Миниинвазивный рестриктивный способ хирургического лечения больных с ожирением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Миниинвазивный рестриктивный способ хирургического лечения больных с ожирением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии.

Хирургические вмешательства, используемые при хирургическом лечении ожирения, включают шунтирующие операции на тонкой кишке и рестриктивные вмешательства на желудке (Ю.И.Седлецкий, К.К.Мирчук "Хирургическое лечение ожирения". Вестник хирургии - 1996. - №5. - С.100-104).

Известна вертикальная гастропластика по методике Е.Mason, которая предусматривает создание малой части желудка вертикальным прошиванием специальным 4-х рядным степлером и наложением полипропиленовой ленты (для профилактики расширения стомы) (E.E.Mason Surgical treatment of obesity. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1981. - 405 p.). Даже при применении 4-х рядного скрепочного шва существует опасность прорезывания (при несрабатывании аппарата, "толстой" желудочной стенке и т.д.) по линии шва, что приводит к несостоятельности и развитию инфекционных осложнений, либо к реканализации и снижению эффективности лечебного эффекта операции.

Прототипом является способ лечения ожирения, разработанный доктором L.Kuzmak, который в сотрудничестве с компанией BioEnterics разработал и в 1986 году впервые применил регулируемый силиконовый бандаж желудка - прообраз современной системы Lap Band. В настоящее время в мире существует 6 модификаций устройства для проведения подобной операции. Наиболее распространенным из них является Lap Band, производимый компанией BioEnterics, Carpenteria, (США); Swedish Band, Obtech Medical AG (Швеция); Soft Gastric Band. Разница между ними состоит в устройстве самой манжеты и наличии тех или иных дополнительных приспособлений, призванных облегчить процесс установки бандажа (В.Н.Егиев, М.Н.Рудаков, Д.С.Белков. - Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных с ожирением - Медпрактика - М., Москва, 2004, С.57-58). Однако операциям, выполненным по указанной методике, помимо того, что выполнение их требует специальной дорогостоящей аппаратуры, присущи определенные осложнения (Ю.И.Яшков. Эффективность хирургических методов лечения ожирения при сахарном диабете I типа. - Хирургия 2000. - №12. - С.49-53).

Существенными недостатками системы Lap Band является, во-первых, то, что система выполнена из твердого фиксатора с надувной манжетой, в застегнутом виде образует кольцо шириной 13 мм. При использовании манжета теряет эластичные свойства, а в случае ее переполнения она смещается и травмирует стенки желудка, вследствие чего вызывает нарушения кровообращения в брюшной полости с возникновением венозного застоя, проявляющиеся диспепсическими расстройствами и болевым синдромом. Во-вторых, система Lap Band имеет ширину 13 мм, что является недостаточным для воссоздания анатомического строения привратника, который составляет 2-2,5 см, а при поступлении большого количества пищи происходит увеличение, опущение и растяжение малого желудочка, что в свою очередь приводит к увеличению внутрижелудочного давления и впоследствии к смещению системы Lap Band, функциональной несостоятельности псевдопривратника и нижнего пищеводного сфинктера, что сказывается на замыкательной способности кардии и приводит к развитию стойкого рефлюкса-эзофагита. В-третьих, через устройство для наружного доступа приходится постоянно регулировать диаметр переходного отверстия с помощью специальной иглы для введения и удаления жидкости, что вызывает у больного трудоемкость применения, чувство дискомфорта и неудобства, а место прикрепления порта закачки время от времени воспаляется, что приводит к применению дополнительной профилактики воспаленного места. В-четвертых, система Lap Band по своей твердой структуре не соответствует физиологичному растяжению и смыканию привратника, что влияет на состояние малого желудка, его насыщаемости и прохождение пищи. Так же при формировании малого желудочка с применением системы Lap Band, угол Гиса сглаживается, что сказывается на замыкательной способности кардии и приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с развитием стойкого рефлюкс-эзофагита.

Трудоемкость применения и дороговизна материала обуславливает высокую стоимость самой системы, данное обстоятельство существенным образом ограничивает ее применение у социально незащищенных слоев населения.

Технический результат предлагаемого изобретения - снижение массы тела, улучшение антирефлюксных свойств кардии, упрощение техники, уменьшение стоимости и сокращение времени проведения операции.

Способ осуществляется следующим образом.

С помощью иглы Вереша в околопупочной области примерно на 4-5 см выше пупка, по средней линии, накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают 10 мм троакар, через который вводят лапароскоп, затем 5 мм троакар в эпигастральных точках слева и справа, 10 мм в правом подреберье и 15 мм в левом подреберье. В желудок вводят зонд диаметром 10-12 мм с манжетой на его конце. В правом подреберье ретрактором отводят левую долю печени. Зажимом Бебкокка влево и вниз оттягивают желудок. С помощью манипуляторов создают окно в зоне малого сальника на расстоянии 2-3 см от гастроэзофагеального перехода. После мобилизации малого сальника и желудочно-селезеночной связки через троакар в брюшную полость вводят специальный инструмент "ротикулятор", который проводят через отверстие в малом сальнике в ретрогастральное пространство с выходом в области угла Гиса. Затем подготавливают сшитую между собой в два слоя ленту из политетрафторэтилена шириной 2,5 см, общей длиной 20 см. На одном из концов ленты выполнено отверстие длиной 1 см, шириной 0,5 см. На другом конце ленты от конца к середине на протяжении 10 см выполнен конусообразный вырез так, что ширина серединной части ленты соответствует длине вырезанного отверстия другого конца. Политетрафторэтиленовая лента обладает пористой структурой, мягкостью, эластичностью, хорошей гибкостью, благодаря чему создается атравматический эффект применения, а при применении соответствуют физиологичному растяжению и смыканию псевдопривратника. После чего через отверстие троакара в левом подреберье с помощью манипулятора в брюшную полость вводят подготовленное устройство, которое захватывют "ротикулятором" и проводят в обратном направлении через ретрогастральное пространство в отверстие малого сальника. После этого манжету на калибровочном зонде наполняют 20 мл физиологического раствора, и зонд подтягивают вплотную к гастроэзофагеальному переходу. После чего конусообразный конец ленты проводят в отверстие другого конца и затягивают до середины ленты, получается замок, при этом внутренний диаметр созданной манжеты составляет 3-3.5 см, который является желательным диаметром малого желудочка. В области замка сетку сшивают между собой. Калибровочный зонд после удаления жидкости извлекают. Затем сетку подшивают к передней стенке по окружности псевдопривратника 4 серозно-мышечными швами с целью профилактики соскальзывания манжеты. Далее манжету перитонизируют подтягиванием задней стенки дна желудка кверху и прошиванием ее с передней стенкой желудка, формируя вокруг пищевода фундопликационную манжету, которую фиксируют выше на 1.5 см от анатомической кардии, захватывая в шов стенку пищевода. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 2-3 шва. Троакары извлекают из брюшной полости. Троакарные раны ушивают.

На фиг.1 изображено формирование «малого» желудочка и окутывание псевдопривратника конструкцией из политетрафторэтиленовой (PTFE) ленты.

На фиг.2 изображена операция в законченном виде, вид в разрезе.

Клинический пример. Больной М., 40 лет (ист. б-ни №35677/06), поступил в клинику в с жалобами на избыточную массу тела (124 кг при росте 169 см), гипертонию АД 180/90 мм рт.ст.), снижение трудоспособности. По данным фиброэзофагоскопии с рН-метрией - недостаточность кардии, эрозивный рефлюкс - эзофагит, гиперацидное состояние рН до 2,1, желудочно-пищеводный рефлюкс. Эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода снижен до 50 мм вод. ст. Консервативная терапия безуспешна. Больной после продолжительной предоперационной подготовки и консультаций терапевта, кардиолога и эндокринолога прооперирован.

Способ осуществляется следующим образом. С помощью иглы Вереша в околопупочной области примерно на 4-5 см выше пупка, по средней линии, наложен пневмоперитонеум. Установлен 10 мм троакар, через который введен лапароскоп, затем 5 мм троакар в эпигастральных точках слева и справа, 10 мм в правом подреберье и 15 мм в левом подреберье. В желудок введен зонд диаметром 10-12 мм с манжетой на его конце. В правом подреберье ретрактором отвели левую долю печени. Зажимом Бебкокка влево и вниз оттянули желудок. С помощью манипуляторов создают окно в зоне малого сальника на расстоянии 2-3 см от гастроэзофагеального перехода. После мобилизации малого сальника и желудочно-селезеночной связки через троакар в брюшную полость введен специальный инструмент "ротикулятор", который проводится через отверстие в малом сальнике в ретрогастральное пространство с выходом в области угла Гиса. Затем подготовили сшитую между собой в два слоя ленту из политетрафторэтилена шириной 2,5 см, общей длиной 20 см. На одном из концов ленты выполнено отверстие длиной 1 см, шириной 0,5 см. На другом конце ленты от конца к середине на протяжении 10 см выполнен конусообразный вырез так, что ширина серединной части ленты соответствует длине вырезанного отверстия другого конца.

После чего, через отверстие троакара в левом подреберье с помощью манипулятора в брюшную полость введено подготовленное устройство, которое захватили "ротикулятором" и провели в обратном направлении через ретрогастральное пространство в отверстие малого сальника. После этого манжету на калибровочном зонде наполнили 20 мл физиологического раствора, и зонд подтянули вплотную к гастроэзофагеальному переходу. После чего конусообразный конец ленты провели в выполненное отверстие другого конца и затянули до середины ленты, получили замок, при этом внутренний диаметр созданной манжеты составляет 3-3.5 см, который является желательным диаметром малого желудочка. В области замка сетку сшили между собой. Калибровочный зонд после удаления жидкости извлекли. Затем сетку подшили к передней стенке по окружности псевдопривратника 4 серозно-мышечными швами с целью профилактики соскальзывания манжеты. Далее манжету перитонизировали подтягиванием задней стенки дна желудка кверху и прошиванием ее с передней стенкой желудка, сформировали вокруг пищевода фундопликационную манжету, которую фиксировали выше на 1.5 см от анатомической кардии, захватывая в шов стенку пищевода. Для формирования манжеты наложили 3 шва. Троакары извлекли из брюшной полости. Троакарные раны ушили.

Послеоперационное течение гладкое, выписан из стационара на 9-е сутки. Пациент осмотрен через 3 мес, после операции - похудел на 15 кг, жалоб не предъявляет, при контрольном инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброэндоскопия) каких-либо отклонений от нормы не выявлено, рН-метрия абдоминального отдела пищевода выявила нормоцидное состояние (рН 6,0).

Способ применен в клинической практике у 10 больных с ожирением 4 степени. Достигнуто стойкое снижение массы тела. Улучшены антирефлюксные свойства кардии. Трудоспособность восстановлена полностью. Во всех случаях не отмечено каких-либо интраоперационных осложнений. Послеоперационное течение гладкое.

Таким образом, применение предлагаемого способа снижает риск послеоперационных осложнений, приводит к стойкому снижению массы тела, улучшению антирефлюксных свойств кардии, упрощению техники, уменьшению стоимости и сокращению времени проведения операции.

Способ хирургического лечения ожирения, включающий создание малого желудочка, отличающийся тем, что псевдопривратник окутывают двухслойной лентой из политетрафторэтилена шириной 2,5 см, общей длиной 20 см, на одном из концов ленты выполнено отверстие длиной 1 см, шириной 0,5 см, а на другом конце ленты от конца к середине на протяжении 10 см выполнен вырез так, что ширина серединной части ленты соответствует длине вырезанного отверстия другого конца, после чего конец ленты с вырезом проводят в отверстие другого конца и затягивают до середины ленты, формируя замок, после чего в области замка ленту сшивают и подшивают к передней стенке окружности псевдопривратника, манжету перитонизируют подтягиванием задней стенки дна желудка кверху и прошиванием ее с передней стенкой желудка, формируя вокруг малого желудочка и пищевода фундопликационную манжету, которую фиксируют выше на 1,5 см от анатомической кардии с захватом в шов стенки пищевода.