Способ профилактики и лечения осложнений случайных ран и открытых переломов конечностей

Способ профилактики и лечения осложнений случайных ран и открытых переломов конечностей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, военно-полевой хирургии, медицине катастроф, и может быть использовано при оказании помощи пострадавшим при любом варианте открытых переломов и случайных ран конечностей.

Известен способ лечения случайных ран, включающий временную остановку кровотечения, местное введение новокаина с антибиотиками, удаление поверхностно лежащих осколков при переломах, активное дренирование, первичную хирургическую обработку раны, точную репозицию и прочную фиксацию перелома (Н.В. Корнилов, Травматология и ортопедия, С-Пб., 2001, с.204-205).

Недостатком известного способа является отсутствие в нем приемов обеспечения кислородом пораженных тканей и области раны, устранения регионарной гипоксии, а также снижения гнойно-некротических осложнений и профилактики анаэробной инфекции в ишемизированных тканях и ранах конечности, лимфодренирования.

Известен также способ лечения случайных ран, включающий первичную хирургическую обработку раны, вакуумирование раны, ультразвуковую обработку антисептиками и ферментами, промывание раны внутрикостным введением 200-300 мл 0,25% новокаина с антибиотиками широкого спектра действия, последующее длительное приточно-отточное дренирование раны (В.Ф. Пожариский, Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации, М., 1989, с.164).

Недостатком известного способа является отсутствие в нем приемов обеспечения кислородом пораженных тканей и области раны, устранения регионарной гипоксии, а также снижения гнойно-некротических осложнений и профилактики анаэробной инфекции в ишемизированных тканях и ранах конечности, лимфодренирования.

Известен также способ лечения открытого перелома, случайных ран, включающий мытье и очистку кожи поврежденной конечности, внутрикостное промывание раны по А.Н. Сызганову и Г.К. Ткаченко (1959) новокаином с антибиотиками, обезболивание, обескровливающий жгут по показаниям, первичную хирургическую обработку раны, дренирование раны, кожную пластику, репозицию и обездвижение костных отломков (А.В. Каплан, О.Н. Маркова, Открытые переломы длинных трубчатых костей, не осложненные и осложненные инфекцией, «Медицина», Ташкент, 1975, с.36-85).

Недостатком известного способа является отсутствие в нем приемов обеспечения кислородом пораженных тканей и области раны, устранения регионарной гипоксии, а также снижения гнойно-некротических осложнений и профилактики анаэробной инфекции в ишемизированных тканях и ранах конечности, лимфодренирования.

Известен способ лечения огнестрельных ран, включающий введение лечебного средства регионарно, прием доставки кислорода к поверхностным тканям раны (С.В. Михайлов, Экспериментально-клиническое обоснование возможности сохранения жизнеспособности тканей при огнестрельных переломах. Автореферат дисс. к.м.н., 1996, 18 с.).

Недостатком известного способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода к глубоким слоям раны и устранение регионарной гипоксии раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции, лимфодренирования.

Известен способ лечения случайных ран, включающий введение лечебного средства регионарно подкожно паравульнарно, ежедневно, однократно до исчезновения отека, но не более трех суток (В.Н. Дроботов и соавт. Патент Р.Ф. №2237473, 10.10.2004. Бюл. №28).

Недостатком известного способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода к глубоким слоям раны и устранение регионарной гипоксии раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции, лимфодренирования.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту является способ профилактики и лечения осложнений при случайных ранах, открытых переломов конечностей, включающий после хирургической обработки раны прямое эндолимфатическое введение комплекса препаратов в следующей последовательности: гепарин 5000 ЕД, клафоран 1,0 г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД (Плащинский А.А. Эндолимфатическая терапия в профилактике развития и лечения раневой инфекции у больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей. Дисс. канд. мед. наук, Новокузнецк, 2004, 165 с.).

Недостатком известного способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода к глубоким слоям раны и устранение регионарной гипоксии раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции, лимфодренирования.

Технический результат заключается в приемах, обеспечивающих доставку кислорода к глубоким слоям раны и устранение регионарной гипоксии раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции, лимфодренирования, нормализации раневого процесса, сокращении сроков лечения, улучшении функциональных результатов.

Технический результат достигается тем, что в способе профилактики и лечения осложнений ран и открытых переломов конечностей, включающем после хирургической обработки раны прямое эндолимфатическое введение комплекса препаратов в следующей последовательности: гепарин 5000 ЕД, клафоран 1,0 г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД, согласно изобретению после первого введения гепарина дополнительно вводят оксигенированный перфторан в дозе 10-30 мл на 1 кг массы пораженной конечности, до спадания отека, не менее четырех дней, при этом после инфузии медикаментов проводят гипербарическую оксигенацию при 1,8 ата не более 8-10 сеансов.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту с открытым переломом, раной конечности после проведения первичной хирургической обработки раны, после двукратной обработки кисти или стопы раствором антисептика, дистальнее повреждения (I, II межпальцевых промежутков тыльной поверхности кисти или стопы) под кожу вводят 1,5-2 мл 0,3% раствора синьки Эванса. Проводят местную анестезию кожи (например, лидокаином 1%) на уровне тыльной поверхности предплюсны на стопе или в области тыльной поверхности пястья на кисти в количестве 4-5 мл. Затем на этом же уровне делают дугообразный разрез кожи длиной 3 см. Под поверхностной фасцией выбирают крупный коллекторный лимфатический сосуд, прокрашенный синькой Эванса. Сосуд выделяют от окружающих тканей на протяжении, под сосуд подводятся лигатуры, и он надсекается на половину диаметра как при стандартной методике. Катетер вводят в сосуд, фиксируют по окружности сосуда и к окружающим тканям двумя лигатурами, а также полосками лейкопластыря к коже. Рана ушивается, на рану накладывается асептическая повязка. Эндолимфотически вводят: гепарин 5000 ЕД, клафоран 1,0 г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД, при этом после первого введения гепарина дополнительно вводят оксигенированный перфторан (Р_O2=190-220 мм рт.ст.) в дозе 10-30 мл на 1 кг массы пораженной конечности, до спадения отека, не менее четырех дней, при этом после инфузии медикаментов не позднее 3-х суток проводят гипербарическую оксигенацию при 1,8 ата не более 8-10 сеансов.

Конкретный пример осуществления способа. Водитель во время автодорожной аварии получил открытый перелом, обширную рану голени. Проведена первичная хирургическая обработка раны. Учитывая большую зону ушиба мягких тканей, загрязненность раны прогнозировалось заживление раны с осложнением. Проведено: после двукратной обработки стопы раствором антисептика, дистальнее повреждения под кожу (I, II межпальцевых промежутков тыльной поверхности стопы) ввели 2 мл 0,3% раствора синьки Эванса. Провели местную анестезию кожи (лидокаином 1% - 10,0 мл в количестве 5 мл) на уровне предплюсны на стопе. Затем на этом же уровне сделали дугообразный разрез кожи длиной 3 см. Под поверхностной фасцией выбрали крупный коллекторный лимфатический сосуд, прокрашенный синькой Эванса. Сосуд выделили от окружающих тканей на протяжении, под сосуд подвели лигатуры, и он надсечен на половину диаметра как при стандартной методике. Катетер ввели в сосуд, зафиксировали по окружности сосуда и к окружающим тканям двумя лигатурами, а также полосками лейкопластыря к коже. Рана ушита, на рану наложена асептическая повязка. Эндолимфотически вводили: гепарин 5000 ЕД, оксигенированный перфторан в дозе 20 мл на 1 кг массы пораженной конечности (5 кг × 20 мл = 100 мл), клафоран 1,0 г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД, перфторан вводили 5 дней, остальные медикаменты 8 дней. Отек голени купировался на 5-е сутки, при этом после инфузии медикаментов проводили гипербарическую оксигенацию при 1,8 ата 8 сеансов. Рана зажила на 10-е сутки первичным натяжением.

Существенность отличий заявляемого способа заключается в следующем. Проведенными исследованиями установлено, что огнестрельные, ушибленные раны в ишемизированных тканях, например, длительно сдавленных, в преобладающем большинстве случаев приводят к некрозам и нагноению. Этому способствуют как характер травмы, так и течение травматической болезни. Гипоксия тканей приводит к дистрофии и некрозу мышечной ткани, а это способствует размножению микроорганизмов, особенно анаэробной флоры и прогрессированию нагноения (А. Светухин, В. Митиш, В. Цветков, Хирургическая тактика при лечении синдрома длительного раздавливания, Врач, 1996 г. №8, с.28-29). Перфторуглеродные эмульсии растворяются в липидах клеточных мембран, переносят в себе кислород и углекислый газ и становятся частью транспортной системы кислорода в клетках и тканях организма. Встраиваясь в структуру мембран клеток, эти эмульсии способны стабилизировать структуру эндотелия сосудов и клеточных мембран (В.И. Шумаков и др. В кн.: «Перфторорганические соединения в биологии и медицине». Пущино, 1999, с.144-145). Перфторан устраняет спазм периферических сосудов, восстанавливает перфузионное кровообращение и микроциркуляцию, уменьшает отек эндотелия сосудов, улучшает микроциркуляцию, тканевой газообмен и метаболизм (В.В. Мороз, Н.Л. Крылов, 1999, там же, с.26-30). Перфторан увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и облегчает отдачу кислорода тканям за счет собственной кислородной емкости, низкой вязкости, малых размеров частиц, большой их суммарной поверхности и подвижности в кровотоке (Г.Р. Иваницкий, 1999, там же, с.242). Перфторан снижает содержание перекисного окисления в тканях, разрешая вазоспазм, ослабляя микроциркуляторные расстройства и ишемию ткани (Х.А. Мусалатов и др., 1999, там же, с.62-69). Введение перфторана уменьшает выраженность токсемии и благоприятно действует на реологические свойства крови (Г.А. Сафронов и др., 1999, там же, с.21). Способность перфторуглеродов стабилизировать мембрану клеток ведет к уменьшению отека, диуретическому эффекту и улучшению условий газообмена. Перфторан снижает вязкость цельной крови. Он эффективен при нарушении микроциркуляции и тканевого газообмена, клеточного метаболизма для устранения циркуляторной и тканевой гипоксии, дезинтоксикации, а также для защиты органов и тканей от гипоксии и реперфузионных осложнений. Таким образом, благоприятное влияние перфторана на ткани в заявленном способе обусловлено, главным образом, его кислородотранспортным, мембранопротекторным, антиэкссудативным, антиальтеративным и детоксикационным действием. По заявляемому способу подведение перфторана к пораженным тканям, в результате случайных ран, при включении кровообращения в них, позволяет улучшить питание и тканевое дыхание, ослабить развитие ишемического отека, уменьшить плазмопотерю и сгущение крови. Вторичная циркуляторная гипоксия тканей вокруг раны приводит к мионекрозу, миолизу, токсикозу, гнойно-некротическим осложнениям и возможно к развитию анаэробной инфекции.

Лимфатическая система является частью сосудистого русла. Она осуществляет дренажно-токсическую, транспортную и защитную функции, принимает участие в метаболизме липидов и ряде других важнейших для организма веществ (Бородин Ю.И. Фармакологические средства, стимулирующие дренажную функцию лимфатической системы. Фармакология и токсикология. 1989. - №2. - С.106-110).

При огнестрельных ранениях нижних конечностей нарушение дренажной функции возникает через 24-48 часов после ранения и достигает своего «пика» на 5-7 сутки после травмы (А.В. Ольшанский. Лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении огнестрельных ранений мягких тканей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - №2. - С.117-120).

Существенность отличий выполнения заявляемого способа, кроме того, заключается в следующем. Перфторан эндолимфотически вводят в дозе 10-30 мл на 1 кг массы пораженной конечности. Инфузия препаратов осуществлялась автоматическим перфузором "B.Braun Melsungen". При выборе скорости эндолимфатических инфузий ориентировались на работы, которые доказали, что введение веществ в лимфатические сосуды со скоростью не более 2,0 мл/мин предупреждает их экстравазацию (Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфография. М., 1977. - 286 с.).

Доказано значительное влияние на заживление ран снабжение тканей кислородом. Напряжение кислорода в тканях вокруг раны влияет на клеточные процессы, на развитие капилляров и образование гидроксипролина, предшественника коллагена (Hunt Т.К. et al., Standards for wound healing research // Surgeri / - 1973. - Yol.73, N 1. - P.153-154).

По инструкции перфторан внутривенно вводят в дозе 5-30 мл на 1 кг массы тела человека. В заявленном способе перфторан вводят эндолимфотически в дозе 10-30 мл на 1 кг массы пораженной части конечности. Доза, рассчитанная на массу пораженной конечности, обеспечивает адекватную дозировку препарата в зависимости от массы пораженных тканей. Поскольку масса пораженной конечности составляет лишь часть массы всего тела, применение дозы при эндолимфотическом введении перфторана - 10-30 мл на 1 кг массы конечности в сумме не превышает максимальной разовой дозы, поэтому при открытом переломе предпочтительны высокие дозы перфторана на 1 кг массы конечности, что повышает качество лечения и обеспечивает достижение предполагаемого технического результата.

Существенность отличий выполнения заявляемого способа, кроме того, заключается в следующем. Раневой процесс сложный комплекс биологических реакций в ответ на повреждение органов, заканчивающийся обычно их заживлением. В ходе его имеют место деструктивные и восстановительные изменения тканей, образующих рану: соединительной, эпителиальной, нервной, мышечной, костной. Общие реакции организма укладываются в две фазы. В 1 фазе (1-4 сутки после травмы) возникает спазм сосудов вокруг раны. Проникающая способность эритроцитов по сосудам снижается. Нарушается микроциркуляция. Возникает гипоксия околораневых тканей и нарушается в них обмен веществ. Накапливаются недоокисленные продукты обмена, это приводит к некрозу тканей, что является питательной средой для микрофлоры. Возникает нагноение раны. Начиная с 4 по 10-е сутки после травмы - вторая фаза, возникает вазодилатация и трофика околораневых тканей восстанавливается (М.И. Кузин, Б.М. Костючонок. Раны и раневая инфекция. Рук. для врачей. М.: Медицина, 1990, с 90-91).

Кислород играет большую роль в процессе раневого заживления, поскольку рана потребляет повышенные его количества. Травма капилляров снижает доставку кислорода в рану, и получается, что потребности в кислороде для репарации максимальны, в то время как сниженная локальная микроциркуляция не в состоянии их обеспечить. Известно, что раны в ишемизированных тканях инфицируются легче, чем в хорошо васкуляризированных. Показано, что инфекционный процесс в таких случаях может уменьшаться при возрастании запасов кислорода. Локальная гипоксия препятствует оксидазной системе лейкоцитов, которая ответственна за генерацию перекиси водорода и радикалов кислорода, необходимых для уничтожения многих микробов (Ю.К. Абаев, Раневая инфекция в хирургии. Минск, «Беларусь», 2003, с.16-17).

Кроме того, известно, что гипоксия приводит к снижению внутрикостного давления, а это приводит к замедлению репаративной регенерации (Е.А. Назаров и др. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.М. Приорова, №1 2003, с.91-95). Поэтому в заявляемом способе ежедневное введение перфторана регионарно до спадения отека вокруг раны, но не менее 4 дней после травмы, повышает качество лечения и обеспечивает достижение предполагаемого технического результата.

Существенность отличий выполнения заявляемого способа, кроме того, заключается в следующем. Наблюдения показали, что с целью профилактики раневой инфекции при открытом переломе сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) следует начинать, возможно, раньше (до 3-х суток после травмы). При этом давление кислорода должно быть не ниже 1,8 ата, всего 8-10 сеансов (Руководство по гипербарической оксигенации. Под ред. С.Н. Ефуни, М.: Медицина, 1986, с.190-192). При этом перфторан, введенный эндолимфотически, дополнительно забирает кислород и отдает его тканям раны (Б.А. Барбышев. Перфторан. Кровезаменитель с газотранспортной функцией. Инструкция для врачей, 2001, с.13). Поэтому в заявленном способе ГБО назначается под давлением 1,8 ата. Всего 8-10 сеансов на курс лечения.

Эндолимфотическое введение оксигенированного перфторана обеспечивает лимфодренирование, доставку кислорода тканям ран, устраняет регионарную гипоксию, а также своевременное антиэксудативное, антиальтеративное, мембранопротекторное и детоксикационное его воздействие на ишемизированные ткани раны пораженной конечности, уменьшает или предупреждает тяжесть течения раневого процесса и общих постишемических расстройств и связанных с ними гнойных осложнений, развитие анаэробной инфекции и в последующие дни (Ардашева Е.И. Применение перфторана с целью профилактики и лечения компрессионной травмы конечностей. Экспериментально-клиническое исследование. Дисс. к.м.н., Кемерово, 2002, с.52-63).

Использование заявляемого способа при оказании помощи пострадавшим со случайными ранами, открытыми переломами, особенно при сочетании ран со сдавлением, размозжением мягких тканей, снизит тяжесть как местных, так и общих осложнений, увеличит число выживших, позволит заживить раны без нагноения и сохранить им конечности. Сократив сроки пребывания больных на больничной койке и уменьшив расходы на дорогостоящее стационарное лечение и реабилитацию, а также снизив уровень инвалидизации, использование способа даст значительный экономический эффект.

Способ профилактики и лечения осложнений ран и/или открытых переломов конечностей, включающий после хирургической обработки раны проведение инфузий комплекса препаратов путем их прямого эндолимфатического введения в следующей последовательности: гепарин 5000 ЕД, клафоран 1,0 г, гентамицин 80 мг, актовегин 160 мг, циклоферон 250 мг, гепарин 2500 ЕД, отличающийся тем, что после введения первой дозы гепарина дополнительно вводят оксигенированный перфторан в дозе 10-30 мл на 1 кг массы пораженной конечности, не менее четырех дней, при этом после инфузии комплекса препаратов проводят гипербарическую оксигенацию при 1,8 ата.