Способ хирургического доступа при повреждениях глотки и шейного отдела пищевода

Способ хирургического доступа при повреждениях глотки и шейного отдела пищевода

Реферат

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении больных с заболеваниями и повреждениями глотки и шейного отдела пищевода.

Известен способ хирургического доступа при лечении заболеваний и повреждений глотки и шейного отдела пищевода посредством классической операции шейной медиастинотомии по В.И. Разумовскому, заключающийся в широком вскрытии клетчаточных пространств шеи и обеспечении доступа к пищеводу и глотке («Руководство по оперативной хирургии и топографической анатомии» под редакцией Кованова В.В., 1978 г., с.301).

Известный способ заключается в том, что рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностные фасции по внутреннему краю кивательной мышцы. Расположенную под кожей наружную яремную вену смещают в сторону или пересекают после перевязки. Шейный апоневроз рассекают по желобоватому зонду, вскрывают фасцию кивательной мышцы, тупо обнажают сосудисто-нервный пучок, разводя в сторону кивательную мышцу и гортань. Рану трахеи ушивают в поперечном, пищевода - в продольном направлении.

Для фиксирования пищевода и трахеи, обнажаемых известным способом, используют зажимы типа «Москит» или Кохера, имеющие однозубые крючки, травмирующие кольца трахеи и стенку пищевода. При этом временное лигирование «держалками» усиливает повреждение тканей.

В ходе операции при традиционном использовании крючков Фарабефа хирург вынужден пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и верхнюю щитовидную артерию, поскольку применение грубых ранорасширяющих крючков технически не позволяет сохранить тонкие анатомические культуры и их травма неизбежна. По причине недостаточной эластичности тканей, пересекающих операционное поле в поперечном направлении, в его срединной области неизбежное пересечение лопаточно-подъязычной мышцы в дальнейшем приводит к нарушению подвижности гортани, нарушению голоса и речи. Перевязка верхней щитовидной артерии приводит к снижению функции щитовидной железы - развитию гипотиреоза и ее кистозной дегенерации. Для отведения верхней части гортани к средней линии, а кивательной мышцы латерально один из крючков Фарабефа перемещают выше подъязычной кости, ближе к верхнему краю раны, а другой крючок располагается в области бифуркации общей сонной артерии, отводя ее латерально. При этом, как правило, нарушается оппозитное противодействие тяги на края раны, геометрия раны приобретает диагонально вытянутый характер. Это затрудняет анатомо-топографическое ориентирование хирурга.

Количество осложнений в послеоперационном периоде при использовании известного способа достигает от 6 до 24% ввиду травматичности операции, образования гематомы и эмфиземы, повреждений трахеи и пищевода и их рубцового стеноза. Осложнения связаны с излишней травматизацией мягких тканей в ране, значительным повреждением трахеи, которых трудно избежать при использовании крючков Фарабефа, используемых как для отодвигания, так и для удерживания тканей, притом, что рабочие части этих крючков имеют неизменную геометрию.

Изобретение направлено на улучшение результатов лечения повреждений глотки и шейного отдела пищевода, в частности на снижение сроков госпитализации и нетрудоспособности пациентов, снижение количества осложнений.

Техническим средством для реализации заявленного способа является известный ранорасширитель для операций в травматологии и ортопедии, производства фирмы «САН», г.Екатеринбург (Патент RU 56158, публ. 2006 г.), оснащенный адаптированными к хирургии шеи и пищевода специальными тупоконечными миниатюрными дву- и трехзубыми крючками в виде лопаток с С-образной рабочей частью.

Применение известного приспособления - кольцевого ранорасширителя для реализации заявленного способа потребовало создания новой последовательности приемов операции. Новизна способа заключается в том, что оперативное обнажение клетчаточных пространств шеи и пищевода осуществляют с помощью установленных на обойме шарнирных крючков, выполненных в форме тупоконечных дву- или трехзубых лопаток, размещенных попарно противоположно, при этом рассекают поверхностную фасцию, фасцию кивательной мышцы и третью фасцию шеи, одной из пар лопаток производят диссекцию лопаточно-подъязычной мышцы и отводят ее до обнажения четвертой фасции шеи, которую отодвигают встречной парой лопаток, далее лопатками производят диссекцию щитовидной артерии, отводят ее в нижний, дальний от нижней челюсти, угол раны и удерживают там до окончания операции.

Применение заявленным образом установленных на обойме шарнирных тупоконечных дву- или трехзубых лопаток позволяет не пересекать верхнюю щитовидную артерию и лопаточно-подъязычную мышцу и создать органосберегающую технику хирургического доступа при лечении больных с повреждениями глотки и шейного отдела пищевода.

Кроме того, применение кольцевого ранорасширителя оптимизирует процесс ушивания дефекта пищевода и трахеи за счет надежности их фиксации. Конструктивные особенности миниатюрных лопаток исключают возможность травмирования тканей трахеи и пищевода, обеспечивают оптимальные условия для проведения эксплоративной ревизии полых органов шеи.

Новый технический результат, достигаемый при использовании заявленного способа, состоит в органосбережении и снижении травматичности хирургического доступа.

Заявленный способ осуществляли следующим образом. После введения в наркоз и установления назогастрального зонда под плечи больного подкладывали валик, голову запрокидывали назад и поворачивали вправо или влево в зависимости от локализации места ранения шеи. Разрез кожи проводили по переднему краю m.sternocleidomastoideus длиной 3-4 см на уровне щитовидного хряща.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, первой фасции шеи (fasia colli superficialis) с подкожной мышцей (m.platisma) перевязывали и пересекали v.jugularis anterior. Влагалище m.sternocleidomastoideus вскрывали вдоль его переднего края, тупым путем из него высвобождали мышцу и оттягивали ее при помощи лопаток кольцевидного ранорасширителя латерально. Далее рассекали внутреннюю пластинку влагалища m.sternocleidomastoideus и вместе с ней третью фасцию шеи (lamina profunda fasciae colli propriae). Затем производили диссекцию лопаточно-подъязычной мышцы для ее функционального сохранения и отводили ее брюшко миниатюрными лопатками. Этот прием позволяет сохранить функцию мышц, принимающих участие в дыхании и голосообразовании. После выполнения этого приема в глубине раны открывалась четвертая фасция шеи (fascia endocervicalis), образующая футляры для трахеи, пищевода, щитовидной железы и сосудисто-нервного пучка, которые отодвигались двумя встречными лопатками. При наличии продолжающегося кровотечения из сосудов шеи последние выделялись и брались на турникеты. Для хорошего доступа к ШОП традиционно производилась перевязка и пересечение a.thyroidea superior. Но поскольку в результате пересечения щитовидной артерии нарушается ее питание с развитием гипотиреоза и кистозно-узловых образований целесообразно сохранить целостность артерии и питание щитовидной железы. Для этого производилась осторожная диссекция артерии на протяжении. Артерия отводилась лопатками в нижний, дальний от нижней челюсти, угол раны и удерживалась в этом положении до окончания операции. В дальнейшем сосудисто-нервный пучок вместе с m.sternocleidomastoideus захватывался и отводился лопатками латерально, а mm.sternohyoideus (грудино-подъязычная) и et sternothyreoideus (грудино-щитовидная) вместе со щитовидной железой - медиально. После этого указательным пальцем правой руки нащупывали шейный отдел позвоночника, далее, разворачивая палец ладонной поверхностью кпереди, определяли шейный отдел позвоночника, располагающийся между телами позвонков и трахеей. Поиски и выделение пищевода облегчал установленный в его просвете зонд. В дальнейшем выделяли пищевод, осторожно осуществляя препаровку тупфером. Наиболее важным моментом операции является ушивание раны пищевода, при этом хирург испытывает трудности вследствие анатомических особенностей строения пищевода, представляющего собой заднюю стенку трахеи и находящегося в постоянном движении синхронно с дыханием. На этом этапе фиксируют место ушивания пищевода обеими парами лопаток. При этом операционное поле остается неподвижным, что создает оптимальные условия для наложения швов. Использование предложенной технологии позволяет минимизировать повреждение пищевода и трахеи, обеспечить оптимальные условия для ушивания ран пищевода и трахеи, снизить количество послеоперационных осложнений вследствие несостоятельности швов пищевода и трахеи.

Пример. Больной П., 28 лет, история болезни №086, доставлен в МУ ЦГБ №23 11.01.2006 г. машиной «Скорой помощи» через час после получения ножевого ранения шеи. При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Сознание резко заторможено, на вопросы не отвечает. Кожные покровы бледные. Пульс 106 ударов в мин. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Кровянистое отделяемое изо рта. Повязка на шее обильно промокла кровью. Позади левой кивательной мышцы в 2 см от сосцевидного отростка определялась колото-резаная рана длиной 1,5 см, из которой обильно поступала алая кровь. Кровотечение временно остановлено пальцевым прижатием сонной артерии к VI шейному позвонку. Больной, минуя приемное отделение, доставлен в операционную, где начато проведение противошоковых мероприятий, трансфузия эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. Клинический анализ крови - гемоглобин 80 г/л, эритроциты 2,6·10¹²/л, лейкоциты 18·10⁹/л: палочкоядерных - 21, сегментоядерных - 65, лимфоцитов - 8, моноцитов - 6, СОЭ - 25 мм/ч. Группа крови - B(III)Rh (+).

Срочная операция под эндотрахеальным наркозом. Выполнена продольная миниколлотомия слева с использованием кольцевидного ранорасширителя. Раневой канал расположен сзади наперед, снизу вверх и проникает в глотку. В 3 см от бифуркации a.carotis communis sinistra выявлено повреждение на 3/4 окружности a.carotis interna sinistra. Сонная артерия взята на турникет, наложен сосудистый шов на поврежеденную артерию. Гемостаз надежен.

Учитывая глубину раны и направление хода ее к боковой стенке глотки интраоперационно выполнена фиброэзофагогастроскопия. При этом выявлено повреждение левой боковой стенки глотки, обильное кровянистое содержимое в полости рта. Проникающее ранение заднебоковой стенки глотки слева ушито викрилом, узловыми швами по Пирогову - Матешуку. Произведено дренирование раны шеи дренажом Редона, выведенным через контрапертуру. Наложены швы на кожу, асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удален на 5-е сутки после операции, послеоперационная рана шеи зажила per primam. В послеоперационном периоде выявлено повреждение волокон truncus sympathicus (слабость, снижение чувствительности в правой верхней конечности, ухудшение остроты зрения правого глаза, светобоязнь). Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Согласно данному способу оперированы 14 человек, осложнений не наблюдалось. При этом не обнаружено нагноения раны, кровотечений, гематом в послеоперационном периоде, сократился вдвое срок заживления раны. Способ позволяет сократить количество болезненных перевязок и манипуляций в ране и создать предпосылки для менее болезненного и более комфортного для пациента послеоперационного периода.

Способ хирургического доступа при повреждениях глотки и шейного отдела пищевода, включающий оперативное обнажение клетчаточных пространств шеи и пищевода, путем рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, вскрытия фасции кивательной мышцы, обнажения сосудисто-нервного пучка, отведения в сторону кивательной мышцы, при этом для оперативного обнажения клетчаточных пространств шеи и пищевода используют крючки, отличающийся тем, что оперативное обнажение клетчаточных пространств шеи и пищевода осуществляют с помощью установленных на обойме шарнирных крючков, выполненных в форме тупоконечных дву- или трехзубых лопаток, размещенных попарно противоположно, при этом рассекают поверхностную фасцию, фасцию кивательной мышцы и третью фасцию шеи, одной из пар лопаток производят диссекцию лопаточно-подъязычной мышцы и отводят ее до обнажения четвертой фасции шеи, которую отодвигают встречной парой лопаток, далее лопатками производят диссекцию щитовидной артерии, отводят ее в нижний, дальний от нижней челюсти, угол раны, и удерживают там до окончания операции.