абсолютные значения трансформирующего фактора роста-β₁ превышают, а инсулиноподобного фактора роста-I, эпидермального и индекса регенерации находятся ниже соответствующих показателей у больных хроническим вирусным гепатитом с минимальным фиброзом:

- трансформирующий фактор роста-β₁ 23,0-29,4 нг/мл,

- инсулиноподобный фактор роста-I 213,8-214,2 нг/мл,

- эпидермальный фактор роста 24,7-31,0 пг/мл,

- индекс регенерации 9,4-13,9 у.е.

Хронический вирусный гепатит с тяжелым фиброзом печени (3 балла) характеризуется увеличением показателей трансформирующего фактора роста-β₁ и инсулиноподобного фактора роста-I, нормальными значениями эпидермального фактора роста и снижением индекса регенерации. При этом абсолютные значения трансформирующего фактора роста-β₁ превышают, а инсулиноподобного фактора роста-I и индекса регенерации находятся ниже соответствующих показателей у больных хроническим вирусным гепатитом с умеренным фиброзом. Показатели ростовых факторов и индекса регенерации при этом выглядят следующим образом:

- трансформирующий фактор роста-β₁ 29,8-31,6 нг/мл,

- инсулиноподобный фактор роста-I 138,4-193,1 нг/мл,

- эпидермальный фактор роста 13,0-22,5 пг/мл (в пределах нормы),

- индекс регенерации 4,4-7,8 у.е.

Индекс фиброза 4 балла - максимальный (наличие цирроза печени как минимум класса А по Child-Pugh) помимо клинико-инструментальных признаков портальной гипертензии характеризуется максимальным повышением содержания трансформирующего фактора роста-β₁ и эпидермального фактора роста и самыми низкими показателями инсулиноподобного фактора роста-I и индекса регенерации. При этом абсолютные значения данных параметров следующие:

- трансформирующий фактор роста-β₁ >32,0 нг/мл,

- инсулиноподобный фактор роста-I <77,8 нг/мл,

- эпидермальный фактор роста >51,5 пг/мл,

- индекс регенерации <4,0 у.е.

Выработанные неинвазивные диагностические критерии тяжести фиброза в равной мере информативны для любых этиологических форм вирусного заболевания печени (В, С, В+С, В+Д).

Клинический пример 1

Больной X., 26 лет. Диагноз: хронический вирусный гепатит С (aHCV положит, HCV-PHK положит. 3а генотип) с минимальной степенью морфологической активности.

Жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Считает себя больным с декабря 2002 года. При обследовании выявлены антитела к вирусу гепатита С обнаружена РНК вируса гепатита С. Работает врачом.

Объективно: состояние удовлетворительное, склеры субиктеричные. Легкие и сердце без особенностей. АД 115/75 мм рт.ст., пульс 68 в 1 минуту. Размеры печени по Курлову: 11×10×8 см, нижний край +2 см, мягко-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эр. 4,34×10¹²/л; Нв 155 г/л; тромб. 283,8×10⁹/л; лейк. 7,8×10⁹/л; эоз. 0%; п. 5%; с. 65%; лимф. 23%; мон. 7%; СОЭ 2 мм/ч.

Общий анализ мочи: отн. плотность 1,025; белок, сахар, уробилин - отрицат.; лейкоциты 0-0-1 в поле зрения; эпителий плоский 0-1 в поле зрения.

Биохимические исследования. ПТИ 88%; фибриноген 3,7 г/л; АЧТВ 21 с. Билирубин: общий 13,68 мкмоль/л; прямой 0 мкмоль/л. Тимоловая проба 7,7 ед. Глюкоза 5,9 ммоль/л. Общий белок 89 г/л; альбумины 52 г/л. Холестерин 4,27 ммоль/л. Сывороточное железо 16,7 мкмоль/л. АсАТ 36 ед/л; АлАТ 56 ед/л; ГГТ 103 ед/л; ЩФ 49 ед/л. Мочевина 4,4 ммоль/л; креатинин 90 мкмоль/л.

Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg отрицат.; aHBs отрицат.; aHBcor отрицат.; aHCV положит. РНК вируса гепатита С обнаружена; 3а генотип.

УЗИ органов брюшной полости. Печень: правая доля 112 мм, левая доля 41 мм, эхогенность умеренно повышена, ткань однородная, внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь 74×25 мм, стенка 3 мм, содержимое однородное, конкрементов нет. Воротная вена 10 мм, селезеночная вена 6 мм, холедох 4 мм. Поджелудочная железа: головка 14 мм, тело 11 мм, хвост 10 мм, структура однородная, эхогенность средняя. Селезенка 87×48 мм, структура однородная.

Гистологическое исследование печени. Дольковое строение сохранено. Портальные тракты мелкие без пролиферации желчных протоков, с умеренной инфильтрацией лимфоцитами. Лобулярный компонент отсутствует. Гидропическая дистрофия гепатоцитов. Скудный фиброз стенок центральных вен. Заключение: хронический гепатит минимальной степени активности. Индекс Кноделя 3 балла. Индекс Десмета 0 баллов.

Исследуемые показатели: трансформирующий фактор роста-β₁ 10,2 нг/мл, инсулиноподобный фактор роста-I 398,0 нг/мл, эпидермальный фактор роста 43,2 пг/мл, индекс, регенерации 43,3 у.е. Как видно из примера, у больного со стадией фиброза 0 по Desmet определяются увеличенные значения сывороточного содержания трансформирующего, инсулиноподобного и эпидермального факторов роста и сниженные показатели индекса регенерации, соответствующие графе 0 баллов в таблице 1.

Клинический пример 2

Больной К., 50 лет. Диагноз: хронический вирусный гепатит С (aHCV положит, HCV-PHK положит, 1в генотип) с умеренной степенью морфологической активности. Серологические признаки перенесенной HBV-инфекции (aHBs положит., aHBcor положит.).

При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, боли в правом подреберье тупого характера, не связанные с приемом пищи, подташнивание. Считает себя больным в течение 2 лет. При обследовании выявлены антитела к вирусу гепатита С, обнаружена РНК вируса гепатита С. В анамнезе аппендэктомия, неоднократные посещения стоматолога.

Объективно: состояние удовлетворительное, склеры субиктеричные. Легкие и сердце без особенностей. АД 130/85 мм рт.ст., пульс 70 в 1 минуту. Размеры печени по Курлову: 12×10×8 см, нижний край +2 см, плотно-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эр. 4,8×10¹²/л; Нв 147 г/л; тромб. 169×10⁹/л; лейк. 5,3×10⁹/л; эоз. 0%; п. 2%; с. 62%; лимф. 34%; мон. 2%; СОЭ 2 мм/ч.

Общий анализ мочи: отн. плотность 1017; белок, сахар, уробилин - отрицат.; лейкоциты 0-0-1 в поле зрения; эпителий плоский 2-0-1 в поле зрения.

Биохимические исследования. ПТИ 100%; фибриноген 4,1 г/л. Билирубин: общий 46,1 мкмоль/л, прямой 22,2 мкмоль/л. Тимоловая проба 5,5 ед. Глюкоза 5,0 ммоль/л. Общий белок 82 г/л; альбумины 49 г/л. Холестерин 3,7 ммоль/л. Сывороточное железо 21,6 мкмоль/л. АсАТ 83 ед/л; АлАТ 155 ед/л; ГГТ 82 ед/л; ЩФ 65 ед/л.

Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg отрицат.; aHBs положит.; aHBcor положит.; aHCV положит. РНК вируса гепатита С обнаружена; 1в генотип; 3,4×10⁶ коп/мл.

УЗИ органов брюшной полости. Печень: правая доля 162 мм, левая доля 101 мм, эхогенность умеренно повышена, ткань однородная, внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь 74×25 мм, стенка 3 мм, содержимое однородное, конкрементов нет. Воротная вена 12 мм, селезеночная вена 6 мм, холедох 4 мм. Поджелудочная железа: головка 24 мм, тело 21 мм, хвост 20 мм, структура однородная, эхогенность средняя. Селезенка 110×48 мм, структура однородная.

Гистологическое исследование печени. Дольковое строение печени сохранено. Портальные тракты широкие, фиброзированы с пролиферацией желчных протоков. Лимфогистиоцитарная инфильтрация обильная с формированием лимфоидных фолликулов, проникающая за пограничную пластинку в третью зону дольки. Лобулярный компонент не выражен. Гидропическая дистрофия гепатоцитов. Фиброз стенок центральных вен. Заключение: хронический гепатит умеренной степени активности. Индекс Кноделя 8 баллов. Индекс Десмета 1 балл.

Исследуемые показатели: трансформирующий фактор роста-β₁ 16,8 нг/мл, инсулиноподобный фактор роста-I 271,8 нг/мл, эпидермальный фактор роста 38 пг/мл, индекс регенерации 18,4 у.е. Как видно из примера, у больного со стадией фиброза 1 по Desmet определяются увеличенные значения сывороточного содержания трансформирующего, инсулиноподобного и эпидермального факторов роста и сниженные показатели индекса регенерации, соответствующие графе 1 балл в таблице 1.

Клинический пример 3

Больной Ш., 43 года. Диагноз: хронический вирусный гепатит С (aHCV положит., HCV-PHK положит., 1в генотип) с умеренной морфологической активностью.

Жалобы на боли тупого характера в правом подреберье, подташнивание, общую слабость, снижение трудоспособности. Считает себя больным в течение года, когда при обследовании по поводу появившихся жалоб были обнаружены антитела к вирусу гепатита С и HCV-PHK.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, склеры чистые. Легкие и сердце без особенностей. АД 125/80 мм рт.ст., пульс 75 в 1 минуту, ритмичный. Размеры печени по Курлову: 13×10×8 см. Печень мягко-эластической консистенции, безболезненная, гладкая, край закруглен, выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эр. 4,2×10¹²/л; Нв 153 г/л; тромб. 204×107⁹/л; лейк. 3,5×10⁹/л; эоз. 3%; п. 1%; с. 55%; лимф. 34%; мон. 7%; СОЭ 4 мм/ч.

Общий анализ мочи: отн. плотность 1,025; белок, сахар, уробилин - отрицат.; лейкоциты 1-0-1 в поле зрения; эпителий 2-4-1 в поле зрения.

Биохимические исследования. Общий белок 78 г/л; альбумины 58%. Глюкоза крови 3,8 ммоль/л. Билирубин: общий 37,6 мкмоль/л, связанный 0 мкмоль/л. АсАТ 39 ед/л; АлАТ 167 ед/л; ГТТ 59 ед/л; ЩФ 144 ед/л. Тимоловая проба 9,5 ед. ПТИ 86%. Сывороточное железо 16,6 мкмоль/л.

Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg отрицат.; aHBs отрицат.; аНВс IgM отрицат.; аНВс сумм. отрицат.; aHCV положит. РНК вируса гепатита С обнаружена, 1в генотип.

УЗИ органов брюшной полости. Печень: правая доля 157 мм, левая доля 100 мм, эхогенность умеренно повышена, ткань неоднородная. Внутрипеченочные протоки не расширены. Воротная вена 13 мм, селезеночная 7 мм, холедох 5 мм. Желчный пузырь 62×20 мм, стенки 3 мм, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: головка 20 мм, тело 13 мм, хвост 15 мм, эхогенность повышена, ткань неоднородная. Селезенка 120×50 мм, ткань однородная, эхогенность обычная.

Гистологическое исследование печени. Дольковое строение печени сохранено. Портальные тракты фиброзированы с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией, умеренной пролиферацией желчных протоков. Инфильтрат проникает за пограничную пластинку, образуя небольшие ступенчатые некрозы. Лобулярный компонент по всей территории дольки в проекции 3-4 гепатоцитов. Отмечается сближение триад за счет достаточно выраженного фиброза стромы долек. Умеренный фиброз стенок центральных вен. Гидропическая, средневезикулярная диссеминированная жировая дистрофия гепатоцитов. Заключение: хронический гепатит, активность ближе к умеренной. Индекс Кноделя 8 баллов. Индекс Десмета 2 балла.

Исследуемые показатели: трансформирующий фактор роста-β₁ 25,2 нг/мл, инсулиноподобный фактор роста-I 214,0 нг/мл, эпидермальный фактор роста 27,4 пг/мл, индекс регенерации 9,6 у.е. Как видно из примера, у больного со стадией фиброза 2 по Desmet определяются увеличенные значения сывороточного содержания трансформирующего, инсулиноподобного и эпидермального факторов роста и сниженные показатели индекса регенерации, соответствующие графе 2 балла в таблице 1.

Клинический пример 4

Больной С., 29 лет. Диагноз: хронический вирусный гепатит B+D (HBsAg положит., HBV-ДНК положит., aHDV положит., HDV-PHK положит.) с высокой степенью морфологической активности. Тромбоцитопения.

Жалобы на боли в правом подреберье тупого характера, не связанные с приемом пищи, общую слабость. Считает себя больным с 1996 года, когда перенес острый вирусный гепатит В, желтушный вариант. В течение многих лет чувствовал себя удовлетворительно. В течение последних 6 месяцев стали беспокоить боли в правом подреберье. При обследовании было выявлено повышение уровня трансаминаз, маркеры HBV- и HDV-инфекции. В анамнезе инъекционная наркомания.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричные. Пальмарная эритема, телеангиэктазии на груди. Легкие, сердце без особенностей. Размеры печени по Курлову: 19×10×8 см. Печень плотно-эластической консистенции, безболезненная, гладкая, край закруглен, выступает из-под реберной дуги на 5 см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эр. 5,28×10¹²/л; Нв 163 г/л; тромб. 117×10⁹/л; лейк 6,4×10%; эоз. 1%; п. 2%; с. 54%; лимф. 36%; мон. 7%; СОЭ 7 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимические исследования. Общий белок 78 г/л; альбумины 43 г/л. Глюкоза крови 3,2 ммоль/л. Билирубин: общий 15,39 мкмоль/л. АсАТ 115 ед/л; АлАТ 242 ед/л; ГГТ 21 ед/л; ЩФ 89 ед/л. Тимоловая проба 19,4 ед. ПТИ 100%. Холестерин 3,95 ммоль/л.

Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg положит.; aHBs отрицат.; аНВс IgM отрицат.; аНВс сумм. положит.; HBeAg отрицат., аНВе положит., aHDV положит. HDV-PHK обнаружена; HBV-ДНК обнаружена.

УЗИ. Печень: правая доля 147 мм, левая доля 99 мм, эхогенность повышена, ткань однородная. Внутрипеченочные протоки не расширены. Воротная вена 15 мм, селезеночная 9 мм, холедох 4 мм. Желчный пузырь 80×25 мм, стенки до 3 мм, в просвете однородное содержимое.

Поджелудочная железа: головка 25 мм, тело 11 мм, хвост 27 мм, эхогенность обычная. Селезенка 107×50 мм.

Гистологическое исследование печени. Дольковое строение печени сохранено. Портальные тракты широкие с умеренным фиброзом и пролиферацией желчных протоков. Массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация, которая проникает за пограничную пластинку на различную глубину, образуя крупные мостовидные и ступенчатые некрозы. Множество двуядерных гепатоцитов. Лобулярный компонент по всей территории дольки в проекции 3-4 гепатоцитов. Имеется сближение триад и центральных вен, которые с умеренным фиброзом. Определяются единичные порто-септальные септы. Гидропическая, очаговая баллонная дистрофия гепатоцитов. Заключение: хронический гепатит, активность ближе к умеренной. Индекс Кноделя 14 баллов. Индекс Десмета 3 балла.

Исследуемые показатели: трансформирующий фактор роста-β₁ 30,2 нг/мл, инсулиноподобный фактор роста-I 144,4 нг/мл, эпидермальный фактор роста 20,8 пг/мл, индекс регенерации 5,5 у.е. Как видно из примера, у больного со стадией фиброза 3 по Desmet определяются увеличенные значения сывороточного содержания трансформирующего фактора роста, нормальные параметры эпидермального фактора роста и сниженные показатели инсулиноподобного фактора роста и индекса регенерации, соответствующие графе 3 балла в таблице 1.

Клинический пример 5

Больной Г., 51 год. Диагноз: цирроз печени, сформированный, С-вирусной этиологии (aHCV положит, HCV-PHK положит, 1в генотип) с высокой степенью морфологической активности и компенсированной портальной гипертензией. Класс А по Child-Pugh. Варикозное расширение вен пищевода 1 степени.

Жалобы на боли в правом подреберье тупого характера, не связанные с приемом пищи, общую слабость, снижение работоспособности, метеоризм. Считает себя больным в течение года. При обследовании по месту жительства выявлено повышение уровня трансаминаз, наличие антител к вирусу гепатита С. В детстве перенес аппендэктомию.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричные, на коже телеангиэктазии. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 72 в 1 минуту. Размеры печени по Курлову: 12×10×8 см. Печень плотной консистенции, безболезненная, гладкая, край заострен, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эр. 4,3×10¹²/л; Нв 139 г/л; тромб. 159,1×10⁹/л; лейк. 5,3×10⁹/л; эоз. 1%, п. 3%, с. 53%, лимф. 33%, мон. 10%; СОЭ 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимические исследования. ПТИ 90%, фибриноген 1,99 г/л, АЧТВ 35 с. Билирубин: общий 26,04 мкмоль/л, прямой 12 мкмоль/л. Тимоловая проба 18,3 ед. Глюкоза 4,08 ммоль/л. Общий белок 71 г/л, альбумины 32 г/л. Холестерин 2,89 ммоль/л, триглицериды 0,96 ммоль/л. Креатинин 82 мкмоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л. АсАТ 147 ед/л, АлАТ 134 ед/л, ГГТ 75 ед/л, ЩФ 141 ед/л.

Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg отрицат.; aHBs отрицат.; aHBcor сумм. отрицат.; aHCV положит. РНК вируса гепатита С обнаружена, 1в генотип.

УЗИ органов брюшной полости. Печень: правая доля 150 мм, левая доля 84 мм, эхогенность нормальная, ткань диффузно неоднородная. Желчный пузырь 108×54 мм, стенка 3 мм. Воротная вена 13 мм, селезеночная вена 8 мм. Поджелудочная железа: головка 27 мм, тело 18 мм, хвост 20 мм, эхогенность обычная. Селезенка 131×51 мм.

Эзофагоскопия: варикозное расширение вен пищевода 1 степени.

Гистологическое исследование печени: фрагменты ткани с выраженным нарушением долькового строения. Портальные тракты широкие за счет фиброза и диффузной инфильтрации лимфоцитами с выраженной пролиферацией желчных протоков. Фиброзные септы проникают в дольку, достигая соседнего тракта. Множество ступенчатых некрозов. Печеночные вены расширены с умеренным полнокровием. Двуядерных гепатоцитов не обнаружено. В синусоидах скопление лимфоцитов, капилляризация. Гидропическая, очаговая баллонная дистрофия гепатоцитов. Заключение: монолобулярный цирроз печени высокой степени активности. Индекс Кноделя 14 баллов. Индекс Десмета 4 балла.

Исследуемые показатели: трансформирующий фактор роста-β₁ 34,2 нг/мл, инсулиноподобный фактор роста-I 71,8 нг/мл, эпидермальный фактор роста 56,0 пг/мл, индекс регенерации 3,7 у.е. Как видно из примера, у больного со стадией фиброза 4 по Desmet определяются повышенные показатели трансформирующего и эпидермального факторов роста и сниженные значения инсулиноподобного фактора роста-I и индекса регенерации, соответствующие графе 4 балла в таблице 1.

Использование предлагаемого способа позволяет оценить степень фиброза печени при любой этиологической форме хронического вирусного гепатита, не прибегая к пункционной биопсии печени. Исследование безопасно для пациента, отсутствует необходимость в инвазивных вмешательствах, доступно для практических учреждений здравоохранения, не трудоемко.

Источники информации

1. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчевыводящих путей / Ш.Шерлок, Дж.Дули. - М., 1999. - 864 с.

2. Coverdale, S.A. Changes in antipyrine clearance and platelet count, but not conventional liver tests, correlate with fibrotic change in chronic hepatitis С: value for predicting fibrotic progression / S.A.Coverdale, D.A.Samarasinghe, R.Lin et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol.98, №6. - P.1384-1390.

3. Pinzani, M. Fibrosis in chronic liver diseases: diagnosis and management / M.Pinzani, K.Rombouts, S.Colagrande // J. Hepatol. - 2005. - Vol.42. - P.S22-S36.

4. Bedossa, P. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group / P.Bedossa, T.Poynard // Hepatology. - 1996. - Vol.24. - P.289-293.

5. Regev, A. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection / A.Regev, M.Berho, L.Jeffers et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol.97. - P.2614-2618.

6. Lucidarme, O. Non-invasive detection of liver flbrosis: Is superparamagnetic iron oxide particl-enhanced MR imaging a contributive technique? / O.Lucidarme, F.Baleston, M.Cadi et al. // Eur. Radiol. - 2003. - Vol.13. - P.467-474.

7. Sandrin, L. Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis / L.Sandrin, B.Fourquet, J. Hasquenoph et al. // Ultrasound Med. Biol. - 2003. - Vol.29. - P.1705-1713.

8. Naveau, S. Alpha-2-macroglobulin and hepatic fibrosis. Diagnostic interest / S.Naveau, T.Poynard, C.Benattar et al. // Dig. Dis. Sci. - 1994. - Vol.39. - P.2426-2432.

9. Imbert-Bismut, F. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study / F.Imbert-Bismut, V.Ratziu, L.Pieroni et al. //Lancet. - 2001. - Vol.357. - P.1069-1075.

10. Poynard, T. Biochemical surrogate markers of liver fibrosis and activity in a randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin / T.Poynard, J.McHutchison, M.Manns et al. // Hepatology. - 2003. - Vol.38. - P.481-492.

Способ неинвазивной оценки тяжести фиброза печени при хроническом вирусном гепатите, включающий исследование крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют показатели трансформирующего фактора роста-β₁ (ТФР-β₁), инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), эпидермального фактора роста (ЭФР), рассчитывают индекс регенерации (ИР), представляющий собой отношение уровней ИФР-1 и ЭФР к концентрации ТФР-β₁, и при значениях показателей ТФР-β₁ менее 10,4 нг/мл, ИФР-1 более 386,0 нг/мл, ЭФР 42,5-51,5 пг/мл, ИР более 34,7 у.е. определяют хронический вирусный гепатит с отсутствием фиброза (0 баллов по Десмету); при значениях показателей ТФР-β₁ 13,8-19,3 нг/мл, ИФР-1 264,3-291,3 нг/мл, ЭФР 33,2-40,4 пг/мл, ИР 17,0-32,3 у.е. определяют хронический гепатит с минимальными проявлениями фиброза (1 балл по Десмету); при значениях показателей ТФР-β₁ 23,0-29,4 нг/мл, ИФР-1 213,8-214,2 нг/мл, ЭФР 24,7-31,0 пг/мл, ИР 9,4-13,9 у.е. определяют хронический вирусный гепатит с умеренным фиброзом (2 балла по Десмету); при значениях показателей ТФР-β₁ 29,8-31,6 нг/мл, ИФР-1 138,4-193,1 нг/мл, ЭФР 13,0-22,5 пг/мл и ИР 4,4-7,8 у.е. определяют хронический гепатит с тяжелым фиброзом печени (3 балла по Десмету); а при значениях показателей ТФР-β₁, превышающих 32,0 нг/мл, ИФР-1 менее 77,8 нг/мл, ЭФР более 51,5 пг/мл и ИР менее 4,0 у.е. определяют фиброз 4 балла по Десмету (как минимум класс А цирроза печени по Child-Pugh).