Способ органосохранного лечения меланомы хориодеи небольшой элевации

Способ органосохранного лечения меланомы хориодеи небольшой элевации

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно офтальмоонкологии, и может быть использовано в лечении меланомы хориоидеи небольшой элевации.

На сегодняшний день наиболее перспективным является органосохраняющее направление лечения больных с увеальной меланомой, позволяющее сохранить в большинстве случаев глаз как в функциональном, так и в косметическом плане (Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А и др. Риск метастазирования меланом хориоидеи после брахитерапии // Вестник офтальмологии. - 2003. - №2. - С.26-28).

По данным различных авторов в лечении меланомы хориоидеи (MX) небольшой элевации (выстояние до 4,7 мм) целесообразно применение транспупиллярной термотерапии (ТТТ) с применением диодного лазера, позволяющей при сроках наблюдения 1-3 года получить регресс опухоли у 80-94% больных (Midena E., Pilotto E., de Belvis V. et al. Choroidal vascular changes after Transpupillary Thermotherapy for Choroidal Melanoma // Ophthalmology - 2004. - Vol.110 - P.2216-2222).

G.Langmann с соавт. (1996), проведя патогистологические исследования энуклеированных глаз спустя 2 часа, 3 и 4 дня после лазерной ТТТ, установили, что через 2 часа отмечались центральный некроз, отек, кровоизлияния, зоны некробиоза в опухоли, через 4 дня в опухолевой ткани наблюдалась максимальная глубина некроза (до 4,7 мм) (Langmann G., Pendl G., Stiicklschwaiger G., Feichtinger Kh., Papaefthymiou G., Faulbom J. Single shot radiosurgery for macular uveal melanomas with Leksell gamma knife. // International symposium on ocular tumors. Abstracts. - Jerusalem. - 1997. - P.35).

Общепринятой является следующая методика проведения изолированной ТТТ опухоли хориоидеи небольшой элевации - выполняется ТТТ всей поверхности опухоли с захватом 0,5-1,0 мм здоровых тканей, световое пятно имеет диаметр 1-3 мм, аппликации наносят черепицеобразно. При работе около диска зрительного нерва и сосудов используют пятно диаметром 1,2-2 мм. Стартовая мощность диодного лазерного излучения подбирается индивидуально, зависит от степени пигментации опухоли и варьируется в диапазоне 300-500 мВт; экспозиция - 60 секунд в каждой точке воздействия, при отсутствии видимого эффекта в виде появления пятна (аппликации) светло-серого цвета через 30 секунд, мощность увеличивают на 50-100 мВт (Midena E., Pilotto E., de Belvis V. et al. Choroidal vascular changes after Transpupillary Thermotherapy for Choroidal Melanoma // Ophthalmology -2004. - Vol.110 - P.2216-2222 - ПРОТОТИП).

На сегодняшний момент неоспоримым является факт меньшей частоты и тяжести осложнений после выполнения ТТТ в сравнении с брахитерапией и фотодеструкцией. Однако риск появления осложнений за счет высокой термической нагрузки на ткани при ТТТ, по данным различных авторов, достаточно велик. Появление окклюзии ретинальных сосудов, кровоизлияний (ретинальных, субретинальных, интравитреальных), ретинальной тракции, разрывов, отслойки сетчатки, интравитреальной дисперсии пигмента причиняет значительный дискомфорт пациенту в послеоперационном периоде, может повлечь дополнительное хирургическое вмешательство, а хирургу затрудняет качественное ведение операции, причем при центральной локализации опухоли приводит к значительному снижению остроты зрения и выраженному ухудшению качества жизни пациентов (Kiratli H, Bilgic S, Cal P. Intravitreal Pigment Dispersion of Transpupillary Thermotherapy of Choroidal Melanoma // Retina. - 2000. - Vol.20 - P.408-409). Об этих осложнениях и негативных моментах свидетельствует и наш опыт.

Задачей изобретения является создание способа органосохранного лечения меланомы хориоидеи с небольшой элевацией (до 4,7 мм) и шириной основания до 15 мм методом ТТТ, позволяющего уменьшить риск возникновения интра и послеоперационных осложнений.

Техничнический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в регрессе опухоли, при этом у пациента сохраняются высокие зрительные функции, удается избежать повторных хирургических вмешательств и, в целом, такая техника операции позволяет улучшить качество жизни пациента.

Указанная цель достигается за счет того, что в способе органосохранного лечения меланомы хориоидеи небольшой элевации (до 4,7 мм) путем транспупиллярной термотерапии (ТТТ), включающем локальное воздействие лазерным излучением с длиной волны 810 нм, мощностью излучения 300-500 мВт, экспозицией 60 с в каждой точке воздействия на всю поверхность опухоли, включая 0,5-1 мм клинически здоровых тканей вокруг края опухоли, используют диаметр светового пятна 1-3 мм, а аппликации наносят черепицеобразно, ТТТ выполняют в два этапа: сначала выполняют транспупиллярную термотерапию по видимой границе опухоли с захватом здоровых тканей световым пятном с диаметром 1,2-2 мм, а второй этап выполняют через 2-3 месяца путем нанесения аппликации по остальной поверхности опухоли.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- ТТТ выполняют в два этапа;

- сначала выполняют транспупиллярную термотерапию по видимой границе опухоли с захватом здоровых тканей световым пятном с диаметром 1,2-2 мм;

- второй этап выполняют через 2-3 месяца путем нанесения аппликации по остальной поверхности опухоли.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Разработанный способ применим при лечении меланомы хориоидеи с небольшой элевацией (до 4,7 мм) и центральным расположением при ширине основания опухоли до 15 мм, а также при экваториально-периферическом расположении опухоли, но только при ширине основания 10-15 мм, т.к. при меньшей ширине основания (менее 10 мм) лечение следует проводить традиционно, нет опасности воздействием ТТТ снизить остроту зрения, т.к. меланома мала и располагается вне центра. Лечение проводили на глазах 22 пациентов.

Контролем за эффективностью проводимого лечения служило комплексное клинико-инструментальное обследование, которое включало: визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, внутривенную флюоресцентную ангиографию, ультрасонографическое исследование с цветным доплеровским картированием. При этом оценивали степень резорбции опухоли, изменение ее размеров, цвета, структуры, динамику показателей кровотока, динамику зрительных функций и развитие осложнений.

У 22 пациентов (исследуемая группа) ТТТ осуществлялась согласно изобретению в два этапа. Первый включал выполнение транспупиллярной диодлазерной термотерапии по видимой границе опухоли с захватом здоровых тканей световым пятном диаметром 1,2-2 мм. Второй этап заключался в ТТТ всей остальной поверхности MX и выполнялся через 2-3 месяца после первого этапа. Аппликации и на первом, и на втором этапе наносили черепицеобразно, экспозиция составляла 60 секунд в каждой точке воздействия, использовался диодный лазер с длиной волны 810 нм, мощностью излучения 300-500 мВт, световое пятно имело диаметр 1-3 мм. Во время проведения лазерной процедуры лечения использовался известный прием: при отсутствии видимого эффекта в виде появления пятна светло-серого цвета через 30 секунд мощность увеличивали на 50-100 мВт.

24 пациентам (контрольная группа) транспупиллярная термотерапия выполнялась одномоментно (характеристики лазерного излучения те же).

В исследуемой группе через 6 месяцев полная резорбция опухоли с формированием атрофического рубца наблюдалась у 6 пациентов (27,2%), частичная резорбция со стабилизацией процесса - у 16 пациентов (72,8%). Через 12 месяцев полная резорбция опухоли наблюдалась у 18 пациентов (83%), частичная резорбция со стабилизацией у 4 пациентов (17%).

В контрольной группе спустя 6 месяцев полная резорбция опухоли с формированием атрофического рубца наблюдалась у 4 пациентов (18%), частичная резорбция со стабилизацией процесса - у 20 пациентов (82%). Через 12 месяцев полная резорбция опухоли с формированием атрофического рубца наблюдалась у 14 пациентов (58,3%), частичная резорбция со стабилизацией процесса - у 10 пациентов (41,7%).

После транспупиллярной термотерапии в исследуемой группе (использовалась технология согласно изобретению) осложнений не наблюдалось. В контрольной группе отмечались осложнения у 7 пациентов (7 глаз) (29,1%); отслойка сетчатки у 1 пациента (4,1%), окклюзия крупных сосудов по смешанному типу у 3-х пациентов (12,5%), появление ретинальных кровоизлияний у 3-х пациентов (12,5%).

Анализируя результаты лечения меланомы хориоидеи по двум технологиям, можно сделать вывод, что заявляемая технология незначительно, но чуть выше по эффективности, чем технология ТТТ, проводимая одноэтапно. При этом она имеет неоспоримые преимущества, которые состоят в существенном снижении количества осложнений.

Все пациенты исследуемой группы отметили хорошую переносимость двухэтапного проведения ТТТ с отсутствием болевого синдрома в процессе лечения, ухудшения общего самочувствия после лечения не отмечалось.

Выполняя сначала первый этап лазерного термического воздействия, т.е. выполняя ТТТ по видимой границе опухоли с захватом здоровых тканей, осуществляется термическое воздействие меньшего объема (вся ткань опухоли на этом этапе не прогревается), но после выполнения первого этапа механизм лечения опухоли уже запускается. А именно, уменьшается кровоснабжение опухоли у основания, опухоль «приоседает» по высоте, возникающий по границе опухоли рубец не дает опухоли распространяться вширь. Т.е. опасности обнаружить опухоль ко второму этапу в прогрессирующем состоянии нет. Наоборот, идет регресс опухоли. На втором этапе термическая нагрузка на опухоль опять будет составлять лишь часть от общей термической нагрузки, которая требовалась бы при одномоментной ТТТ (прототип). Такое разделение термической нагрузки во времени позволяет избежать операционных осложнений, о которых говорилось выше.

Из нашего практического опыта мы пришли к выводу, что именно через 2-3 месяца после первого этапа следует проводить второй. Уже не обнаруживается экссудативное проявление в очаге (через 1 месяц еще имеется), наблюдаются начальные процессы регресса опухоли с формированием рубца, о чем свидетельствует уменьшение высоты опухоли, увеличение скорости и резистивности кровотока (сечение сосуда уменьшается и скорость кровотока и резистивность возрастают), либо кровоток совсем отсутствует. Следовательно, именно в этот период необходимо выполнять второй, заключительный этап лечения, т.е. наносить аппликации по остальной поверхности опухоли.

Как показал наш практический опыт, вышеперечисленные проявления обнаруживаются через 2-3 месяца после первого этапа ТТТ. Если второй этап выполнять позже чем через 3 месяца, то такая затянутость в проведении второго этапа может вызвать рост опухолевых клеток по формируемому рубцу.

Выполняя первый этап ТТТ, следует использовать световое пятно диаметром 1,2-2 мм. Такой небольшой размер светового пятна позволяет выполнить процедуру ТТТ по границе опухоли тщательно (это важно для качественного формирования рубца), при этом больший диаметр пятна, а он может доходить до 3 мм, привел бы к возрастанию суммарной термической нагрузки на ткани глаза.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Пример 1. Больная Ч., 61 год. Диагноз: Меланома хориоидеи правого глаза Т2 N0M0. Офтальмоскопически ниже верхневисочной сосудистой аркады парамакулярно проминирующее пигментированное образование размерами 6,5-7 pd. По данным ультразвукового исследования с цветовым доплеровским картированием в центральных отделах определяется образование умеренно неоднородной эхоструктуры, шириной основания не менее 12,5 мм, проминенцией 4 мм, при цветном доплеровском картировании кровоток среднескоростной, среднерезистивный. Проведен первый этап лечения, включающий выполнение ТТТ по видимой границе опухоли с захватом 0,5-1 мм здоровых тканей, аппликации наносились черепицеобразно, диаметр светового пятна 1,2 мм. Через 3 месяца офтальмоскопически отмечается уменьшение проминенции опухоли, в зоне проведенной ТТТ ткань имеет вид рубца, по данным комплексного ультразвукового исследования с цветным доплеровским картированием парамакулярно визуализируется образование с шириной основания 8,4 мм, проминенцией центральной части опухоли - 3,5 мм, периферической части -2 мм, высокоскоростным, высокорезистивным кровотоком. Проведен второй этап лечения - ТТТ остальной поверхности опухоли (аппликации наносили черепицеобразно). Через 3 месяца после второго этапа офтальмоскопически в центральной зоне определяется светлый участок, прикрытый экзогенным пигментом, признаков продолженного роста опухоли нет, по данным комплексного ультразвукового исследования в центре отмечается утолщение оболочек до 1,3 мм, кровоток не регистрируется. Осложнений операционных и послеоперационных не наблюдалось.

Пример 2. Больная К., 50 лет. Диагноз: Меланома хориоидеи левого глаза T1 N0M0. Клинически юкстапапиллярно у верхней границы диска зрительного нерва офтальмоскопируется серого цвета образование размерами до 5 pd. По данным ультразвукового исследования с цветовым доплеровским картированием кверху от диска зрительного нерва определяется образование с шириной основания 6,2 мм, проминенцией 3,2 мм; регистрируются собственные сосуды в опухоли, кровоток среднескоростной, среднерезистивный. Проведен первый этап лечения, включающий выполнение ТТТ по видимой границе опухоли с захватом здоровых тканей, черепицеобразно. Через 2 месяца офтальмоскопически отмечается уменьшение проминенции периферического края опухоли, по данным комплексного ультразвукового исследования с цветным доплеровским картированием перипапиллярно визуализируется образование с шириной основания 4,5 мм, проминенцией в центре 3,0 мм, периферической части - 2 мм, высокоскоростным, среднерезистивным кровотоком. Проведен второй этап лечения - ТТТ остальной поверхности опухоли. Спустя 3 месяца после выполнения второго этапа лечения, офтальмоскопически определяется светло-серый незначительно проминирующий очаг с четкими границами, по данным комплексного УЗИ - проминенция составляет 0,9 мм, кровоток не определяется. Осложнений операционных и послеоперационных не наблюдалось. Через 12 месяцев после начала лечения по данным комплексного ультразвукового исследования в центре очага отмечается утолщение оболочек до 1,1 мм, кровоток не регистрируется.

Таким образом, созданное изобретение направлено на уменьшение повреждения тканей глаза в процессе лечения путем уменьшения одноразовой тепловой нагрузки, что привело к значительному уменьшению операционных и послеоперационных осложнений.

Способ органосохранного лечения меланомы хориоидеи небольшой элевации, шириной основания до 15 мм, путем транспупиллярной термотерапии (ТТТ), включающий локальное воздействие лазерным излучением с длиной волны 810 нм, мощностью излучения 300-500 мВт, экспозицией 60 с в каждой точке воздействия, на всю поверхность опухоли, включая 0,5-1 мм клинически здоровых тканей вокруг края опухоли, при этом используют диаметр светового пятна 1-3 мм, а аппликации наносят черепицеобразно, отличающийся тем, что ТТТ выполняют в два этапа: сначала выполняют транспупиллярную термотерапию по видимой границе опухоли с захватом здоровых тканей световым пятном с диаметром 1,2-2 мм, а второй этап выполняют через 2-3 мес путем нанесения аппликации по остальной поверхности опухоли.