Способ лечения диастаза прямых мышц живота

Способ лечения диастаза прямых мышц живота

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться при лечении диастаза прямых мышц живота.

Как правило, диастазом прямых мышц живота сопровождаются срединные вентральные грыжи. Нередко диастаз прямых мышц живота встречается и как самостоятельное заболевание. И в том, и другом случае известные способы не всегда достаточно эффективны.

Известно, что для удержания прямых мышц живота предлагают «бинтование» их полипропиленовыми лентами (Kubo G, Rose J. Rectusbanding by polypropylene-mesh-a new method for incisional hernia repair Zentralbl Chir. 2002 Jul; 127(7):583-8). Последние шириной 2 см вводят под апоневроз влагалищ прямых мышц живота и обхватывают мышцы с обеих сторон. Расстояние между лентами примерно 2 см. Передний и задний листки влагалищ прямых мышц ушивают непрерывным швом.

Способ имеет свои недостатки. Ленты шириной 2 см под влиянием эффекта сморщивания могут уменьшиться на 2/3 от своих первоначальных размеров и превратиться в шнуры, что делает способ травматичным и недостаточно надежным для удержания прямых мышц живота.

В настоящее время лечение диастаза прямых мышц живота при срединных вентральных грыжах часто осуществляют способом Rives Stoppa (Bauer JJ, Harris MT, Gorfine SR, Kreel I. Rives-Stoppa procedure for repair of large indsional hernias: experience with 57 patients. Hernia. 2002 Sep; 6(3):120-3). После вскрытия, иссечения избытка и ушивания грыжевого мешка вскрывают влагалища прямых мышц живота у их внутренних краев. Задние листки влагалищ отделяют от мышц до их латеральных краев и сшивают непрерывным швом. На сшитые задние листки влагалищ укладывают и подшивают сетчатый имплантат. Затем сшивают апоневрозы передних листков влагалищ прямых мышц живота. Этот способ принят авторами за прототип.

Недостатком прототипа является следующее. Поскольку сшиванию подлежат только листки апоневроза, использованием данного способа не всегда удается устранить диастаз прямых мышц живота. Под действием высокого внутрибрюшного давления мышцы часто расходятся и диастаз рецидивирует.

Техническим результатом изобретения является повышение надежности удержания прямых мышц живота и уменьшение их травматизации.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе лечения диастаза прямых мышц живота, включающем выделение и вскрытие листков влагалищ обеих прямых мышц живота у их внутренних краев, ушивание задних листков влагалищ, подшивание к ним сетчатого протеза, согласно изобретению протез в виде прямоугольной пластины шириной 6-10 см, снабженной фиксирующими лентами шириной 2-2,5 см, равномерно расположенными на расстоянии 3-4 см друг от друга с обеих сторон пластины по всей ее длине, соответствующей протяженности диастаза, подшивают по средней линии пластины, параллельной ее длине, а затем вводят фиксирующие ленты под апоневроз влагалищ прямых мышц, обхватывают ими прямые мышцы, сводят их в срединное положение и фиксируют ленты на пластине по ранее наложенным швам, ушивают передние листки влагалищ прямых мышц живота и послойно ушивают рану.

Целесообразно при срединных вентральных грыжах, сопровождающихся диастазом прямых мышц живота, после этапов выделения грыжевого мешка, его вскрытия, вправления грыжевого содержимого и ушивания брюшины выполнить лечение диастаза прямых мышц живота описанным выше способом.

Новым в изобретении является использование протеза оригинальной формы.

Изобретательский уровень подтверждается достижением нового технического результата за счет новой формы протеза.

Неочевидность полученного результата была подтверждена проведенными клиническими исследования. Исследования показали, что фиксирование лент на пластине не дает им со временем скручиваться в шнуры и позволяет удерживать прямые мышцы с использованием меньшего количества лент, что уменьшает травматизацию прямых мышц. Таким образом, по сравнению с известным «бинтованием» полипропиленовыми лентами достигается новый технический результат. Одновременно наличие лент позволяет уменьшить ширину пластины используемого протеза по сравнению с прототипом, при этом надежность пластики гарантирована сведением прямых мышц лентами. Кроме того, при больших грыжевых воротах срединных вентральных грыж достигается еще один технический результат: указанный способ позволяет прикрыть протез сведенными прямыми мышцами даже без сшивания апоневроза и таким образом предотвратить контактирование полипропиленовой сетки с подкожной клетчаткой.

Сущность способа иллюстрируется графическими изображениями этапов выполнения способа лечения диастаза прямых мышц живота на фиг.1, 2, где

на фиг.1 представлен этап наложения и подшивания протеза на задние листки влагалищ прямых мышц живота;

на фиг.2 представлен этап ушивания передних листков влагалищ прямых мышц живота.

Способ может осуществляться следующим образом.

При наличии срединной вентральной грыжи выделяют, вскрывают, иссекают избыток и ушивают грыжевой мешок. При наличии только диастаза прямых мышц 1 живота без грыжи этот этап операции отсутствует. Выделяют и вскрывают у внутренних краев листки влагалищ прямых мышц 1 живота. Ушивают задние листки 2 влагалищ прямых мышц 1 живота узловыми швами 3. Выкраивают из полипропиленовой сетки протез, представляющий собой прямоугольную пластину 4 с фиксирующими лентами 5, расположенными по обеим сторонам пластины 4 вдоль ее длины. Длина пластины 4 соответствует протяженности диастаза прямых мышц 1 живота и обязательно перекрывает верхнюю и нижнюю границу ушитых грыжевых ворот не менее чем на 5 см. Ширина пластины 4 составляет 6-10 см и на 3-5 см перекрывает линию швов 3 ушитых задних листков 2 апоневроза влагалищ прямых мышц 1 живота. Ширина выкроенных лент 5 составляет 2- 2,5 см, а их длина определяется таким образом, чтобы ими можно было свободно обхватить прямую мышцу 1 живота. Расстояние между лентами 5 составляет 3-4 см, а их количество по каждой стороне пластины 4 зависит от ее длины. Протез укладывают на задние листки 2 влагалищ прямых мышц 1, ориентируя прямоугольную пластину 4 по всей протяженности диастаза и фиксируя ее по средней линии к наложенным ранее швам 3 задних листков 2 влагалищ прямых мышц 1. Иногда дополнительно подшивают протез по периметру пластины 4 узловыми швами к задним листкам 2 влагалищ прямых мышц 1. Затем лентами 5 обхватывают под апоневрозом обе прямые мышцы 1, прошивают концы лент 5 нитями швов 3, фиксирующими прямоугольную пластину 4, и завязывают нити. Устанавливают активный дренаж. Сшивают передние листки 6 влагалищ прямых мышц 1. Послойно ушивают рану и устанавливают еще один активный дренаж в подкожной клетчатке.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной Г., 53 лет, госпитализирован по поводу диастаза прямых мышц живота и пупочной грыжи. При обследовании установлено на фоне выраженного ожирения наличие диастаза прямых мышц живота на 8 см и небольшой пупочной грыжи (2 см). 15.12.05. произведена операция. Двумя окаймляющими разрезами иссечены избытки кожи и подкожной клетчатки. Пупочная грыжа вправлена без вскрытия грыжевого мешка. Вскрыты влагалища прямых мышц живота у их медиальных краев. Узловыми швами сшиты задние листки влагалищ прямых мышц живота, к которым фиксирована полипропиленовая сетка в форме прямоугольной пластины шириной 10 см с шестью фиксирующими лентами, расположенными по длине пластины на расстоянии 3 см друг от друга - по три с каждой стороны. Длина пластины перекрывает верхнюю и нижнюю границы ушитых грыжевых ворот не менее чем на 5 см. Пластина подшита к наложенным ранее узловым швам вдоль своей длинной оси, а фиксирующие ленты шириной 2 см после проведения их вокруг прямых мышц живота зафиксированы на пластине с помощью концов узловых швов. Активный ПХВ-дренаж размещен под ушитым передним листком влагалищ прямых мышц живота. Послеоперационное течение - гладкое. Больной выписан на 8 сутки после операции. В настоящее время самочувствие больного хорошее, жалоб не предъявляет. Физическую нагрузку не ограничивает, рецидива заболевания нет.

2. Пример 2. Больной Г. 70 лет, госпитализирован по поводу диастаза прямых мышц живота протяженностью 6 см. 18.01.06 произведена операция. Вскрыты влагалища прямых мышц живота и на ушитые их задние листки фиксирован протез, выполненный из полипропиленовой сетки в форме прямоугольной пластины шириной 8 см с четырьмя боковыми лентами (по 2 с каждой стороны), которыми обхвачены и сведены обе прямые мышцы. Ширина лент 2,5 см, расстояние между ними 4 см. Длина пластины перекрывает верхнюю и нижнюю границы ушитых грыжевых ворот не менее чем на 5 см. Над сведенными мышцами ушиты передние листки влагалищ прямых мышц живота. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 9 день после операции. Рана зажила первичным натяжением. В настоящее время самочувствие хорошее, выполняет физическую работу, рецидива заболевания нет.

Предлагаемым способом проведено 10 операций. Из них по поводу срединной вентральной грыжи, сопровождающейся диастазом прямых мышц живота - 7 операций, по поводу пластики диастаза прямых мышц живота без грыжи - 3 операции.

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества.

1. Сведение и надежное удержание в срединном положении прямых мышц живота. Тем самым надежно ликвидируется диастаз прямых мышц живота.

2. Повышается надежность герниопластики срединных вентральных грыж.

3. Способ может использоваться как самостоятельно, так и в качестве вспомогательного приема при лечении гигантских вентральных грыж.

4. Обеспечивает наилучшие условия приживления протеза.

5. Простота и безопасность фиксации протеза.

6. Сокращение времени операции.

7. Техническая простота.

1. Способ лечения диастаза прямых мышц живота, включающий выделение и вскрытие листков влагалищ обеих прямых мышц живота у их внутренних краев, сшивание задних листков влагалищ, подшивание к ним сетчатого протеза, отличающийся тем, что используют протез в виде прямоугольной пластины шириной 6-10 см, снабженной фиксирующими лентами шириной 2-2,5 см, равномерно расположенными на расстоянии 3-4 см друг от друга с обеих сторон пластины по всей ее длине, соответствующей протяженности диастаза, протез укладывают на сшитые задние листки влагалищ прямых мышц, фиксируют его по средней линии к наложенным ранее швам задних листков влагалищ прямых мышц, затем лентами обхватывают прямые мышцы, сводят их в срединное положение и фиксируют ленты на пластине к ранее наложенным швам, сшивают передние листки влагалищ прямых мышц живота и послойно ушивают рану.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при срединных вентральных грыжах, сопровождающихся диастазом прямых мышц живота, лечение выполняют после этапов выделения грыжевого мешка, его вскрытия, вправления грыжевого содержимого и ушивания брюшины.