Способ межлестничной анестезии плечевого сплетения

Способ межлестничной анестезии плечевого сплетения

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии.

Травма верхних конечностей занимает одно из первых мест в структуре общего травматизма, а высокая хирургическая активность при лечении этих травм делает актуальной проблему выбора метода обезболивания. Выполнение оперативных вмешательств на верхних конечностях, которые часто носят реконструктивно-восстановительный характер, невозможно без полноценного обезболивания и стабильной иммобилизации зоны операции. Блокада плечевого сплетения как базис компонент сбалансированной анестезии, отвечает этим требованиям и позволяет отказаться от тотальной кураризации и проведения искусственной вентиляции легких на операции и в послеоперационном периоде.

В зависимости от доступа применяют различные способы блокады плечевого сплетения: аксиллярный, подключичный, надключичный, и межлестничный.

Известны способы подмышечной блокады плечевого сплетения по Гиртелю, Лабату, Редингу-Лабату-Аккадо-Адриани, Пащуку А.Ю., Кузьменко В.В. [Кузьменко В.В., Хамраев Ш.Ш., Скороглядов А.В. Проводниковое обезболивание нервных стволов и сплетений при операциях на конечностях. Ташкент: Медицина; УзССР; 1990. С.31-35]. Все эти способы отличаются друг от друга только деталями. Показаниями для их применения служат операции на кисти, предплечье и дистальной части плеча. Осложнения при подмышечной блокаде очень редки.

Недостатками метода являются: риск внутриартериального введения анестетика при чрезартериальном доступе; отсутствие анестезии проксимальной части плеча и плечевого сустава, а при операциях на предплечье - необходимость дополнительной блокады мышечно-кожного нерва.

Известен способ подключичной блокады плечевого сплетения, включающий доступ к сосудисто-нервному пучку ниже ключицы [Майкл Малрой. Местная анестезия. М: БИНОМ; 2003. С.160-162]. Он обеспечивает блокаду дистальных отделов верхней конечности до плечевого сустава. Используется для проведения операций на плече, предплечье и кисти.

Недостатком данного метода является достаточно глубокое расположение нервных стволов под кожей, отсутствие надежно и четко определяемых анатомических ориентиров, отсутствие анестезии плечевого сустава и получение таких осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс (при левостороннем доступе). Риск получения осложнений выше, чем при использовании надключичного доступа.

Известны надключичные доступы к плечевому сплетению в модификациях Куленкампфа, Ревенко Т.А., Пащука Ф.Ю., Кузьменко В.В. [Кузьменко В.В., Хамраев Ш.Ш., Скороглядов А.В. Проводниковое обезболивание нервных стволов и сплетений при операциях на конечностях. Ташкент: Медицина; УзССР; 1990. С.18-26]. Различия модификаций заключаются в разных точках вкола иглы в зависимости от положения больного на операционном столе, определения проекции плечевого сплетения на первом ребре и пульсации подключичной артерии. Все модификации данного доступа позволяют выполнять оперативные вмешательства на плече, предплечье, кисти.

Недостатком метода является неадекватная анестезия плечевого сустава и возможность осложнений, характерных для подключичного доступа.

Известен способ блокады плечевого сплетения межлестничным доступом по Соколовскому [Соколовский B.C. Новый метод плексусного обезболивания: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Харьков; 1988]. Ориентирами места вкола иглы служат ключица и грудино-ключично-сосцевидная мышца. Блокируются стволы плечевого сплетения в межлестничном промежутке. Это дает возможность проводить операции на всей верхней конечности, плечевом суставе и акромиальной части ключицы.

Недостатком метода является высокий риск таких осложнений, как пневмоторакс, введение анестетика в эпидуральное пространство, блокада диафрагмального, возвратного гортанного нервов, звездчатого узла.

Наиболее близким является межлестничный способ анестезии плечевого сплетения, описанный Джоном Е. Тецлаф, MD [Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология. Книга первая. М.: Издательство Бином. C.329-331]. Ее применяют для обеспечения любых оперативных вмешательств на верхней конечности, включая плечевой сустав и акромиальную часть ключицы.

Блокада выполняется следующим образом. Прежде всего необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть развернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бороздка. Если бороздка не определяется, то больного просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпируется задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После того как расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально - вначале в бороздку между грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму переднюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 1,5 или 4 см. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении до возникновения парестезии или мышечных сокращений при электростимуляции. Появление парестезии или индуцированных мышечных сокращений в плече свидетельствует о правильном положении иглы. Давление на ткани в проекции фасциального футляра проксимальнее точки вкола во время инъекции способствует более дистальному распространению препарата. Вводят 40 мл местного анестетика.

Недостатком способа является слабая выраженность межлестничной бороздки. Пропальпировать ее довольно трудно, а тучных пациентов практически невозможно. К другим недостаткам можно отнести большое количество возможных осложнений. Направление иглы почти перпендикулярно к поверхности кожи с девиацией в медиальном и каудальном направлении и близость таких структур, как позвоночная артерия, звездчатый узел, диафрагмальный и возвратный гортанный нервы, может привести к развитию следующих осложнений:

1. введение анестетика в позвоночную артерию с быстрым развитием эпилептического припадка;

2. введение анестетика в эпидуральное, субдуральное, субарохноидальное пространство при попадании иглы в межпозвоночное отверстие;

3. повреждение верхушки легкого с развитием пневмоторакса при хронических обструктивных заболеваниях, когда верхушка легкого смещена вверх;

4. недостаточная блокада локтевого нерва (10-20%);

5. блокада звездчатого узла (30-50%);

6. блокада возвратного гортанного нерва (30-50%);

7. блокада диафрагмального нерва (до 100%).

Кроме того, при всех методиках блокады плечевого сплетения необходимо получение парестезии, что часто приводит к травме нерва, или использование электростимулятора, требующее дополнительного оборудования и расходного материала.

Задача изобретения состоит в разработке более простого, менее болезненного, дающего меньшее количество осложнений способа межлестничной анестезии плечевого сплетения.

Поставленная задача достигается тем, что способ межлестничной анестезии плечевого сплетения включает блокаду, путем введения анестетика и определения точки вкола для инъекционной иглы на теле пациента в положении на спине. Предварительно определяют и маркируют первую точку, являющуюся местом вкола иглы по середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и вторую точку, являющуюся ориентиром для направления проведения иглы - на 1 см медиальнее середины ключицы. Иглу вводят в первую точку и продвигают под углом 30-40° к поверхности кожи в направлении второй точки до появления признаков прокола фасциального влагалища плечевого сплетения в виде щелчка и проваливания. После чего иглу продвигают еще на 1-1,5 см. Анестетик вводят двумя дозами, первую дозу 5-7 мл вводят в область первой тоски в подкожную клетчатку, вторую дозу оставшегося раствора анестетика в фасциальное влагалище плечевого сплетения.

Новизна способа.

1. Предварительное определение местоположения на теле пациента и маркировка двух точек. Первая наносится на середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему ее краю. Данная точка является проекцией выхода ветвей поверхностного шейного сплетения из поверхностной мышцы шеи.

2. Вторая точка наносится на 1 см медиальнее середины ключицы, так как это наиболее вероятное место проекции плечевого сплетения на ключицу. Линия, соединяющая эти точки, соответствует расположению стволов плечевого сплетения. Первая точка будет являться местом вкола иглы, а вторая точка - направлением для ее продвижения. Данная маркировка позволяет определить проекцию на кожу ветвей поверхностного шейного сплетения и стволов плечевого сплетения и обеспечивает правильный выбор направления продвижения иглы при проведении анестезии.

3. Продвижение иглы под углом 30-40° к поверхности кожи по линии, соединяющей точки, до появления признаков прокола фасциального влагалища плечевого сплетения - щелчка и проваливания - обеспечивает надежное попадание в фасциальное влагалище плечевого сплетения. Это позволяет не добиваться парестезии, избежать таких осложнений, как введение анестетика в позвоночную артерию, в эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное пространства и уменьшает риск повреждения плевры.

4. Двухэтапность введения анестезирующего раствора. Первой дозой 5-7 мл анестезирующего раствора проводят инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки в области первой маркированной точки. При этом происходит блокада ветвей поверхностного шейного сплетения, иннервирующего кожу в надключичной, подключичной и дельтовидной областях. Оставшаяся основная доза анестетика вводится в фасциальное влагалище стволов плечевого сплетения. Это обеспечивает анестезию не только всей верхней конечности, включая плечевой сустав, но и надплечья, что позволяет проводить операции в этих областях.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат, заключающийся в уменьшении времени на проведение анестезии, создание более комфортные условия для больного, так как снижается болезненность процедуры, расширении площади анестезии за счет одновременной блокады поверхностного шейного сплетения, значительного уменьшения осложнений, снижении затрат, возможных при использовании электростимулятора.

Способ осуществляется следующим образом. Больной перед операцией по поводу травмы или заболевания верхней конечности или надплечья лежит на спине в горизонтальном положении. Руки приведены к туловищу. Голова повернута в противоположную от блокады сторону на 30-45%. Маркируются две точки. Первая наносится на середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему ее краю. Если задний край мышцы плохо контурируется, то пациента просят поднять голову, не меняя угла поворота. Вторая точка наносится на 1 см медиальнее середины ключицы, так как это наиболее вероятное место проекции плечевого сплетения на ключицу. Линия, соединяющая эти точки, соответствует расположению стволов плечевого сплетения. Первая точка будет являться местом вкола иглы, а линия, соединяющая обе точки, - направлением для ее продвижения.

После обработки и обкладки кожи в области первой маркированной точки иглой диаметром 21-22 G длиной 5 см с углом заточки 30° или 45° проводят инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки 5-7 мл анестезирующего раствора - первая доза. Затем продвигают иглу в направлении второй маркированной точки под углом 30-40° к поверхности кожи на глубину 2-3 см до появления признаков прокола фасциального влагалища плечевого сплетения - щелчка и проваливания. Продвигают иглу в заданном направлении еще на 1-1,5 см, при этом вводя оставшийся раствор анестетика - вторую дозу, периодически проводя аспирационную пробу. Введение препарата по ходу движения иглы необходимо для большей вероятности блокады всех трех стволов плечевого сплетения, так как его влагалище имеет соединительно-тканные перемычки, препятствующие распространению раствора. Наличие точных анатомических ориентиров, плотного фасциального влагалища и продвижение иглы по ходу плечевого сплетения делает получение парестезии необязательным. Кроме того, направление и угол наклона иглы исключают введение анестетика в позвоночную артерию, в эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное пространства и уменьшает риск повреждения плевральной полости. Для анестезии используют раствор лидокаина 1% - 40,0-60,0 мл (6-8 мг/кг) + адреналин (1:200000) или маркаин 0,5% - 30,0-40,0 мл (2 мг/кг) + адреналин (1:200000). Обезболивание всей верхней конечности наступает через 25-30 мин.

Пример. Больной Р., 47 лет, весом 90 кг, с диагнозом ложный сустав обеих костей левого предплечья, взят в операционную для проведения плановой операции резекции ложного сустава, накостный остеосинтез обеих костей левого предплечья пластинами. Накануне вечером и за 40 мин до поступления в операционную проведена стандартная премедикация.

Приготовлен рабочий раствор: лидокаин 1% - 60,0 мл + адреналин 0,1% - 0,3 мл. Больной уложен на операционный стол горизонтально. Голова повернута вправо на 45°. Руки приведены к туловищу. После обработки поля на коже шеи красителем отмечены две точки. Место вкола иглы - точка, расположенная на середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему ее краю. Вторая точка - на 1 см медиальное середины левой ключицы. Линия, соединяющая эти точки, служила направлением продвижения иглы. После инфильтрационной анестезии кожи и подкожной клетчатки 5 мл приготовленного раствора анестетика игла G 21 продвинута в выбранном направлении под углом 35° к поверхности кожи на глубину 3 см, где появились признаки прокола фасциального влагалища плечевого сплетения - щелчок и проваливание. Затем игла продвинута в заданном направлении на 1,5 см, при этом введен оставшийся раствор анестетика. По ходу продвижения иглы проводилась аспирационная проба. Через 30 мин наступила адекватная анестезия всей левой верхней конечности и надплечья. В ходе операции для снятия эмоционального и позиционного дискомфорта внутривенно дробно введено: фентанил 0,2 мг; реланиум 20 мг. Дыхание самостоятельное воздушно-кислородной смесью (FiO₂=0,5). ЧД=12-16 в 1 мин. SaO₂=98-100%. Гемодинамические показатели стабильны: Ps=60-80 уд в мин. АД_ср=90-115 мм рт. ст.

Длительность операции 160 мин, длительность анестезии 185 мин. В течение 2 часов после операции сохранялась адекватная анальгезия конечности. Осложнений нет.

Под данным видом обезболивания проведено 10 операций больным с различными заболеваниями и травмами верхней конечности и надплечья. Уменьшилось время для проведения анестезии, уменьшилось количество осложнений.

Таким образом, предлагаемый способ межлестничной анестезии плечевого сплетения может явиться простой, экономичной и более безопасной альтернативой ранее используемым методикам регионарной анестезии при оперативных вмешательствах в области верхней конечности и надплечья.

Способ межлестничной анестезии плечевого сплетения, включающий блокаду, путем введения анестетика и определения точки вкола для инъекционной иглы на теле пациента в положении на спине, отличающийся тем, что предварительно определяют и маркируют первую точку, являющуюся местом вкола иглы по середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вторую точку, являющуюся ориентиром для направления проведения иглы - на 1 см медиальнее середины ключицы, при этом иглу вводят в первую точку и продвигают под углом 30-40° к поверхности кожи в направлении второй точки до появления признаков прокола фасциального влагалища плечевого сплетения в виде щелчка и проваливания, после чего иглу продвигают еще на 1-1,5 см, анестетик вводят двумя дозами, первую дозу 5-7 мл вводят в область первой точки в подкожную клетчатку, вторую дозу оставшегося раствора анестетика - в фасциальное влагалище плечевого сплетения.