Способ устранения наружной фильтрации после фистулизирующей антиглаукомной операции

Способ устранения наружной фильтрации после фистулизирующей антиглаукомной операции

Реферат

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

Одним из осложнений фистулизирующих антиглаукомных операций является наружная фильтрация, возникающая в раннем послеоперационном периоде в результате диастаза конъюнктивальной раны или прорезывания швов. Это сопровождается измельчением передней камеры, развитием глубокой гипотонии и на ее фоне нарушением гемоциркуляции в сосудах сосудистой оболочки. С одной стороны, такая ситуация влечет за собой формирование отслойки сосудистой оболочки, с другой стороны, тампонирование внутренней фистулы корнем радужки (особенно при низком профиле угла передней камеры и заднем положении шлеммова канала). В конечном счете, на фоне гипотонии происходит нарушение оттока внутриглазной влаги, развивается избыточное рубцевание склерально-конъюнктивальных путей оттока. Это снижает послеоперационный гипотензивный эффект, затягивает реабилитацию пациента, может повлечь за собой необратимые изменения роговицы (помутнение), деформацию угла передней камеры (формирование гониосинехий), изменение глазного дна (макулярный отек, хроническую отслойку сосудистой оболочки), послеоперационную офтальмогипертензию.

Известен способ лечения осложнения, по которому осуществляют ревизию зоны операции, пластику тканей путем наложения дополнительных швов на склеральный лоскут и конъюнктиву. (см. Stamper R.L. et al, Hypotonous maculopathy afther trabeculectomy with subconjuctival 5-fluorouracil, Am.J.Ophthalmol., 1992, 114, p.544-553).

Однако это может сопровождаться образованием дополнительных дефектов конъюнктивы в местах вкола иглы, узловые швы через короткий срок прорезываются без достижения клинического эффекта, а сформировавшийся ток влаги из зоны фистулы наружу препятствует адаптации каллезных или отечных краев раны.

Наиболее близким является способ лечения послеоперационной гипотонии глаза, по которому проводят пластику фильтрующей зоны путем введения в полость фильтрационной подушки геля с содержанием коллагена (см. Патент РФ №2173548, 2001, МКИ A61F 9/007).

Однако предлагаемый способ используется при гипотонии, возникающей за счет гиперфильтрации, и направлен на блокаду оттока жидкости под конъюнктиву, но не может быть использован при наружной фильтрации.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение клинического эффекта операции за счет прекращения тока внутриглазной влаги наружу, повышения гипотензивного эффекта, снижения возможных осложнений.

Технический результат достигается путем пластики фильтрующей зоны.

Новым в достижении технического результата является то, что через наружную фистулу под конъюнктиву вводят вискоэластик Провиск.

Новым является также то, что сверху конъюнктиву покрывают слоем вискоэластика Вискоат в проекции зоны операции.

Новым является также и то, что всю зону антиглаукомной операции и близлежащие участки закрывают единым лоскутом донорской конъюнктивы, который подшивают узловыми швами к собственной конъюнктиве на расстоянии 4-5 мм от зоны антиглаукомной операции.

Наличие наружной фильтрации после антиглаукомной операции устанавливают при следующих признаках: гипотония, глубина передней камеры мельче дооперационной глубины, отсутствие клинических признаков отслойки сосудистой оболочки, отсутствие фильтрационной подушки. Главным признаком является положительная проба Зейделя: ток влаги окрашивается в желто-зеленый цвет при биомикроскопии с синим фильтром. Показанием к хирургическому лечению является отсутствие положительной динамики от консервативного лечения: глазные мази, ограничение подвижности глазного яблока и другие. Вискоэластичный материал Провиск (фирма Alcon, США) - стерильная, апирогенная, с высоким молекулярным весом, не вызывающая воспаления фракция гиалуроната натрия. Введение Провиска через наружную фистулу под конъюнктиву препятствует избыточному току влаги и блокирует зону наружной фильтрации, что восстанавливает глубину передней камеры глаза. Препарат Вискоат (Alcon, США) - смесь хондроитин сульфата и гиалуроновой кислоты. Свойства препарата позволяют использовать его для заполнения объемов при хирургических манипуляциях с тканями. Покрытие Вискоатом конъюнктивы в проекции зоны антиглаукомной операции способствует адаптации краев разреза и удержанию в заданном положении дополнительного донорского лоскута конъюнктивы. Закрытие всей зоны операции и близлежащих участков единым лоскутом донорской конъюнктивы создает дополнительный «бандаж», который усиливает тампонирующий эффект Провиска и способствует защите узловых швов от преждевременного прорезания. Все это приводит к прекращению тока внутриглазной влаги наружу с восстановлением передней камеры, тонуса глазного яблока и формирования фильтрационной подушки.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что через наружную фистулу под конъюнктиву вводят вискоэластик Провиск, сверху конъюнктиву покрывают слоем вискоэластика Вискоат в проекции зоны операции, и всю зону антиглаукомной операции и близлежащие участки закрывают единим лоскутом донорской конъюнктивы, который подшивают узловыми швами к собственной конъюнктиве на расстоянии 4-5 мм от зоны антиглаукомной операции, что соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность признаков обеспечивает повышение клинического эффекта операции, приводит к прекращению тока внутриглазной влаги наружу с восстановлением передней камеры глаза, восстанавливает тонус глазного яблока, формирует фильтрационную подушку, а также способствует защите узловых швов от преждевременного прорезания, что соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом.

Показанием к хирургическому лечению наружной фильтрации влаги является отсутствие положительной динамики от консервативного лечения. Проводят местную инстилляционную анестезию алкаином или инокаином. Накладывают блефаростат. Края конъюнктивальной раны в зоне фильтрации освежают, накладывают узловые швы (1-3 по необходимости). Под конъюнктиву через наружную фистулу с помощью тонкой канюли вводят 0,1-0,2 мл вискоэластика Провиск, который препятствует току влаги и блокирует зону наружной фильтрации. Сверху конъюнктиву в проекции зоны операции покрывают слоем Вискоата, который, обладая высокими адгезивными свойствами, способствует адаптации краев разреза и удержанию в заданном положении донорского лоскута конъюнктивы. Всю зону операции и близлежащие участки закрывают единым лоскутом донорской конъюнктивы в 2,5-3,0 раза больше зоны антиглаукомной операции. Донорский лоскут подшивают узловыми швами к собственной конъюнктиве на расстоянии 4-5 мм от зоны антиглаукомной операции. Через 4-5 дней донорский лоскут конъюнктивы удаляют. Швы с конъюнктивы снимают через 10-14 дней после операции.

Предлагаемый способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациент К., 68 лет. Ds: ОУГ III В. При первичном осмотре выявлено: тонкая конъюнктива, гипоплазия теноновой капсулы, передняя камера глаза средней глубины и составляет 3,2 мм. Произведена операция: глубокая склерэктомия, доступ от свода. В послеоперационном периоде на 3 сутки произошло измельчение передней камеры глаза до 1,5 мм; фильтрационная подушка не выражена, инъецирована. Гипотония Т₂. По данным прямой офтальмоскопии и β-сканирования отслойка сосудистой оболочки не определяется. После окрашивания поверхности глазного яблока флюоресцеином в синем свете выявлен ток влаги в проекции конъюнктивального доступа. Пациенту назначены мазевые препараты без положительной динамики. Через сутки после консервативного лечения пациент взят в операционную, где ему наложено 2 узловых шва в проекции зоны фильтрации. Послеоперационный осмотр: швы лежат правильно, края послеоперационный раны адаптированы. Фильтрационная подушка разлитая. Передняя камера углубилась до 3,0 мм, T_-1. Через 2 дня на осмотре выявлено: узловые швы прорезались, вновь определяется диастаз конъюнктивальной раны с явлениями наружной фильтрации.

Пациент взят в операционную. Под местной анестезией инстилляцией алкаина наложен блефаростат. Края послеоперационной раны в области фильтрации освежены, наложены узловые швы с достижением адаптации краев раны. Тонкой канюлей под конъюнктиву введено 0,1 мл Провиска, который распределился в проекции зоны наружной фильтрации, тампонируя ток влаги. Сверху конъюнктиву покрыли тонким слоем Вискоата, на который был уложен единый лоскут донорской конъюнктивы в 2,5 раза больше зоны операции. За счет адгезивных свойств вискоата было достигнуто правильное положение донорского конъюнктивального лоскута, который подшит к собственной конъюнктиве узловыми швами.

При осмотре в течение трех суток: передняя камера глубокая, 3,5 мм, T_N. Через 5 дней донорский конъюнктивальный лоскут был снят. При осмотре видна сформировавшаяся фильтрационная подушка, края раны адаптированы, наружная фильтрация отсутствует. ВГД при выписке - 17 мм рт. ст.

Способ устранения наружной фильтрации после антиглаукомной операции, включающий пластику фильтрующей зоны, отличающийся тем, что через наружную фистулу под конъюнктиву вводят вискоэластик Провиск, сверху конъюнктиву покрывают слоем вискоэластика вискоат в проекции зоны операции и всю зону антиглаукомной операции и близлежащие участки закрывают единым лоскутом донорской конъюнктивы, который подшивают узловыми швами к собственной конъюнктиве на расстоянии 4-5 мм от зоны антиглаукомной операции.