Способ защиты миокарда при операциях с использованием искусственного кровообращения

Способ защиты миокарда при операциях с использованием искусственного кровообращения

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, и может применяться при операциях с использованием искусственного кровообращения.

На современном этапе развития кардиохирургии значительное количество операций на открытом сердце проводится с использованием искусственного кровообращения (ИК). Несмотря на достижения в технике проведения ИК, успехи анестезиологического обеспечения, усовершенствование методик регуляции основных жизненно-важных функций организма, масштабы отрицательного воздействия ИК во время кардиохирургических операций остаются значительными. Это в первую очередь связано с активацией свободно-радикального окисления, что обусловлено большим объемом оперативного вмешательства, синдромом ишемии-реперфузии при пережатии аорты, длительным контактом крови с инородными поверхностями (мембраны оксигенаторов и т.п.), сопровождающего активацией макрофагов и закономерным развитием системного воспалительного ответа. Так, свободные радикалы являются реальным звеном патогенеза повреждения сердечной мышцы, проявляющегося синдромом его «оглушения», феноменом невосстановленого кровотока ("no-reflow phenomenon"), заключающегося в прогрессивном ухудшении кровотока в тех частях миокарда, перфузия которых в момент устранения окклюзии была адекватной, что является защитной реакцией миокарда от свободно-радикального повреждения при восстановлении коронарного кровотока [Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. - М.: Медицина, 1989.- 368 с.].

Вследствие этого восстановление функций миокарда происходит через несколько часов или даже дней после реперфузии, а в ряде случаев сопровождается усугублением повреждения миокарда, развитием в последующем дилатации полости левого желудочка, сердечной недостаточности [Braunwald E. Myocardial reperfusion limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival. Should the paradigm be expanded?// Circulation. - 1989. - Vol.79. - P. 441-444]. Все перечисленное диктует необходимость адекватной защиты миокарда, одним из эффективных методов которой является применение антиоксидантов.

Известен способ защиты миокарда при использовании искусственного кровообращения путем применения гистохрома, который вводили внутривенно в дозе 1 мг/кг накануне операции и за 40 мин до подключения аппарата искусственного кровообращения [Т.В.Ласукова, Е.В.Ускина, С.А.Афанасьев, И.В.Пономаренко, Н.В.Наружная, А.М.Чернявский, Ю.Б.Лишманов. Влияние эмоксипина и гистохрома на процесс перекисного окисления липидов и активность МВ-креатинфосфокиназы сыворотки крови больных ишемической болезнью сердца в динамике операции аортокоронарного шунтирования. Экспериментальная и клиническая фармакология. 1997. Том 60. №5. С.51-53]. Исследователи показали, что использование гистохрома позволяет более эффективно предупредить усиление процессов пероксидации и выход в кровь кардиоспецифического фермента МВ-КФК, присущих реперфузионному повреждению миокарда.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ защиты миокарда при использовании искусственного кровообращения путем применения танакана (экстракт гинкго билоба) в качестве преоперационной подготовки к операциям протезирования аортального клапана [Pietri S., Seguin J.R., d'Arbigny P., Drieu К., Culcasi M. Ginkgo biloba extract pretreatment limits free radical-induced oxidative stress in patients undergoing coronary bypass surgery. Cardiovasc Drugs Ther. 1997 Apr; 11(2):121-31]. Больным давали танакан на протяжении 5 дней (320 мг/сутки) в предоперационном периоде. У пациентов после операции на аортальных клапанах уменьшались проявления индуцированного реперфузией перекисного окисления липидов, некроза тканей и дисфункции миокарда.

Недостатком предложенных методов является то, что их кардиопротективный эффект реализуется только через усиление антиоксидантных процессов без коронаролитического действия и влияния на коронарный кровоток, что имеет большое значение при формировании феномена «no-reflow».

Технический результат - повышение эффективности защиты миокарда за счет усиления антиоксидантных процессов и увеличения коронарного кровотока.

На чертеже изображена динамика уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови больных основной и контрольной групп.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Больному в течение семи суток до оперативного вмешательства в дополнение к стандартной терапии перорально вводят 5-оксиметилурацил (Иммурег) в дозе 500 мг 3 раза в сутки.

Препарат 5-оксиметилурацила (5-ОМУ) - производное пиримидинов является «минорным» основанием, встречается в значительных количествах транспортной РНК, а также ДНК и исполняет существенную роль в функционировании и метаболизме этих полимеров. Отмечена высокая активность 5-ОМУ как антиоксиданта. Помимо антиоксидантного у 5-ОМУ выявлены другие важные свойства: антигипоксическое, коронаролитическое, кардиотоническое. Оксиметилурацил относится к антиоксидантам прямого действия, т.е. реализует свое действие как in vivo, так и in vitro. Показано, что препарат является непосредственным перехватчиком супероксидного антирадикала и нормализует активность антиоксидантных ферментов (СОД, ГП, каталазы). Еще одним важным свойством 5-ОМУ является коронарная вазодилятация и увеличение объемной скорости коронарного кровотока. В 2002 г. разрешено применение 5-ОМУ (ФСП 42-0415-2777-02) под торговым названием «Иммурег».

После теоретического обоснования способ апробирован и внедрен в клиническую практику. С применением данного способа выполнено 35 операций с использованием искусственного кровообращения (протезирование аортального клапана, протезирование митрального клапана, коронарное шунтирование). Осложнений, связанных с применением данного способа, не отмечено. Группу сравнения составили 40 больных, которые получали стандартную предоперационную подготовку. Группы были сопоставимы по структуре операций, полу, возрасту, давности заболевания, функциональному классу, клинико-функциональным показателям, времени искусственного кровообращения, времени пережатия аорты и длительности операции. За исследуемый критерий принята динамика фермента креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке венозной крови как наиболее специфичного маркера повреждения миокарда. КФК определялась в послеоперационном периоде на 1, 2, 3 сутки. В результате сравнения двух групп оказалось, что уровень КФК в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной в течение всего периода наблюдения, что говорит о меньшем повреждении миокарда, в группе больных принимавших 5-оксиметилурацил (табл.1, чертеж).

Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.

Больной Л., 61 год, рост 173 см, вес 85 кг, поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитратов до 5-7 раз в сутки. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, данных дополнительных методов исследования установлен клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (1988, 1994 гг.). Стенокардия напряжения ФК 3.

Осл.: ХСН 1. ФК 3. Соп.: Гипертоническая болезнь 3, ст.3, риск 4.

В предоперационном периоде больной получал в течение семи суток 5-оксиметилурацил (Иммурег) в дозе 500 мг 3 раза в сутки.

Произведена операция: Аортокоронарное (задняя межжелудочковая артерия, ветвь тупого края), маммарокоронарное шунтирование (передняя межжелудочковая артерия) в условиях ИК в плановом порядке. Время ИК 87 минуты, окклюзия аорты 55 минут, время операции 255 минут. Сердечная деятельность восстановилась спонтанно, нарушений ритма не отмечалось, инотропная поддержка не потребовалась.

Послеоперационное течение гладкое. Ангинозных приступов не отмечал.

ЭКГ без отрицательной динамики. Уровень кардиоспецифичных ферментов: на 1 сутки после операции АЛТ 43 Ед/л, ACT 52 Ед/л, ЛДГ 459 Ед/л, КФК-МВ - 834 Ед/л; на 2 сутки АЛТ 38 Ед/л, ACT 51 Ед/л, ЛДГ 315 Ед/л, КФК-МВ - 820 Ед/л; на 3 сутки АЛТ 30 Ед/л, ACT 42 Ед/л, ЛДГ 280 Ед/л, КФК-МВ - 470 Ед/л. Швы сняты на 10 сутки. Больной выписан из клиники на 10-е сутки.

При контрольном осмотре через 2 месяца: Ангинозных приступов не отмечает. Проходит одномоментно 2500 м, за сутки 10000 м. Поднимается по лестнице на 5 этаж.

Способ защиты миокарда при операциях с использованием искусственного кровообращения, включающий введение антиоксиданта в предоперационном периоде на фоне стандартной терапии, отличающийся тем, что вводят 5-оксиметилурацил по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней.