Способ определения уровня резекции шейного отдела пищевода с учетом его кровоснабжения

Способ определения уровня резекции шейного отдела пищевода с учетом его кровоснабжения

Реферат

Предлагаемый способ относится к клинической торакальной хирургии и позволяет осуществлять профилактические мероприятия по предотвращению раннего послеоперационного осложнения, при наличии такового у данной категории больных.

Одним из ранних послеоперационных осложнений в хирургии пищевода является несостоятельность эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее после экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка [3]. По некоторым литературным данным частота этого осложнения достигает 20-30% [1, 2]. Развитие несостоятельности ЭГА, в раннем послеоперационном периоде, ведет к увеличению времени пребывания больного в стационаре, а на отдаленных сроках к формированию у него рубцовой стриктуры данного соустья. При этом значительно ухудшается качество жизни больных вследствие нарастающей дисфагии. Для разрешения стриктуры ЭГА необходимо дополнительное длительное лечение с использованием дорогостоящего эндоскопического оборудования и привлечение врачей специалистов, что увеличивает сроки послеоперационной реабилитации пациента и стоимость лечения. В некоторых ситуациях необходима даже повторная реконструктивная операция по коррекции ЭГА.

Причиной несостоятельности ЭГА ряд исследователей видят в нарушении кровоснабжения шейного отдела пищевода, при его мобилизации в ходе операции, и как следствие этого некроз стенки пищевода с последующим развитием свища соустья в раннем послеоперационном периоде [2].

Основным источником кровоснабжения шейного отдела пищевода является бассейн нижней щитовидной артерии, которая в ходе его мобилизации перевязывается, вследствие чего происходит выраженное нарушение кровоснабжения мобилизованной культи пищевода с возможным развитием несостоятельности ЭГА в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, для снижения количества данного осложнения необходим объективный метод контроля кровоснабжения в оперируемом пищеводе.

Известен и в настоящее время для оценки гемодинамики применяется метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), который заключается в установке ультразвукового датчика в просвете мобилизованного шейного сегмента пищевода.

Известный способ имеет следующий недостаток. Сила сигнала принимаемого УЗДГ зависит от скорости кровотока. Чем ниже скорость кровотока, который зависит от калибра кровеносного сосуда, тем меньше сила воспринимаемого сигнала. Таким образом, тоны Допплера не характеризуют кровоток в слизистой оболочке мобилизованного пищевода, которая наиболее страдает от ишемии [4].

Суть предлагаемого способа заключается в том, что в просвете шейного отдела пищевода устанавливается миниатюрный датчик, который осуществляет регистрацию пульсовых колебаний кровеносного русла данной области. Это позволяет осуществить объективную оценку кровоснабжения слизистой оболочки шейного отдела пищевода. Если возникает выраженное угнетение кровотока в стенке шейного отдела пищевода, после пробного пережатия нижней щитовидной артерии, следует ее сохранить и переместить линию резекции пищевода ниже уровня впадения сосуда в стенку органа. Подобное ведение больных данной категории является наиболее оптимальным, поскольку имеет ряд преимуществ. При возникновении гемодинамических нарушений в стенке пищевода имеется возможность их своевременной диагностики и принятие мер по их профилактике.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Больному в ходе оперативного вмешательства в просвете шейного отдела пищевода устанавливается датчик, смонтированный на базе полихлорвинилового назогастрального зонда. На конце зонда размещается миниатюрная лампочка СМЛ-9 и кристалл от фотодатчика ФКД-1 и ФКД-3. Для регистрации пульсовых колебаний кровеносных сосудов используется аппарат "Пульсограф МК-4". Он представляет собой комплекс измерительных и регистрирующих устройств, связанных между собой в единую систему. Перемещая датчик в просвете шейного отдела пищевода, определяется зона наиболее адекватного кровоснабжения стенки пищевода и на этом уровне выполняется его резекция.

В качестве примера реализации предложенного способа приводим два клинических примера:

Больной Г., 58 лет поступил в отделение хирургии пищевода Клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан 14.09.07 года с диагнозом: Рак нижней трети пищевода. 21.09.07 года выполнена лапаромедиастиноцервикотомия, экстирпация пищевода с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза на шее. Во время операции, при мобилизации пищевода на шее, выполнено измерение интрамурального кровотока в пищеводе путем введения в его просвет вышеописанного датчика. После определения области наилучшего кровоснабжения стенки пищевода (на 1 см ниже места впадения нижней левой щитовидной артерии) произведена его резекция с последующим формированием эзофагогастроанастомоза. Послеоперационный период протекал гладко, анастомоз зажил первичным натяжением. Больной выписан на 14 сутки.

Больная В., 75 лет поступила в отделение хирургии пищевода Клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан 14.09.07 года с диагнозом: Рак средней трети пищевода. 11.10.07 года выполнена лапаромедиастиноцервикотомия, экстирпация пищевода с одномоментной пластикой толстой кишкой и наложением эзофагоколоанастомоза на шее. Во время операции, при мобилизации пищевода на шее, выполнено измерение интрамурального кровотока в пищеводе путем введения в его просвет вышеописанного датчика. После определения области наилучшего кровоснабжения стенки пищевода (на 0,5 см ниже места впадения нижней левой щитовидной артерии) произведена его резекция с последующим формированием эзофагоколоанастомоза. Послеоперационный период протекал гладко, анастомоз зажил первичным натяжением. Больная выписана на 18 сутки.

После внедрения и клинической апробации данной методики у 29 больных (за период 2006-2007 гг.) несостоятельность анастомоза на шее зафиксирована в 6,9% (2 больных) случаев. Для сравнения, за период с 1995 года по 2005 год, т.е. до внедрения в клиническую практику данного метода, у 93 прооперированных пациентов из 404 констатирована несостоятельность анастомоза на шее, что составило 23%. Таким образом, внедренный нами способ позволил сократить развитие данного осложнения более чем в 3 раза.

Источники информации

1. Белоусов Е.В., Байтингер В.Ф. Причины несостоятельности пище- водно-кишечных анастомозов на шее //Хирургия. - 1984. - №4. - С.76-79.

2. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Каливо Э.А., Павелец К.В. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения //Вестник хирургии. - 1995. - Т.154. - №4-6. - С.9-12.

3. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А. Внутриплевральная эзофагогастропластика желудочной трубкой //Грудная хирургия. - 1984. - №1. - С.63-66.

4. Postlethwait R.W. Technique for isoperistaltic gastic tube for esophageal bypass //Ann. Surg. - 1979. - Vol.183. - №6. - P.673-676.

Способ определения уровня резекции шейного отдела пищевода с учетом его кровоснабжения, основанный на регистрации кровотока в стенке органа, отличающийся тем, что в просвете шейного отдела пищевода устанавливается датчик, осуществляющий регистрацию пульсовых колебаний кровеносного русла в стенке пищевода, проводят пробное пережатие нижней щитовидной артерии, и если возникает выраженное угнетение кровотока в стенке шейного отдела пищевода, то перемещают резекционную линию до уровня адекватного кровоснабжения пищевода.